Dolor: El trastorno universal

Tema: Dolor: El trastorno universal Sáb Feb 14, 2009 10:51 am

Dolor: El trastorno universal

Se sabe enseguida. Puede ser la sensación fogosa de una quemadura momentos después de que su dedo toca la estufa. O es un dolor sordo sobre el entrecejo después de un día de estrés y tensión. O puede reconocerse como una punzada aguda en la espalda después de levantar algo pesado.

Esperanza para el futuro

Es el dolor. En su forma más benigna, nos avisa que algo no está bien, que debemos tomar medicamentos o ver al médico. En el peor de los casos, sin embargo, el dolor nos quita nuestra productividad, nuestro bienestar, y para muchos de nosotros que sufrimos una enfermedad prolongada, nuestras vidas. El dolor es una percepción compleja que difiere enormemente entre los pacientes, aún entre los que parecen tener lesiones o enfermedades idénticas.

El dolor es una sensación desencadenada por el sistema nervioso. El dolor puede ser agudo o sordo. Puede ser intermitente o ser constante. Puede sentir dolor en algún lugar del cuerpo, como la espalda, el abdomen o el pecho o sentir dolor generalizado, como los dolores musculares durante una gripe.

El dolor puede ser útil. Sin dolor, usted podría lastimarse gravemente sin saberlo o no darse cuenta de que tiene un problema médico que requiere tratamiento. Una vez que el problema se trata, el dolor suele desaparecer. Sin embargo, a veces el dolor continúa durante semanas, meses o años. Esto se conoce como dolor crónico. Algunas veces el dolor crónico se debe a una causa constante, como cáncer o artritis. Otras veces la causa es desconocida.

Afortunadamente, existen muchas formas para tratar el dolor. El tratamiento varía dependiendo de la causa del dolor. Los analgésicos, la acupuntura y, algunas veces, la cirugía, pueden serle de ayuda.

En 1931, el médico misionero francés Dr. Albert Schweitzer escribió, "El dolor es un señor de la humanidad más terrible que la muerte misma." Hoy, el dolor se ha convertido en el trastorno universal, un tema de salud pública serio y costoso, y un desafío para la familia, amigos y proveedores médicos que deben dar apoyo al individuo que sufre las consecuencias físicas al igual que las emocionales del dolor.

Breve historia del dolor

Las civilizaciones antiguas registraron en tablas de piedra relatos del dolor y de los tratamientos usados: presión, calor, agua y sol. Los humanos primitivos relacionaban el dolor al diablo, la magia y los demonios. El alivio del dolor era la responsabilidad de los brujos, chamanes, sacerdotes y sacerdotisas que usaban hierbas, ritos y ceremonias como tratamientos.

Los Griegos y los Romanos fueron los primeros en anticipar la teoría de la sensación, la idea de que el cerebro y el sistema nervioso tienen un papel en producir la percepción del dolor. Pero no fue hasta la Edad Media y hasta dentro del Renacimiento, en los siglos 1400 y 1500, que la evidencia en apoyo de estas teorías comenzó a acumularse. Leonardo da Vinci y sus contemporáneos llegaron a creer que el cerebro era el órgano central responsable por la sensación. Da Vinci también desarrolló la idea de que la médula espinal transmite sensaciones al cerebro.

En los siglos 17 y 18, el estudio del cuerpo y los sentidos continuó siendo una fuente de asombro para los filósofos del mundo. En 1664, el filósofo francés René Descartes describió lo que hasta la fecha aún se conoce como "vía del dolor." Descartes ilustró cómo partículas de fuego, en contacto con el pie, viajan al cerebro y comparó la sensación de dolor con el sonido de una campana.

En el siglo 19, el dolor fue a habitar en una nueva morada, las ciencias, allanando el camino para los avances en la terapia del dolor. Los científicos médicos descubrieron que el opio, la morfina, la codeína y la cocaína podían usarse para tratar el dolor. Estos medicamentos llevaron al desarrollo de la aspirina, hasta hoy el analgésico usado más comúnmente. En breve, se refinó la anestesia general y regional y se aplicó durante cirugía.

"No tiene más futuro que sí mismo," escribió la poetisa Americana del siglo 19 Emily Dickinson hablando del dolor. A medida que se desarrolla el siglo 21, sin embargo, los avances en la investigación sobre el dolor están creando un futuro menos sombrío que el descrito en el verso de Dickinson, un futuro que comprende un mejor entendimiento del dolor, junto con tratamientos muy mejorados para mantenerlo controlado.

Las dos caras del dolor: Agudo y crónico
¿Qué es el dolor? La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como: Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial o descrito en términos de tal daño.

Es útil distinguir entre dos tipos básicos de dolor, agudo y crónico, porque tienen grandes diferencias.

El dolor agudo, mayormente es consecuencia de una enfermedad, inflamación, o lesión tisular. Este tipo de dolor generalmente aparece abruptamente, por ejemplo, luego de un trauma o una operación, y muchos pueden acompañarse por ansiedad o angustia emocional. La causa del dolor agudo generalmente puede diagnosticarse y tratarse, siendo el dolor autolimitante, o sea que está confinado a un período de tiempo y gravedad dado. En algunas instancias raras, puede convertirse en crónico.

El dolor crónico se considera ampliamente como el representante mismo de la enfermedad. Puede empeorar mucho debido a factores ambientales y psicológicos. El dolor crónico persiste durante un período de tiempo más largo que el dolor agudo y resiste la mayoría de los tratamientos médicos. Puede causar problemas graves para los pacientes, y a menudo lo hace

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Tema: Re: Dolor: El trastorno universal Sáb Feb 14, 2009 10:58 am

De la A a la Z del dolor

Cientos de síndromes o trastornos dolorosos conforman el espectro del dolor. Existen los más benignos, sensaciones fugaces de dolor, como el pinchazo de un alfiler. Existe el dolor del alumbramiento, el dolor de un ataque cardíaco, y el dolor que a veces sigue a la amputación de un miembro. También está el dolor que acompaña al cáncer y el que sigue al trauma grave, como el asociado con lesiones craneanas y de la columna vertebral. A continuación se enumera alfabéticamente una lista de síndromes de dolor comunes.

La aracnoiditis es una enfermedad en la cual se inflama una de las tres membranas que cubren el cerebro y la médula espinal, llamada membrana aracnoidea. Un número de causas, como la infección o el trauma, pueden ser consecuencia de la inflamación de esta membrana. La aracnoiditis puede causar dolor invalidante, progresivo y hasta permanente.

Artritis. Millones de estadounidenses sufren de enfermedades artríticas como la osteoartritis, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante y gota. Estos trastornos se caracterizan por dolor articular en las extremidades. Muchas otras enfermedades inflamatorias afectan los tejidos blandos del cuerpo, incluso tendonitis y bursitis.

El dolor de espalda se ha convertido en el alto precio pagado por nuestro estilo de vida moderno y es una causa asombrosamente común de incapacidad para muchos estadounidenses activos o inactivos. El dolor de espalda que se propaga a la pierna se llama ciática y es una afección muy común (ver abajo). Otro tipo común de dolor de espalda está asociado con los discos de la columna, las almohadillas blandas y esponjosas entre las vértebras (huesos) que forman la columna. Los discos protegen la columna absorbiendo el impacto, pero tienden a degenerarse con el tiempo y a veces pueden herniarse. La espondilolistesis es una afección de la espalda que se produce cuando una vértebra se extiende sobre otra, causando presión sobre los nervios y por ello el dolor.

Además, el daño de las raíces nerviosas (ver Fundamentos espinales en el Apéndice) es una afección seria llamada radiculopatía, que puede ser extremadamente dolorosa. El tratamiento de un disco dañado comprende medicamentos como analgésicos, relajantes musculares y esteroides; ejercicios o reposo, dependiendo del estado del paciente; soporte adecuado, como aparatos o un colchón mejor y fisioterapia. En algunos casos, puede necesitarse una operación para extirpar la porción dañada del disco y devolverlo a su estado anterior, especialmente cuando está comprimiendo una raíz nerviosa. Los procedimientos quirúrgicos comprenden la discectomía, laminectomía o fusión vertebral.

El dolor por quemaduras puede ser profundo y presenta un gran desafío para la comunidad médica. Las quemaduras de primer grado son las menos graves; en las quemaduras de tercer grado, se pierde la piel. Dependiendo de la lesión, el dolor que acompaña las quemaduras puede ser atroz, y aún después de que la herida cicatriza los pacientes pueden tener dolor crónico en el sitio de la quemadura.

Síndrome de dolor central

El dolor del cáncer puede acompañar al crecimiento de un tumor, al tratamiento del cáncer, o problemas crónicos relacionados con los efectos permanentes del cáncer sobre el cuerpo. Afortunadamente, la mayoría de los dolores del cáncer puede tratarse para ayudar a minimizar la molestia y el estrés para el paciente.

Los dolores de cabeza afectan a millones de estadounidenses. Los tres tipos más comunes de dolores de cabeza crónicos son las migrañas, las cefaleas en racimos y las cefaleas por tensión. Cada uno viene con su propio tipo de señal de dolor.

Las migrañas están caracterizadas por dolor punzante y a veces por otros síntomas, como náuseas y perturbaciones visuales. Las migrañas son más frecuentes en las mujeres que en los hombres. El estrés puede desencadenar una migraña, y éstas pueden poner a quien las sufre en riesgo de tener un accidente cerebrovascular.

Las cefaleas en racimos están caracterizadas por un dolor atroz y penetrante de un lado de la cabeza; se producen más frecuentemente en los hombres que en las mujeres.
Las cefaleas por tensión a menudo se describen como una banda ajustada alrededor de la cabeza.
El dolor craneal y facial puede ser agonizante, ya sea que provenga de problemas dentales o de trastornos como la neuralgia craneal, en la que se inflama uno de los nervios de la cara, la cabeza o el cuello. Otra afección, la neuralgia del trigémino (también llamada tic doloroso), afecta el nervio craneal más grande (ver Los sistemas nerviosos en el Apéndice) y se caracteriza por un dolor punzante.

El dolor muscular puede variar desde un músculo doloroso, espasmo o torcedura, a la espasticidad grave que acompaña la parálisis. Otro síndrome invalidante es la fibromialgia, un trastorno caracterizado por fatiga, rigidez, sensibilidad articular y dolor muscular extendido. La polimiositis, dermatomiositis y miositis de cuerpos de inclusión son trastornos dolorosos caracterizados por inflamación muscular. Pueden estar causados por una infección o disfunción autoinmunitaria y a veces están asociados con trastornos del tejido conjuntivo, como lupus y artritis reumatoide.

Los síndromes de dolor miofascial afectan áreas sensibles conocidas como puntos desencadenantes, ubicados en los músculos del cuerpo. Los síndromes de dolor miofascial a veces se diagnostican mal y pueden ser debilitantes. La fibromialgia es un tipo de síndrome de dolor miofascial.

El dolor neuropático es un tipo de dolor que puede ser consecuencia de una lesión de los nervios, ya sea en el sistema nervioso central o periférico. El dolor neuropático puede aparecer en cualquier parte del cuerpo y generalmente se describe como una sensación caliente y quemante que puede ser devastadora para el individuo afectado. Puede ser consecuencia de enfermedades que afectan los nervios (como la diabetes) o de un trauma, o, debido a que los medicamentos quimioterapéuticos pueden afectar los nervios, puede deberse al tratamiento del cáncer. Entre las muchas afecciones del dolor neuropático está la neuropatía diabética (que se produce por daño nervioso secundario a problemas vasculares en la diabetes); el síndrome de distrofia simpática refleja (ver abajo), que puede seguir a una lesión; el miembro fantasma y el dolor posterior a la amputación (ver Dolor fantasma en el Apéndice), que puede deberse a la remoción quirúrgica de un miembro; la neuralgia postherpética, luego de un brote de herpes; y el síndrome de dolor central, que puede producirse luego de un trauma cerebral o de la médula espinal.
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Tema: Re: Dolor: El trastorno universal Sáb Feb 14, 2009 11:09 am

El síndrome de distrofia simpática refleja se acompaña de dolor quemante e hipersensibilidad a la temperatura. A menudo desencadenado por un trauma o daño nervioso, este síndrome hace que la piel del área afectada se vuelva característicamente brillosa. Recientemente se lo ha comenzado a llamar síndrome de dolor regional complejo; en el pasado se lo llamaba causalgia.

Las lesiones por estrés repetitivo son afecciones musculares debidas a movimientos repetidos realizados en el curso del trabajo normal u otras actividades cotidianas. Éstas son:
- El calambre del escritor, que afecta a músicos, escritores y otros,
- neuropatías de compresión o atoramiento, como el síndrome del túnel carpiano, causado por sobreextensión crónica de la muñeca y
- tendonitis o tenosinovitis, que afecta a uno o más tendones.

La ciática es una afección dolorosa causada por la presión sobre el nervio ciático, el nervio principal que sale de la médula espinal y continúa hacia los muslos, piernas, tobillos y pies. La ciática está caracterizada por dolor en los glúteos y puede estar causada por un número de factores. El agotamiento, la obesidad y la mala postura pueden causar presión sobre el nervio ciático. Una causa común de ciática es un disco herniado.

El herpes y otros trastornos dolorosos afectan la piel. El dolor es un síntoma común de muchos trastornos de la piel, aún las erupciones más comunes. Uno de los trastornos neurológicos más controvertidos es el herpes zoster, una infección que a menudo causa dolor agonizante resistente al tratamiento. El tratamiento rápido con agentes antivirales es importante para detener la infección, que de prolongarse puede originar una afección asociada conocida como neuralgia postherpética. Otros trastornos dolorosos que afectan la piel son:
- Vasculitis, o inflamación de los vasos sanguíneos;
- otras infecciones, incluso el herpes simple;
- tumores y quistes de la piel; y
- tumores asociados con la neurofibromatosis, un trastorno neurogenético.

Las lesiones deportivas son comunes. Los esguinces, torceduras, moretones, dislocaciones y fracturas son palabras muy conocidas en el lenguaje de los deportes. El dolor es otro. En casos extremos, las lesiones deportivas pueden tomar la forma de lesiones craneanas y de la médula espinal dolorosas y costosas, que causan sufrimiento e incapacidad graves.

La estenosis espinal implica el estrechamiento del canal que rodea la médula espinal. La afección se produce naturalmente con el envejecimiento. La estenosis espinal causa debilidad y dolor en las piernas que se siente generalmente cuando la persona está de pie y se alivia al sentarse.

El dolor quirúrgico puede requerir anestesia regional o general durante el procedimiento y medicamentos para controlar la molestia luego de la operación. El control del dolor asociado con la cirugía comprende la preparación prequirúrgica y la monitorización cuidadosa del paciente durante y después del procedimiento.

Los trastornos temporomandibulares son afecciones en las cuales la articulación temporomandibular (la mandíbula) está dañada y los músculos usados para masticar y hablar se tensan, causando dolor. La afección puede deberse a un número de factores, como una lesión mandibular o desalineación articular, y puede dar lugar a una variedad de síntomas, comúnmente dolor en la mandíbula, la cara y los músculos del cuello. Los médicos llegan al diagnóstico escuchando la descripción del paciente sobre los síntomas y realizando un examen simple de los músculos faciales y la articulación temporomandibular.

El trauma puede producirse luego de lesiones en el hogar, el lugar de trabajo, durante actividades deportivas, o de viaje. Cualquiera de estas lesiones puede producir una incapacidad grave y dolor. Algunos pacientes que han sufrido una lesión en la médula espinal tienen dolor intenso que varía desde cosquilleo hasta ardor y comúnmente ambos. Tales pacientes son sensibles a temperaturas cálidas y frías y al tacto. Para estos individuos, un toque puede percibirse como ardor intenso, indicando señales anormales trasmitidas desde y hacia el cerebro. Esta afección se llama síndrome de dolor central o, si el daño está en el tálamo (el centro cerebral de procesamiento de sensaciones corporales), síndrome de dolor talámico. Afecta a 100,000 estadounidenses con esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, miembros amputados, lesiones de la médula espinal y accidente cerebrovascular. Su dolor es intenso y extremadamente difícil de tratar eficazmente. Una variedad de medicamentos, como los analgésicos, antidepresivos, anticonvulsivos, y estimulación eléctrica son opciones a disposición de los pacientes con dolor central.

La enfermedad o lesión vascular como la vasculitis o inflamación de los vasos sanguíneos, la enfermedad arterial coronaria, y los problemas circulatorios tienen potencial para causar dolor. El dolor vascular afecta a millones de estadounidenses y se produce cuando se interrumpe la comunicación entre los vasos sanguíneos y los nervios. Pueden producir dolor las rupturas, espasmos, constricciones u obstrucción de los vasos sanguíneos, al igual que una afección llamada isquemia en la que está interrumpido el suministro sanguíneo a los órganos, tejidos o miembros.

Hace miles de años, los antiguos atribuyeron el dolor a los espíritus y lo trataron con misticismo y conjuros. A lo largo de los siglos, la ciencia nos ha proporcionado la habilidad notable de entender y controlar el dolor con medicamentos, cirugía y otros tratamientos. Hoy, los científicos entienden mucho sobre las causas y los mecanismos del dolor, y la investigación ha producido adelantos dramáticos en el diagnóstico y tratamiento de un número de trastornos dolorosos. Para las personas que luchan diariamente contra las limitaciones impuestas por el dolor, el trabajo de los científicos respaldados por NINDS mantiene la promesa de un mayor entendimiento del dolor en los años venideros. Su investigación ofrece un arma poderosa en la batalla para prolongar y mejorar las vidas de las personas con dolor: La esperanza .

Tema: Re: Dolor: El trastorno universal Dom Feb 22, 2009 11:07 am

El dolor crónico es un problema social

La definición de la International Association for the Study of Pain (IASP) establece que "el dolor es una sensación nada placentera y una experiencia emocional que se asocia normalmente con lesión de los tejidos o bien se describe como si existiera esa lesión". La definición actual del dolor lo contrapone al placer, como ya lo hicieran Aristóteles y Epicuro.

El componente emocional del dolor, cuando alcanza un determinado nivel, provoca el sufrimiento del individuo al sentirse amenazado en su integridad biológica, personal e incluso social. Quede constancia aquí de que este binomio habitual en la condición humana, dolor/sufrimiento, puede ser elaborado y reconvertido emocionalmente, hasta hacer posible la antinomia dolor/placer o, en otro sentido totalmente diferente, en la secuencia ritual dolor/purificación de una culpa, sea autoinfligido-penitencia o aplicado externa y violentamente como pena corporal dolorosa, que en el suplicio ("l´art de faire souffrir, un jeu de douleurs plus subtiles..." escribió M. Foucault) llegaba hasta la pena de muerte. En los países desarrollados donde persiste esta pena, se evita el dolor físico y la ejecución se convierte en un ritual dramáticamente anodino.

Desde este sentido holísticamente personal "el dolor es una experiencia perceptiva y afectiva, determinada por la historia del individuo que lo sufre, por el significado que para él tiene la agresión que lo origina o la situación en que se produce, por el estado de su mente en ese momento, así como por los impulsos nerviosos inducidos por la estimulación física". En esta descripción de R. Melzack quedan sugeridos los dos niveles en los que se disponen los mecanismos del dolor:
a) El nivel que corresponde a la neurofisiología sensorial (del que poseemos numerosos datos sintetizados en la teoría de la puerta de entrada ("gate theory") y en las posteriores adiciones, ante su insuficiencia para explicar el dolor del miembro fantasma, como el concepto de la neuromatriz cerebral en la que se grabaría la imagen de la propia corporeidad) a través del cual el estímulo álgico se traslada desde el foco hístico causante del dolor a las astas posteriores de la médula, donde es modulado- los impulsos conducidos por fibras finas "abren la puerta" y los de las fibras gruesas la "cierran" -y es también influenciado por estímulos cerebrales descendentes.
b) El nivel de la neurofisiología central de las emociones, enormemente complejo e insuficientemente comprendido, pero un componente esencial en el procesamiento del dolor.

En cuanto experiencia emocional, el dolor (un fenómeno de la conciencia) pertenece al ámbito de lo subjetivo y no es observable, por lo que su medición es una valoración indirecta de su duración, intensidad, calidad y significado personal, realizada a través de las expresiones de aquél que lo sufre.

El padecimiento provocado por el dolor puede presentarse sorpresivamente, con agudeza -dolor agudo- o bien de modo persistente -dolor crónico-. En estas dos formas de presentación clínica del dolor pueden hacerse diferentes lecturas de sus propósitos biológicos ¿Para qué sirve el dolor?

El dolor agudo (infarto de miocardio, perforación gástrica o duodenal, apendicitis aguda) parece tener un propósito: según una interpretación teleológica, el dolor agudo "avisa" de la evolución de un proceso patológico "oculto" y, de este modo, "protege" al paciente de los riesgos de una evolución silenciosa hacia lo peor: Es un dolor-con-propósito.

Por el contrario, el dolor crónico (aquél que dura más de tres meses), moderado o intenso, continuo o intermitente, que destruye la calidad de vida del paciente, no cumple una función protectora y se convierte en un dolor innecesario, un dolor-sin-propósito o, si se quiere, un dolor convertido ya en un despropósito.

Esta conversión del dolor con propósito biológico en dolor-despropósito, se produce paradigmáticamente, por ejemplo, en el dolor crónico del paciente con enfermedad neoplásica avanzada.

El dolor crónico, taxonómicamente desglosado en numerosos síndromes dolorosos crónicos, tiene hoy, por su extensa y creciente epidemiología -debido a la creciente asociación cáncer/edad avanzada- una preocupante dimensión social.

La lucha contra el dolor, aunque sigue encontrando dificultades en la aplicación de sus avances en sus ciencias básicas a la práctica clínica, ha conseguido dominar prácticamente a las muy diversas variantes del dolor agudo, empezando por el dolor quirúrgico, pero se enfrenta hoy con las resistencias y dificultades que plantea el dolor crónico.

El dolor provocado por la agresión quirúrgica que toda operación representaba era, antes del descubrimiento de la anestesia, una terrible secuencia de dolores agudísimos que, en la vieja cirugía, conducían sistemáticamente al indeseado montaje de escenas de horror. Los extraordinarios avances producidos en las técnicas anestésicas han impuesto al enfermo el silencio y la quietud sobre la mesa de operaciones, lo que permite al cirujano "tomarse su tiempo" y sustituir la celeridad imprecisa por el trabajo cuidadoso y paciente. En estos avances se incluyen también los conseguidos en el control del dolor postoperatorio.

El carácter multidimensional del fenómeno doloroso crónico exige hoy para su tratamiento una aproximación multidisciplinaria mediante unidades específicas o clínicas del dolor, impulsadas ya, a finales de los años 60, por John J. Bonica en la University of Washington, en Seattle.

Algunos pacientes muy especiales han sido capaces de contar su dolor crónico, según las características de la pertinaz agresión y de su propio componente emocional, con un lenguaje personalísimo. Así, el lenguaje pictórico ha conseguido expresar gestualmente el sufrimiento que causa el dolor.: "mueca", "quejido" e incluso "grito" que parece exhalar un alma abrumada por la ansiedad. Dejó escrito Edward Munch: "sin la enfermedad y la ansiedad yo hubiera sido un barco sin timón".

Otras veces, el dolor crónico se expresa pictóricamente con una impasibilidad inquietante: "yo pinto mi realidad" decía Frida Kahlo, quien consiguió transmutar el terrible dolor crónico de su maltratada columna vertebral en una obra plena de extraordinaria expresividad.

En la voz inconfundible de Emily Dickinson, el lenguaje poético ha logrado reunir, bellamente encadenadas, las palabras esenciales como son placer/dolor/sufrimiento:

"El corazón busca primero el placer
Y luego, liberarse del dolor;
Y luego, los triviales calmantes
que amortiguan el sufrimiento".

Fuente: Cristóbal Pera. JANO, "Medicina y Humanidades", 1999

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