trastorno bipolar

Tema: Re: trastorno bipolar Lun Ene 26, 2009 10:57 am

Gracias Marifé ahora conozco algo más lo que es el trastorno bipolar. Que vuelvas prontoooooooooooooooooooo que sin tí y si Anablue nos falta informaciónnnnnn, chicas id metiendo informaciónnnnnnn que yo intento hacerlo, pero no se que me pasa que siempre termino viendo algo de risaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa. Vamos que alguien se ponga serio y meta informaciónnnnnnnnnnnnnnn

Tema: Re: trastorno bipolar Mar Ene 27, 2009 1:03 am

Concepto de Trastorno Bipolar

Se llama trastorno bipolar o trastorno afectivo bipolar a un trastorno depresivo de larga evolución, en el que los episodios depresivos se ven interferidos por la aparición de otros episodios caracterizados por un estado de ánimo elevado (euforia excesiva), expansivo (hiperactividad anómala) o irritable. Las fases de exaltación, alegría desenfrenada o irritabilidad y grosería, alternan con otros episodios en que la persona está con depresiones intensas, con bajo estado de ánimo, incapacidad para disfrutar, falta de energía, ideas negativas y, en casos graves, ideas de suicidio.

El periodo de exaltación se llama “episodio maníaco”, de una palabra griega, “mania”, que significa literalmente “locura”.

El nombre de afectivo se refiere a las enfermedades de los afectos, nombre genérico que se da a los trastornos depresivos, en general, y al trastorno bipolar. Indistintamente lo nombramos como trastorno bipolar, o como trastorno afectivo bipolar.

Por lo tanto, un trastorno bipolar es una enfermedad en la que se alternan tres tipos de situaciones:

Episodios depresivos, con características parecidas a un episodio depresivo mayor. Las fases depresivas cursan con:

Sentimientos de desesperanza y pesimismo.

Estado de ánimo triste, ansioso o "vacío" en forma persistente.

Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo.

Pérdida de interés o placer en pasatiempos y actividades que antes se disfrutaban, incluyendo la actividad sexual.

Disminución de energía, fatiga, agotamiento, sensación de estar "en cámara lenta."

Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones.

Insomnio, despertarse más temprano o dormir más de la cuenta.

Pérdida de peso, apetito o ambos, o por el contrario comer más de la cuenta y aumento de peso.

Pensamientos de muerte o suicidio; intentos de suicidio.

Inquietud, irritabilidad.

Síntomas físicos persistentes que no responden al tratamiento médico, como dolores de cabeza, trastornos digestivos y otros dolores crónicos.

Episodios de normalidad o eutimia (de unas palabras griegas que significan: humor normal, o ánimo normal).

Episodios maníacos, con los síntomas que se exponen a continuación. Un episodio maníaco cursa con algunos de los siguientes síntomas (más de tres):

Autoestima exagerada, o sensaciones de grandeza.
Disminución de la necesidad de dormir.
Ganas de hablar, mucho más de lo que es necesario.
Sensación de pensamiento acelerado.
Gran distractibilidad, pasando de una a otra cosa con facilidad.
Aumento de la actividad (en el trabajo, en los estudios, en la sexualidad...)
Conductas alocadas, implicándose la persona en actividades más o menos placenteras, pero que suponen alto riesgo (compras excesivas, indiscreciones sexuales, inversiones económicas...)
Euforia anormal o excesiva.

Irritabilidad inusual.

Ideas de grandeza.
Aumento del deseo sexual.
Energía excesivamente incrementada.
Falta de juicio.
Comportarse en forma inapropiada en situaciones sociales.
La persona puede estar hostil y/o amenazar a los demás.
Olvido de las consideraciones éticas.
Un episodio maníaco causa una gran incapacidad en las actividades habituales de la persona que lo padece. Normalmente la persona está exaltada y “fuera de razón”, y no sigue las normas adecuadas en sus conductas laborales, sociales o de estudios. Puede tener consecuencias desagradables:

Empobrecimiento del juicio.
Hiperactividad improductiva.
Hospitalización involuntaria.
Problemas legales y/o económicos.
Conductas antiéticas (por ejemplo: disponer de dinero no propio, o apropiarse de hallazgos de otras personas).
Cambios inadecuados en cuanto a apariencia (indumentaria llamativa, maquillajes extraños, intentos de aumentar un aspecto más sugerente en lo sexual, etc.)
Actividades que demuestran actitudes desorganizadas o raras (repartir dinero, dar consejos a desconocidos con quienes se cruzan, etc.)

Episodio “hipomaniaco”

Se llama episodio “hipomaniaco” (literalmente, “menos que maníaco”) si lo que hay es un episodio como el anterior, pero sin llegar a provocar un deterioro laboral o social.

Episodios mixtos

Son episodios en que aparecen, al mismo tiempo, alteraciones propias de la fase depresiva y alteraciones propias de la fase maníaca. Es decir: al mismo tiempo depresión y exaltación, hiperactividad, insomnio, ideas negativas. Especialmente complejos son los episodios mixtos que cursan don ideación depresiva, pues existe una mayor posibilidad de que el paciente pase a la acción y realice tentativas de especial letalidad, buscando incluso la espectacularidad en su autolisis. Las características más comunes en los episodios mixtos son (al menos tres):

Alternancia rápida de distintos estados de ánimo (depresión, euforia, irritabilidad)

Predominio de la disforia (mal genio)

Agitación.

Insomnio.

Alteración del apetito.

Ideación suicida.

Síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones).

Clasificación de los trastornos bipolares (o Trastornos afectivos bipolares)

Según los episodios de exaltación sean "maníacos" o "hipomaníacos" tenemos:

Trastorno afectivo bipolar tipo I, con episodios depresivos y maníacos.

Trastorno afectivo bipolar tipo II, con episodios depresivos e hipomaníacos.

Episodios afectivos mixtos (con síntomas maníacos y depresivos al mismo tiempo)

Pacientes cicladores rápidos, con al menos cuatro recurrencias al año.

El trastorno ciclotímico o ciclotimia es una alteración crónica y con fluctuaciones, con periodos que comportan síntomas hipomaníacos y periodos que comportan síntomas depresivos. Ni unos no otros tienen la gravedad ni la cantidad suficiente como para hablar de una fase hipomaníaca o de una fase depresiva. Para muchos autores es una especie de "predisposición" para otras enfermedades (depresión, trastorno bipolar), y afecta a un 1% de la población.

Como siempre, estos trastornos deben ser tratados si constituyen un malestar significativo para el paciente o para las personas de su entorno. El tratamiento es el mismo del que aplicaríamos en un trastorno bipolar.

¿Cómo es de largo un trastorno afectivo bipolar?

El paciente, a lo largo de su vida, va presentando episodios depresivos, alternando con los maníacos o hipomaníacos. De hecho, la existencia de uno solo de estos episodios hace que debamos hablar ya de trastorno bipolar. En este sentido cabe calificarlo siempre como potencialmente crónico, de por vida.

¿Qué sabemos del origen de los trastornos afectivos bipolares?

El origen del trastorno es del todo orgánico. No sabemos a ciencia cierta todos los componentes biológicos del trastorno, pero parece claro que uno de los problemas implicados es el mal aprovechamiento de los neurotransmisores cerebrales (serotonina y dopamina). Se comprueba la organicidad por la existencia de patrones genéticos de herencia.

Las exploraciones de neuroimagen (TAC, Resonancia Magnética) no muestran alteraciones. En cambio sí aparecen en la prueba llamada TEP (Tomografía por Emisión de Positrones), si bien los hallazgos no añaden información para el tratamiento. Solamente se emplea con fines de investigación

Las características más importantes del trastorno afectivo bipolar son las siguientes:

Es un trastorno orgánico (no psicológico) que depende de alteraciones biológicas del cerebro.
Es un trastorno crónico. La persona que haya tenido un episodio de manía o de hipomanía, aunque haya sido solamente uno, debe tener precauciones toda su vida para que no se repitan estos episodios.
Requiere tratamiento biológico con medicamentos que regulan el funcionamiento de los neurotransmisores cerebrales. El tratamiento debe ser crónico, a temporadas muy largas, o de por vida en aquellos casos con tendencia a las recaídas constantes.

¿Cómo hacemos el diagnóstico de un trastorno afectivo bipolar?

El diagnóstico se hace por criterios clínicos. Es decir: hemos de comprobar si la persona presenta los síntomas que antes hemos definido, tanto para los episodios depresivos como los maíacos o hipomaníacos. La existencia de un solo episodio de exaltación es suficiente para diagnosticar un trastorno bipolar.

¿Se puede confundir con otras enfermedades? (Diagnóstico diferencial)

Si nos encontramos con un episodio maniaco, y no hay antecedentes claros de depresión, las fases de exaltación se parecen, a veces, a un trastorno psicótico como la esquizofrenia. Nos ayuda al diagnóstico la existencia de exaltación, euforia y, sobre todo, alteraciones importantes del sueño.

El curso de la enfermedad, a la larga, es muy esclarecedor. El tratamiento de un cuadro maníaco y de un brote psicótico como la esquizofrenia pueden ser parecidos, pero los episodios maniacos suelen curar sin demasiadas secuelas.

La importancia de afinar en el diagnóstico es que el trastorno bipolar tiene tratamiento preventivo que puede llegar a ser muy eficaz.

Los trastornos mentales a descartar son:

Trastornos del estado de ánimo inducidos por sustancias. Amfetaminas, cocaína y estimulantes en general.

Inducción de la manía por un tratamiento antidepresivo. Si desaparece por completo al reducir la medicación antidepresiva se diagnostica como inducido por sustancias (antidepresivos).

Inducción por el tratamiento electroconvulsivante (ECT, TEC, electroshock, electrochoque). Es muy raro, pero posible.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) especialmente si el niño presenta, al mismo tiempo, síntomas depresivos, lo que puede plantear dudas con un episodio mixto).

Los trastornos orgánicos que deben ser evaluados ante la sospecha de un trastorno bipolar, son:

Esclerosis múltiple, con afectación del lóbulo frontal.

Tumores cerebrales-

Enfermedad de Cushing (por exceso de actividad de las glándulas suprarrenales, o por haber tomado un exceso de corticoides).

Demencias que cursan con frontalización (enfermedad de Pick, por ejemplo).

Ingestión de sustancias o drogas de abuso capaces de inducir estados parecidos a los maníacos (cocaína, amfetaminas, etc.)

Hipertiroidismo.

Tema: Re: trastorno bipolar Mar Ene 27, 2009 1:04 am

¿Hay riesgo de suicidio en el trastorno afectivo bipolar?

Normalmente en las fases depresivas, hay el mismo riesgo que vemos en las personas con depresión mayor. La tasa de suicidio en nuestro país es de 10 casos por 100.000 habitantes. El 80% de estos casos viene dado por personas con depresión grave, trastorno bipolar, alcoholismo o esquizofrenia.

Con cualquier paciente que presente graves síntomas depresivos es necesario hablar de forma franca y sin tapujos para explorar las ideas de suicidio y, sobre todo, de la posibilidad de que las mismas se lleven a cabo.

¿Qué enfermedades se presentan junto con el trastorno afectivo bipolar?

Es muy frecuente que las personas con trastorno bipolar presenten otras enfermedades psiquiátricas. Es reiterada la asociación con trastornos por dependencia o por abuso de sustancias, o con trastornos inducidos por ellas. Es factible que se asocien trastornos de la personalidad o dificultades para el control de los impulsos. A veces es difícil discernir si los síntomas corresponden a un trastorno de personalidad o a un episodio maníaco. Lo importante, en estos casos, es tratarlos como si de síntomas maníacos se tratase.

También son frecuentes los episodios de ludopatía (juego patológico) y comportamientos antisociales.

¿Cuáles son los tratamientos habituales del trastorno afectivo bipolar?

En las fases depresivas
Antidepresivos. Los medicamentos de este tipo son, hoy en día, bien tolerados. Los modernos antidepresivos son medicamentos útiles, “limpios” (es decir, sin efectos indeseables graves) y muy eficaces. No todos los pacientes son iguales ni responden a los mismos productos en las mismas dosis. A veces es un trabajo complicado llegar a encontrar el medicamento adecuado y a las dosis pertinentes. Hay que tener paciencia y seguir unos pasos sistemáticos. Para el manejo de los antidepresivos hay que tener en cuenta los siguientes factores:

El riesgo de la ciclación del estado de ánimo inducido por antidepresivos existe; y debe ser controlado.
No se ha demostrado que los antidepresivos sean más efectivos que los eutimizantes en la depresión bipolar aguda y se ha demostrado que son menos efectivos que los eutimizantes en la prevención de recaídas depresivas en el trastorno bipolar.
Los eutimizantes, especialmente el litio y la lamotrigina, han demostrado su eficacia en el tratamiento agudo y profiláctico de los episodios depresivos bipolares.
Eutimizantes. Este nombre viene de unas palabras griegas que significan "ánimo perfecto". Son los medicamentos que previenen la aparición, especialmente de las fases maníacas. Los explicamos un poco más abajo.
En las fases maníacas e hipomaníacas, se emplean las siguientes actuaciones:

Diagnóstico exacto. La fase maníaca es minimizada por el paciente, que se encuentra estupendamente bien, en apariencia y desde su punto de vista. Si hay síntomas psicóticos, debe evitarse sobrediagnosticar esquizofrenia (aunque, en la fase aguda, el tratamiento es muy similar). La historia clínica debe ser detallada, evaluando los síntomas a través del tiempo, y recabando la opinión de familiares, amigos, et. los cuales normalmente ofrecen datos que el paciente infravalora o, simplemente, ignora.
Medicamentos eutimizantes (normalizadores del humor).
Medicamentos antipsicóticos. Desde los antiguos (haloperidol, tioridacina, trifluoperazina, etc.) hasta los más modernos: risperidona, olanzapina, quetiapina y ciprasidona. Las dosis son oscilantes. Son necesarios en la fase aguda maníaca o hipomaníaca.
En las fases maníacas agudas, lo habitual es hacer el tratamiento en régimen de hospitalización. Es necesario un ambiente tranquilo y bien estructurado, atendido por profesionales que sepan actuar con distanciamiento, lo que es difícil en el ambiente familiar. Por otra parte, en régimen de hospitalización será posible mantener una evaluación continua del proceso, y corregir las actuaciones momento a momento.
Hay que hacer exhaustivos controles orgánicos: control electrocardiogréfico, analítico, et.
En las fases mixtas: Mismo tratamiento que en las maníacas. En general tienen menos respuesta al litio, y mejor respuesta con valproico.

¿Cuáles son los medicamentos eutimizantes?

El más importante es el litio. Le hemos dedicado una página completa.

Carbamacepina (Tegretol®) un antiepiléptico. Dosis: 16-17 mg por kg de peso y día. Se emplea también la Oxcarbamacepina (Trileptal®), mejor tolerado que la carbamacepina (que, con facilidad, produce vértigos y mareos). Los riesgos más importantes de la carbamacepina, y que deben ser evaluados, son las bajadas de glóbulos blancos y las bajadas de sodio.

Lamotrigina (Lamictal®), un antiepiléptico. Su efecto garmacocinético consiste en el bloqueo de los canbales de sodio de las membranas neuronales, lo que reduce la secreción de neurotransmisores excitantes. Las dosis oscilan alteredor de los 200 mg/d, aunque puede llegarse hasta 600 mg diarios. Es el más probado en cuanto a prevenir los episodios depresivos, o para emplearlos con el tratamiento antidepresivo. Sus características son:

No tiene efectos secundarios significativos, no causa virajes hacia manía y es eficaz en cuanto a prevenir estados depresivos.
No produce aumento de peso.
No afecta la memoria ni la concentración.
No tiene efectos secundarios sobre la sexualidad.
No afecta el hígado.
Su único inconveniente es que, en ciertos casos, provoca un exantema (erupción en la piel) en un 8.3% de los casos, que puede llegar a ser grave en el 1 por mil de los pacientes.
Los exantemas se resuelven espontáneamente.
Los graves, en el 1 por 1000 de los casos, son difusos, confluentes, afectan cabeza y cuello, y se resuelven suspendiendo la medicación.
La lamotrigina debe emplearse a dosis de 25 mg/día durante las dos primeras semanas, pasando a 50 mg/d durante dos semanas más y a 100 mg/d a partir de la quinta semana. Su uso no requiere controles de laboratorio.
Las dosis deben dividirse por dos si se emplea conjuntamente con ácido valproico (Depakine®). Deben doblarse si se emplea junto con carbamazepina (Tegretol®).

Valproato o ácido valproico (Depakine®) También antiepiléptico.
En estos momentos es el más empleado en USA, por encima del litio incluso. Es bastante bien tolerado. Dosis de 1000 a 1500 mg/día.
Descrito desde 1996, su eficacia está comprobada en un 55% de los casos. Está bien documentado su efecto en cuadros de manía mixta y en la man´çia aguda. Es un fármaco de primera elección, casi tan recomendado como el litio.
En España está comercializado como Depakine®, Depakine Crono®, o Depamide® (esta última es la amida del ac, valproico).
Las dosis suelen estar alrededor de 20 mg por kg de peso y día,
Los niveles plasmáticos eficaces se calculan entre 45 125 µg/ml
Interactúa con la lamotrigina (Lamictal®) duplicando los niveles de esta última.

Clonazepan. Tranquilizante y antiepiléptico. Dosis, de 2 a 6 mg diarios. Da somnolencia.

Topiramato (Topamax®). Antiepiléptico. Dosis de 50 a 100 mg diarios, o más. Muy adecuado en pacientes con bulimia, porque tiende a reducir el apetito aparte de ser un buen controlador de los impulsos. Tener en cuenta su capacidad para provocar disfunciones cognitivas (problemas de concentración) a algunas personas, así como efectos secundarios neurológicos en forma de calambres musculares. En tales casos debe abandonarse este tratamiento.

Gabapeptina (Neurontin®). Antiepiléptico. Dosis, hasta de 3600 mg diarios. Tiene un moderado efecto ansiolítico, aunque no está del todo claro su efecto como normalizador o estabilizador.

¿Pueden combinarse entre sí los medicamentos eutimizantes?

Sí. Es normal hacer combinaciones de varios eutimizantes cuando no es suficiente con uno de ellos. Es aconsejable hacer los niveles plasmáticos (análisis sanguíneos) para comprobar que no haya interferencias entre los diversos eutimizantes que se empleen.

¿Qué es más importante, la fase maníaca o la fase depresiva, en el trastorno bipolar?

Los episodios maniacos son más espectaculares, especialmente si cursan con síntomas psicóticos (o sea, alucinaciones y pensamientos delirantes).

Pero los episodios depresivos ocupan más tiempo en lqa vida de una persona con trastorno bipolar. En comparación los episodios depresivos ocupan de 1 a 3 veces más tiempo que los episodios de manía, en el caso de pacientes con trastorno bipolar tipo I, y 37 veces superior en trastorno bipolar.

De ahí la importancia de tratar adecuadamente los episodios depresivos. La recomendación de la Asociación Americana de Psiquiatría, desde 2002, es el empleo de un estabilizador del ánimo, de preferencia el litio o la lamotrigina en el tratamiento de la fase aguda depresiva.

El empleo de antidepresivos debe ser muy cuidadoso, y siempre en asociación con los estabilizadores del ánimo. Los antidepresivos pueden empeorar el curso de la enfermedad si inducen un viraje (también llamado cambio de ciclo o ciclaje). Un viraje se define como la aparición de un cuadro de manía, hipomanía o mixto, durante el tratamiento agudo de la depresión bipolar.

Los antidepresivos más peligrosos, en cuanto a desatar un viraje, son los que actúan de forma prioritaria sobre los neurotransmisores noradrenalina y dopamina. Hay que tener en cuenta que uno de estos antidepresivos, el bupropion, se emplea en la desintoxicación tabáquica (bajo los nombres de Zyntac® o Zyntabac®). Tales fármacos llegan a provocar un 50% de virajes, aún administrados conjuntamente con un estabilizador.

Todos los antidepresivos, en mayor o menor grado, tienen el riesgo de provocar virajes. Los menos "agresivos" son los ISRS (Inhibidores selectivos de la recalpación de la serotonina) como Prozac®, Seroxat®, Besitran®, Zoloft®, Serropram®, Prisdal®, Cipralex®, Esertia®). E·l porcentaje de virajes suele estar, con estos, alrededor del 3-5 %. La venlafaxina (Vandral®, Efexor®, Dobupal®) provoca alrededor del 25

Algunos autores consideran que el uso de antidepresivos no es adecuado ni en las fases depresivas. En general los pacientes recaen al dejar el antidepresivo /aproximadamente el 75 % de los casos) y también sin dejarlo (41 % de recaídas al cabo de unos 12 meses).

En lo que existe consenso es en que deben usarse siempre en asociación con algún estabilizador. El Dr. J.L. Calabrese (Case Western Reserve University, Cleveland. Ohio, USA) fue el primero en comprobar el efecto de la Lamotrigina (Lamictal®) en el tratamiento de la fase depresiva del trastorno bipolar, demostrando que provocaba un buen número de respuestas posiutivas, sin virajes hacia la fase maníaca.
Lamotrigina (Lamictal®) ha demostrado también ser un excelente tratamiento profiláctico para evitar fases depresivas, si es empleado a largo plazo. El litio es un buen profiláctico de la manía, pero, sin duda, la lamotrigina es mucho más efectiva en cuanto a la prevención de la depresión.

¿Hay riesgo durante el embarazo, en el trastorno afectivo bipolar?

El litio se considera un medicamento peligroso durante el embarazo. Los demás eutimizantes deben utilizarse bajo precauciones y controles estrictos (ecografías rigurosas, detalladas y frecuentes).

En cambio no se han descrito problemas significativos con los antidepresivos.

Los medicamentos, ¿pueden "disparar" una fase maniaca?

Sí. Los antidepresivos potentes pueden hacer que el paciente pase de estado depresivo a estado maníaco. Es por ello que las subidas deben hacerse en forma controlada, prefiriendo la suavidad a la rapidez. Los mejores antidepresivos son los ISRS (Prozac, Seroxat, Besitran, Seropram, Prisdal), aunque también puede usarse la venlafaxina (Vandral, Dobupal), los antidepresivos antiguos (tricíclicos) o los IMAO (inhibidores de la monoaminoxidasa). Siempre con precaución y administrando, conjuntamente, un eutimizante.

Hay ocasiones en que un paciente con depresión no bipolar puede pasar a un estado parecido al maníaco, de forma excepcional, al tomar algún medicamento antidepresivo nuevo, o con dosis altas de uno que ya hubiera probado. En tales casos no se considera un trastorno bipolar, sino un "trastorno maníaco inducido por el antidepresivo". Desaparece este episodio al reducir el antidepresivo o cambiarlo por otro más suave. Algunos médicos consideran que los pacientes que hacen estos "virajes" pueden tener predisposición a padecer trastorno bipolar.

¿Es cierto lo contrario? ¿Pueden los medicamentos "disparar" una fase depresiva?

También es posible pasar de una fase maníaca a una depresiva. Es aconsejable emplear algún eutimizante, de preferencia lamotrigina, para prevenir el descenso depresivo.

¿Es útil la terapia electro convulsivante (TEC, electroshock, electrochoque) en el tratamiento del trastorno bipolar?

La respuesta es sí. Muchas veces, en los casos en que no actúa la medicación, el electrochoque es una terapia perfectamente válida. Le recomendamos que vea nuestra página sobre esta controvertida, pero eficaz, técnica.

¿Hay que hacer psicoterapia en el paciente con trastorno afectivo bipolar?

El trastorno afectivo bipolar es una enfermedad "poco psicológica" en cuanto a su origen. Ya hemos comentado que es muy orgánica. El principal tratamiento debe ser el biológico: los medicamentos en las proporciones adecuadas.

Lo que sí es muy importante es la pedagogía. El paciente y sus familiares deben ser aleccionados acerca de las características de la enfermedad, de su tratamiento, de la importancia de seguir las pautas para cada caso, de las limitaciones que impone la enfermedad, distintas en según qué fase.

Todos deben estar muy imbuidos acerca de la necesidad de mantener la medicación, aún cuando la persona se encuentre perfectamente bien. En pocas enfermedades como en el trastorno afectivo bipolar es importante no dejar la medicación aunque uno se encuentre perfectamente bien.

¿Sirven las asociaciones y los grupos de autoayuda?

Son excelentes medios de apoyo para el paciente y para sus familiares. En ellas se organizan cursillos, charlas, actividades, sesiones de grupo, asesoramiento individual, etc.

El paciente ve que no es un caso único, y puede compartir experiencias con otras personas que sufren sus mismas dificultades.

Los familiares encuentran las explicaciones adecuadas para resolver problemas cotidianos, y se benefician de las experiencias que otras personas, con similares inconvenientes, han empleado para resolverlos.

¿Cómo es el médico idóneo para tratar pacientes con trastorno afectivo bipolar?

Una de mis frases favoritas acerca de este trastorno es:

"Si el médico lo hace mal, el trastorno bipolar se convierte en un drama y todo sale mal. Si el médico lo hace bien, perfecto incluso, el trastorno afectivo bipolar, a lo mejor, no es un drama y algo sale bien".

Quiero decir con ello que el trastorno afectivo bipolar es muy variable, cambiante incluso en un mismo paciente. Los médicos debemos seguir unas pautas, pero sin encastillarnos. Debemos estar dispuestos a cambiar la táctica, día a día si conviene, para amoldarnos a las variaciones y cambios que experimenta la enfermedad.

El médico debe ser muy humilde y aceptar que todo cuanto sabe, o cuanto cree saber, puede ser insuficiente en cualquier momento de la enfermedad. Siempre debe estar dispuesto a aprender y a consultar con otros médicos.

El médico adecuado para pacientes con trastorno afectivo bipolar debe ser un médico que disfrute con el tratamiento de este trastorno. Para bastantes psiquiatras el paciente con trastorno afectivo bipolar es molesto, demasiado difícil, o que requiere demasiados esfuerzos. El médico adecuado se crece ante los pacientes difíciles, los cuales no le molestan en absoluto sino que le dan ocasión para poner en marcha todos sus recursos, estrategias, conocimientos y ganas de aprender.

Tema: Re: trastorno bipolar Mar Ene 27, 2009 6:35 am

Debemos informarnos sobre esto, porque a veces podemos observar actitudes volubles en la gente cercana y no saber identificar qué les ocurre o ante quién estamos...

Leed e informaros

besitos

Tema: Re: trastorno bipolar Miér Ene 28, 2009 1:29 am

Mejoras en el tratamiento del trastorno bipolar

Tema: Re: trastorno bipolar Miér Ene 28, 2009 1:31 am

Depresión Bipolar - Dr. Pedro Bustelo - Calidad de Vida

Tema: Re: trastorno bipolar Miér Ene 28, 2009 1:34 am

Sentimiento Bipolar

Tema: Re: trastorno bipolar Miér Ene 28, 2009 1:36 am

caso gente bipolar

Tema: Re: trastorno bipolar Miér Ene 28, 2009 1:37 am

Diagnóstico diferencial en trastorno bipolar -[Tienes que estar registrado y conectado para ver este vínculo]

Tema: Re: trastorno bipolar Miér Ene 28, 2009 5:49 am

¿Qué es ser bipolar?
Se considera que una persona padece desordenes bipolares si a lo largo de su vida ha sufrido depresiones profundas y al menos una vez ha pasado por un episodio de "manía". Por "manía" se entiende una conducta fuera de lo común de una persona en que actúa de forma eufórica constantemente. En esos períodos la persona puede que gaste más dinero de lo habitual, que compre cosas innecesarias. También se considera dentro de esta fase el aumento de la irritabilidad y la ausencia de sueño. Generalmente en la "manía" el enfermo es incapaz de controlar su vertiginoso ritmo de pensamientos. Se dice que no conoce límites y desorbita su propia capacidad. La depresión es la otra cara del trastorno bipolar.

El cambio de una fase a otra (de manía a depresión) es variable y entre fases hay periodos de estabilidad. La frecuencia varía de una persona a otra.

PERO NO ESTAS SOLO Al trastorno bipolar también se le conoce como enfermedad maniaco-depresivo. Afecta según los últimos estudios a cerca de un 2% de la población y no al 1 % como se creía hasta ahora.

Para quienes padecen este trastorno puede ser muy perturbador. Pero tienes que saber que no estás solos en estos cambios de estado de ánimo.

TU NO TIENES LA CULPA
La bipolaridad suele aparecer en la adolescencia o al principio de la edad adulta, aunque cada vez son más los casos de niños que la padecen. Esta enfermedad no depende de ti. Es un trastorno que afecta la habilidad para ser funcional en las actividades de cada día. Afecta el trabajo o los estudios, a nuestras familias y a la vida social. Hoy en día se sabe más acerca de las causas y del tratamiento de este problema mental. Sabemos que hay causas biológicas y componentes psicológicos en TODOS los TRASTORNOS BIPOLARES. Y que la mejor forma de tratamiento es la combinación de medicinas y psicoterapia. Contrariamente a lo que se creía hasta ahora el enfermedad no es exclusivamente bioquímica o un desorden médico. (Mental Health Net. MHN)

El Gran Acontecimiento: Conseguir la remisión.

El más importante acontecimiento relativo a la Salud Mental del pasado año 2002, éste sería uno que subyacía pendiente y que se encontraba prácticamente olvidado, uno que pasó virtualmente desapercibido en su momento pero que tiene enormes implicaciones para el futuro. Éste sería la inclusión de esta frase en la Guía práctica revisada para el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar de la American Psychiatric Association, publicada en abril de 2002:

“El tratamiento está destinado a la estabilización del episodio con el propósito de conseguir la remisión, definida como un completo retorno a un nivel de base de funcionamiento y una virtual ausencia de síntomas.” La Guía continúa citando la prevención de futuros episodios como meta para el tratamiento a largo plazo.

La Guía se hace eco de la pionera Tima Bipolar Disorders Algorithms, publicada en el estado de Texas en octubre de 2001, que cita como su meta de tratamiento “ la total remisión de los síntomas- no sólo la respuesta al tratamiento”.

En contraste, la Guía APA de 1994 virtualmente nos hizo un daño irreversible:

“Las metas específicas del tratamiento son disminuir la frecuencia, severidad y consecuencias psicosociales de los episodios y mejorar el funcionamiento psicosocial entre episodios. Algunos pacientes con daños crónicos necesitarán servicios específicos de rehabilitación”

Como ironía, la puesta de obstáculos al tratamiento se produce en un momento en que la psiquiatría está despertándose para contemplar cuán enfermos nos hallamos. En la Cuarta Conferencia Internacional sobre el Trastorno Bipolar en 2001, El Dr. Robert Post de la Red Bipolar de la Fundación Stanley observó que el trastorno bipolar es más recalcitrante al tratamiento de lo que creíamos, y según el Dr. Mark Bauer de la Universidad Brown, en la misma reunión, 30 a 50 por ciento de los pacientes bipolares permanecen crónicamente enfermos.

Entonces, ¿qué bien nos hace una gota de agua en el desierto? Uno, refleja las elecciones de tratamiento ahora disponibles, incluyendo antipsicóticos atípicos para la manía y Lamictal para la depresión bipolar. Dos, por diferencia a la antigua Guía, esta se basa en el principio de que si el tratamiento A falla, entonces intentemos el B y sino el C hasta que se llegue a un resultado favorable (eso esperamos). En términos no dudosos, la APA ha advertido a sus miembros que abandonarnos no es una opción, a pesar de la severidad de nuestros síntomas o los tratamientos que hayan fracasado en el pasado. En esencia, nuestro derecho a ponernos bien y permanecer bien ha sido codificado, y en esta era de costes ascendentes y servicios que se deterioran no es un gesto pequeño.

Nuevos tratamientos y la expansión de conocimientos pronto volverán esta Guía obsoleta. Pero no hay vuelta atrás del principio que la gobierna de “lograr la remisión... volver a los niveles básicos de funcionamiento y ausencia virtual de síntomas.” Por primera vez, disponemos de un standard mediante el cual podemos apoyar a aquellos que nos tratan y posiblemente asegurarnos de su responsabilidad. Como se desarrolle esto será la gran historia de 2003 o 2004.

Desde el punto de vista de las cinco historias principales que se incluyeron en esta publicación , el meta-análisis realizado por July Kirsch-Moore de 47 historia breves controladas como placebo en ensayos de antidepresivos de la base de datos de la FDA, era claramente el estudio del año, planteando serias cuestiones sobre la efectividad de los antidepresivos, la forma de llevar a cabo los ensayos de medicamentos, y el proceso de aprobación de la FDA. Sí, los antidepresivos probablemente funcionen. El problema es que las compañías farmacéuticas no tienen medios fiables de probarlo.

trastorno bipolar Quees1dq7

Tema: Re: trastorno bipolar Miér Ene 28, 2009 5:53 am

¿Qué es el trastorno bipolar?

El trastorno bipolar o psicosis maníacodepresiva es una enfermedad mental caracterizada por una alteración del estado de ánimo que se presenta en forma de ataques o episodios de enfermedad que pueden ser de manía, caracterizada por una elevación patológica del humor e hiperactividad; de depresión, con tristeza o melancolía patológicas y, ocasionalmente, en forma de episodio mixto, consistentes en una mezcla de síntomas maníacos y depresivos.

Un aspecto muy importante a tener en cuenta en este trastorno es que tanto los episodios como el propio curso de la enfermedad son farmacológicamente modificables, pudiéndose lograr en muchos casos un control completo de la enfermedad.

¿A que edad se presenta y con que frecuencia?

Es una enfermedad bastante común, estimándose que la prevalencia-vida, incluyendo los dos tipos principales (tipos I y II) es, según la National Comorbidity Survey, del 1,6 , lo que implicaría, trasladando estas cifras a nuestro país, que unos 600.000 españoles van a sufrir la enfermedad en algún momento de su vida. La prevalencia-mes, según el Proyecto ECA (Epidemiologic Catchment Area) del Instituto de la Salud Mental Nacional americano (NIMH), es de 0,4 , lo que se traduciría en 160.000 los españoles afectados en un determinado momento. Pero si se incluyesen las formas atenuadas de la enfermedad había que considerar unas cifras superiores (3,5 ). La mayoría de las encuestas encuentran una afectación similar en ambos sexos. Su comienzo se sitúa frecuentemente en el inicio de la adolescencia o en los primeros años de la edad adulta pero puede aparecer también en la infancia. Es rara su aparición por encima de los 50 años (antes de los 50 años han aparecido el 90 de los casos). La manía que aparece por primera vez en la vejez suele tener un origen orgánico.

¿Como evoluciona?

Una vez que la enfermedad aparece existe el riesgo, ya para toda la vida, de tener recaídas. El número medio de episodios durante los 10 primeros años de la enfermedad es de 4 y se ha descrito un acortamiento de los ciclos de la enfermedad en el curso de su evolución. Un grupo de pacientes, entre el 15-20 de los atendidos en clínicas especializadas de trastornos afectivos, sufren un curso maligno de la enfermedad de al menos cuatro episodios anuales. Este curso llamado de “ciclos rápidos” es sinónimo de mala respuesta terapéutica y de cronicidad.

La duración de los episodios es muy variable, de días a meses o incluso años. Los maníacos son más cortos que los depresivos. Sin tratar, los primeros suele durar unos pocos meses pero los depresivos pueden superar los seis meses. La recuperación suele ser completa, pero en algunas ocasiones los pacientes continúan manifestando sintomatología afectiva de modo persistente agotamiento físico. No suelen darse cuenta de que están enfermos, se sienten mejor que nunca, no aceptan el tratamiento y no entienden porqué los demás tiene otra opinión sobre su conducta, lo que les coloca en situaciones sociales y familiares difíciles. En casos severos puede haber síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios).

Episodio depresivo:

Se puede considerar la depresión como el estado opuesto a la manía y viene caracterizada por ánimo triste, pérdida de confianza en sí mismo y enlentecimiento mental (bradipsiquia). Los pacientes tienen la sensación dolorosa de ser incapaces de sentir que sus emociones se han secado y aunque quisieran no pueden llorar. Abatidos por sentimientos de culpa y autoreproches pueden llegar a suicidarse. Carentes de energía, los problemas se hacen insuperables y tienen dificultades en tomar cualquier decisión. El pensamiento esta retardado y la memoria afectada. Se sienten cansados y pesados. Algunos pacientes sufren una intensa ansiedad y se muestran inquietos o agitados. Frecuentemente presentan insomnio en cualquiera de sus fases, aunque en algunas ocasiones existe hipersomnia. Existen variaciones del humor a lo largo del día y su deseo de permanecer en la cama suele ser intenso durante la mañana.

Hipomanía:

Es una forma de manía leve con síntomas similares aunque menos graves y con menor impacto en la vida del paciente.

Estado mixto:

Se presentan síntomas de depresión y de manía al mismo tiempo. El paciente puede sentirse triste y sin energía, pero al mismo tiempo sentirse melancólico.

¿Cuantos tipos de trastorno bipolar se reconocen?

Según el sistema clasificatorio más ampliamente extendido, el DSM-IV, distinguen los siguientes tipos:

Trastorno bipolar I:

El paciente sufre episodios maníacos o mixtos y generalmente, además, depresiones. Con haber sufrido un único episodio maníaco el paciente debe ser clasificado dentro de este grupo. Los episodios suelen ser graves y con frecuencia presentan síntomas psicóticos (alucinaciones o delirios) que plantean problemas diagnóstico-diferenciales con la esquizofrenia.

Trastorno bipolar II:

El paciente sufre exclusivamente episodios hipomaníacos y depresivos (no mixtos ni maníacos completos). Los episodios hipomaníacos son difíciles de reconocer y pasan, con frecuencia, desapercibidos. En estos casos, el paciente busca tratamiento solo en las fases depresivas de la enfermedad por lo que es tratado exclusivamente con antidepresivos y no con estabilizadores del estado de ánimo como sería lo adecuado con el resultado de un agravamiento del curso de la enfermedad.

Ciclotimia:

El paciente ciclotímico sufre períodos de síntomas hipomaníacos y depresivos sin la suficiente gravedad para poder etiquetarlos de episodios hipomaníaco o depresivo. Tiene un carácter crónico y cíclico y el riesgo de asociarse a deterioro funcional, comorbilidad (asociación con otras enfermedades psiquiátricas) y abuso de drogas que suelen ser el motivo que lleva a los pacientes a solicitar atención psiquiátrica.

Trastorno bipolar no especificado:

Es una categoría donde se incluyen pacientes que parecen tener un trastorno bipolar pero no reúne los criterios de trastorno bipolar I, II o ciclotimia. Aquí se incluirían las denominadas “formas atenuadas” de la enfermedad o lo que se ha denominado como “trastorno del espectro bipolar” caracterizado por depresiones severas con algunas características que lo harían incluir entre los bipolares: pacientes con antecedentes familiares de trastorno bipolar, con historia personal de manía o hipomanía producida por los tratamientos, con episodios muy recurrentes, con temperamento hipertímico, características depresivas atípicas (hipersomnia y exceso de apetito), depresiones puérperales, de inicio precoz...

Manía orgánica (debida a enfermedad médica y uso de sustancias):

En estos casos existen pruebas procedentes de la propia historia, del examen físico o datos del laboratorio que permiten pensar que el cuadro expansivo, eufórico o irritable del paciente es una consecuencia fisiológica directa de una determinada enfermedad médica o resultado de una intoxicación o abstinencia por el uso de una determinada sustancia. Suele haber una relación temporal entre el inicio, exacerbación y remisión de la enfermedad médica o el consumo de la sustancia y la alteración del humor.

Tema: Re: trastorno bipolar Miér Ene 28, 2009 5:56 am

¿Cuál es la causa del trastorno bipolar?

El trastorno bipolar es una enfermedad de naturaleza biológica compleja de origen familiar, donde otros factores fisiológicos o ambientales contribuyen a desencadenarla: estrés ambiental, falta de sueño, fármacos, drogas…

El factor genético:

Se considera que el trastorno bipolar es de origen familiar como lo demuestran numerosos estudios en este campo: el riesgo de padecer la enfermedad entre los familiares de primer grado de los pacientes con TBPI es 7 veces superior con respecto a la población general y el riesgo de padecerlo en un gemelo monocigótico (aquellos que comparten el 100 de los cromosomas con su hermano) es 60 veces superior a la población general y 3 veces más frecuente que en los gemelos dicigóticos (solo comparten el 50 de los cromosomas). Sin embargo, la concordancia no es del 100 como debería suponerse si solo las causas genéticas interviniesen en la aparición del trastorno, lo que sugiere que otros factores como los ambientales (biológicos o no) podrían interactuar con el riesgo genético.

Se considera que la causa, como en la mayoría de las enfermedades, no se debe a un solo gen y se piensa en términos de heterogeneidad genética: diferentes casos pueden transmitirse por diferentes mecanismos genéticos, y, a veces, necesitarse para su expresión factores ambientales añadidos e incluso haber casos sin determinación genética alguna.

Estudios bioquímicos:

Las alteraciones genéticas serían las responsables últimas de producir una alteración en el balance de determinados neurotransmisores implicados en la regulación del humor como son la noradrenalina, acetilcolina, serotonina, GABA, sustancias encargadas de transmitir los mensajes de una neurona a otra en los circuitos nerviosos que controlan el estado de ánimo (cerebro límbico).

Estudios moleculares:

Estudios más recientes han encontrado disfunciones en los llamados “segundos mensajeros”, moléculas que se encuentran en el interior de las neuronas y que una vez activados por los neurotransmisores, considerados como “primeros mensajeros”, a través de la proteína G (situada en la membrana celular) producen cambios tanto en la membrana celular (capa que cubre la célula) como en el núcleo (cetro de control de la célula), acomodando el funcionamiento de la neurona a su actividad y cuyo desajuste oocasionaría los cambios en el estado de ánimo observados en la enfermedad.

El factor ambiental:

Los pacientes bipolares son más vulnerables al estrés ambiental tanto físico (falta de sueño, cambios estacionales, endocrinos (puerperio), exceso de actividad, consumo de estimulantes…) como emocional (conflictos familiares, problemas laborales…) y pueden precipitar recaídas tanto maníacas como depresivas.

Debe tenerse en cuenta que actúan como factores desencadenantes pero nunca constituyen la causa de la enfermedad.

¿Cómo se trata el trastorno bipolar?

El trastorno bipolar es modificable farmacológicamente y en muchos casos se puede conseguir el control completo de la enfermedad. Como se trata de una enfermedad altamente recurrente y crónica el tratamiento preventivo indefinido esta casi siempre indicado.

El tratamiento del trastorno bipolar se puede dividir en tres fases o etapas:

· Tratamiento de la fase aguda: dirigido a resolver el episodio agudo de la enfermedad

· Tratamiento de continuación: dirigido a consolidar los resultados del tratamiento de la fase aguda (ej. evitar las recaídas)

· Tratamiento de mantenimiento o preventivo: dirigido a prevenir futuros episodios.

Modalidades de tratamiento:

· Farmacológico: necesario e insustituible para todos los pacientes

· Educativo: consistente en ayudar a los pacientes y familiares para reconocer, manejar y evitar complicaciones.

· Psicoterápico: dirigido a resolver problemas y afrontar el estrés. Nunca sustituye al tratamiento farmacológico.

Los estabilizadores del humor (litio, valproato, lamotrigina, carbamazepina y/o oxcarbazepina,),los neurolépticos, preferiblemente atípicos, a los que se empiezan a observar propiedades estabilizadoras, y los antidepresivos constituyen los tratamientos de primera elección en el trastorno bipolar. Otros fármacos, como los ansiolíticos, se utilizan como coadyuvantes para combatir determinados síntomas como la agitación, el insomnio o la ansiedad.

Tratamiento del episodio agudo maníaco:

En la manía leve–moderada debe intentarse la monoterapia con estabilizadores del humor. Los neurolépticos deben ser de elección en la manía psicótica. Algunas guías de práctica clínica empiezan a incluir a los antipsicóticos atípicos como monoterapia en la manía sin distinción de subtipos. En Europa, tradicionalmente, ha habido preferencias por el uso de los antipsicóticos sobre los estabilizadores del humor en el episodio agudo maníaco.

En La manía más grave, el tratamiento será la combinación de estabilizadores y antipsicóticos. Puede ser recomendable, como tratamiento coadyuvante para mejorar la agitación y el insomnio, el empleo de benzodiacepinas (loracepán o clonacepán)

Tratamiento de la depresión bipolar:

El empleo de antidepresivos en la depresión bipolar presenta el problema de favorecer el viraje a la fase maníaca y la recurrencia, hasta el punto de habérseles relacionado, principalmente a los antidepresivos tricíclicos, con el curso de ciclos rápidos por lo que su uso plantea problemas de cuando introducirlo y retirarlo. Por otra parte, deberá tenerse presente la capacidad antidepresiva de los estabilizadores del humor, principalmente de las sales de litio y la lamotrigina de las que existen indudables pruebas de eficacia antidepresiva por lo que se elegirán estas sustancias como tratamiento de primera elección. Si ya estuviese realizando tratamiento con el estabilizador del humor, un ajuste de dosis podría ser la opción terapéutica. Si se decide, debido a la intensidad del cuadro clínico, que debe introducirse un antidepresivo siempre deberá administrarse, junto al estabilizador del humor, eligiéndose aquellas sustancias que sean más seguras a la hora de evitar los inconvenientes antes señalados como los llamados inhibidores selectivos de la recaptación de serotomina (ISRS).

Medicaciones coadyuvantes:

Si la depresión presenta síntomas psicóticos se añadirá al estabilizador y al antidepresivo un neuroléptico atípico (risperidona, olanzapina, quetipina). En casos de insomnio o ansiedad se añadirá una benzodiazepina.

Tratamiento de continuación:

Es la etapa comprendida entre los 2-6 meses después de la resolución de los síntomas agudos y corresponde al período que se supone dura un episodio sin ser tratado. Constituye una época de facilidad de recaídas. El objetivo terapéutico es consolidar la respuesta de la fase aguda evitando la recidiva y el viraje a la fase opuesta.

El tratamiento consistirá en mantener el estabilizador del ánimo empleado en el tratamiento del episodio agudo durante toda la fase de mantenimiento

En los episodios maníacos, la medicación coadyuvante de neurolépticos o benzodiazepinas se irá ajustando durante esta fase a las necesidades del paciente hasta su retirada total.

En los episodios depresivos, el mantenimiento de los fármacos antidepresivos será más breve que en las depresiones unipolares y no deberá sobrepasar los 3 meses. Solo en algunos casos, con frecuentes recaídas depresivas, se intentará mantener la medicación antidepresiva unida a los estabilizadores del humor.

Tratamiento de mantenimiento o profiláctico:

Es la extensión del tratamiento farmacológico con el objetivo de prevenir la recurrencia. Los argumentos a favor de una profilaxis lo más precoz posibles son los siguientes: el trastorno bipolar es altamente recurrente y, una vez que aparece, el riesgo de nuevas recurrencias es de por vida; conforme transcurre la enfermedad existe una tendencia al acortamiento de los ciclos (efecto kindling), a lo que hay que añadir las consecuencias dramáticas en la vida de los pacientes que puede suponer un episodio de enfermedad. También habría que añadir el deterioro cognitivo progresivo que ocurre en el transcurso de la enfermedad, con la aparición de nuevos episodios, y que contribuyen al deterioro funcional del paciente

En resumen, y en el estado de conocimiento actual de la enfermedad, se considera, por la mayoría de los expertos, que la profilaxis debería iniciarse lo más precozmente posible, incluso desde el primer episodio, opinión que cada vez está más extendida.

Tratamiento farmacológico:

Los estabilizadores del humor son la base del tratamiento preventivo. En el momento actual, las sales de litio y la lamotrigina son los fármacos con mayor evidencia de eficacia. Los anticonvulsivantes ácido valproico y carbamacepina/oxcarbacepina son fármacos ampliamente utilizados, aunque no existen estudios controlados de eficacia clínica demostrada en la profilaxis. Sin embargo, la eficacia antimaníaca, la existencia de algunos estudios positivos, la falta de respuesta y la mala tolerancia de las sales de litio en algunos casos han empujado a utilizar los anticonvulsivantes como la mejor alternativa posible como es el caso del ácido valproico.

Tratamientos coadyuvantes:

Las benzodiazepinas, neurolépticos y antidepresivos podrán introducirse en casos de recaídas.

En caso de falta de respuesta se pueden asociar varios estabilizadores del humor.

Terapéutica electroconvulsiva (TEC):

Se trata de una modalidad terapéutica segura, eficaz y rápida de acción, con menor posibilidad de producir viraje de fase ni agravamiento del curso clínico pero que está infrautilizada por la mala imagen creada por determinadas actitudes ideológicas psiquiátricas y que tuvieron eco en la industria cinematográfica de hace unas décadas. Es de una gran especificidad de acción en los trastornos afectivos tanto en la depresión como en la manía donde es escasamente empleada. Debe considerarse su aplicación en casos de manía y depresión severas (Ej. depresión con síntomas psicóticos), de fracaso del tratamiento farmacológico, de mala tolerancia farmacológica, cuando el estado médico del paciente no permita un tratamiento farmacológico seguro y en el embarazo.

Hospitalización:

En algunos casos el ingreso será necesario sobre todo en los episodios de manía. Se considerará el internamiento en aquellos casos de presencia de síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios), conductas violentas, deterioro del cuidado personal, conductas de riesgo (conducta sexual, manejo de dinero) escasa colaboración en el tratamiento, consumo de sustancias, falta de apoyo sociofamiliar o mal control terapéutico de la enfermedad. La falta de conciencia de enfermedad obligará en algunos casos a realizar el internamiento de forma involuntaria.

Psicoeducación y psicoterapia:

Psicoeducación:

Debido a que la enfermedad dura toda la vida, es importante que el paciente y su familia sepan en que consiste su enfermedad y como se trata, por lo que es muy importante que el paciente obtenga información de todas las fuentes posibles (libros, conferencias) incluida la información dada por sus propios doctores o terapeutas. Es importante que el paciente aprenda a reconocer los síntomas de inicio de una recaída, que se le escuche cuando plantea problemas con la medicación y que pueda acudir a resolver cualquier problema o cambio relacionado con su enfermedad a su equipo terapéutico.

La participación en asociaciones de enfermos o familiares maníacodepresivos también es de gran ayuda.

El paciente debe aprender a reducir el estrés y llevar una vida estable que incluya el mantenimiento del sueño, a llevar una actividad regular, a no abusar del alcohol ni otras drogas. También se debe prestar apoyo a la familia y personas cercanas al paciente.

Psicoterapia:

Juegan un papel importante en la reducción del estrés que desencadenan los episodios de enfermedad.

La terapia conductual se centra en modificar o favorecer comportamientos que aumenten o disminuyan el estrés y aumentar las experiencias placenteras que permitan mejorar los síntomas depresivos.

La terapia cognitiva se centra en modificar los pensamientos o creencias (cogniciones) pesimistas que pueden facilitar o mantener la depresión.

La psicoterapia interpersonal se centra en la disminución de la tensión que la alteración anímica puede ocasionar en las relaciones sociales.

Tema: Re: trastorno bipolar Miér Ene 28, 2009 6:01 am

Evolución histórica del concepto de Trastorno Afectivo Bipolar
Mª Consuelo Llinares Zaragoza

Psiquiatra. Hospital Psiquiátrico Provincial de Alicante.

Los trastornos afectivos han sido reconocidos y descritos desde los inicios de la historia escrita. En el antiguo Egipto, durante más de 3.000 años, las depresiones fueron tratadas por los sacerdotes, quienes reconocieron que éstas iban frecuentemente asociadas con la experiencia de una pérdida psicológica. Ejemplos de estas descripciones están en el Antiguo Testamento, donde se describe al Rey Saúl como una persona afecta de episodios depresivos recurrentes.

Estas descripciones prosiguen en la literatura griega clásica, Homero (poeta griego, circa s. X-IX a. de J.C.), en el VI canto de la Ilíada explica «la miseria melancólica de Belerofonte como debida al abandono de éste por parte de las potencias sobrenaturales que, desamparado por los dioses, para librarse de ese «negro» pesar, no tenía más remedio que esperar a conseguir recobrar la benevolencia divina».

Entrado el siglo VI a. de J.C., la observación de los enfermos mentales empezó a entrar en el ámbito del curandero, en vez de seguir siendo parte de la tradición teológica. Este movimiento de tránsito de la concepción teológica y filosófica a la observación médica alcanzó su máximo esplendor en el pensamiento de HIPÓCRATES (médico griego, s. V y IV a. de J.C.) que constituyó el principal testimonio de los orígenes de la medicina occidental. En su libro Las Epidemias encontramos extraordinarios manuscritos referentes a la melancolía. En el aforismo número 23 (sección VI) afirma Hipócrates: «si el miedo y la tristeza perseveran mucho tiempo, hay melancolía». En la concepción hipocrática, la bilis negra, traducción literal de la palabra melancolía, constituía su agente causal (Starobinski, 1960)(1).

Las deliberaciones acerca de la relación entre la melancolía y la manía se remontan por lo menos al s. I a. de J.C., como fue apuntado por Sorano de Éfeso (médico griego, s. I d. de J.C.): «los seguidores de Themison, así como muchos otros, consideran la melancolía como una forma de la enfermedad maníaca». Sorano mismo, creía que la melancolía y la manía eran dos entidades distintas pero que compartían síntomas prodrómicos y requerían tratamientos similares. Para Sorano, «la manía era un trastorno de la razón con delirios; estados fluctuantes de ira y euforia, aunque algunas veces de tristeza e inutilidad...» (Jackson, 1986)(2).

ARETEO DE CAPADOCIA (médico griego, s. I d. de J.C.), figura como el primero en señalar que la manía y la melancolía formaban parte de un único trastorno: «algunos pacientes después de estar melancólicos tienen cambios a manía...por eso esta manía es probablemente una variedad del estado melancólico... La manía se expresa como furor, excitación y gran alegría... Otros tipos de manía tienen manifestaciones delirantes de tipo expansivo: el paciente tiene delirio, estudia astronomía, filosofía... se siente poderoso e inspirado». Según Roccatagliata (1986)(3), que se refiere a Areteo como "el clínico de la manía" , él identificó una ciclotimia bipolar, una forma monopolar consistente sólo en fases maníacas, y una psicosis paranoide que consideró como manía esquizofrénica.

Estas descripciones antiguas de melancolía y manía son demasiado amplias y abarcaban más de lo que actualmente entendemos por ellas (López-Ibor (4), 1982; Berrios (5), 1988; Pichot (6), 1995). Estos dos términos, manía y melancolía, junto con frenitis, que rigurosamente corresponde a un delirium agudo orgánico, comprendían todas las enfermedades mentales en la antigüedad. Y, seguramente, en aquellos tiempos, se incluía, en lo que actualmente consideramos por manía y melancolía, grandes grupos de otros trastornos mentales. Pero, a pesar de que Areteo seguramente incluyó síndromes que actualmente podrían ser clasificados como esquizofrenia, sus claras descripciones del espectro de la condición maníaca son impresionantes aún en la actualidad.

Importante también fue la obra de GALENO, médico griego (130-200 d. de JC.), que realizó unas descripciones sobre la melancolía que serán criterio de autoridad hasta pasado el s. XVIII. En la mayoría de las obras médicas de la Edad Media, el Renacimiento, o el Barroco son aplicadas paráfrasis de Galeno. Él estableció firmemente la melancolía como una enfermedad crónica y recurrente. En sus escasos comentarios sobre la manía incluyó la observación de que podía ser bien una enfermedad primaria del cerebro o secundaria a otras enfermedades. Para Galeno, la melancolía se debía indudablemente a la bilis negra pero, según él, el exceso de bilis negra podía manifestarse y desarrollarse en distintas partes del organismo, provocando cada vez nuevos síntomas (Starobinski, 1960)(1): «1º Puede ocurrir que la alteración de la sangre se limite sólo al encéfalo. 2º Puede ocurrir que la atrabilis se desparrame por las venas de todo el organismo, incluyendo el encéfalo. "El diagnóstico en este caso nunca falla cuando la sangría del brazo da una sangre muy negra y muy espesa". 3º La enfermedad puede tener su origen en el estómago; entonces tendremos infarto, estasis, obstrucción e hinchazón en la región de los hipocondrios -de ahí el nombre de afección hipocondríaca que se da a la enfermedad. Desde el estómago, hinchado y lleno de bilis negra, los vapores tóxicos suben al encéfalo, ofuscan la inteligencia y producen los síntomas melancólicos. Dichos vapores no sólo explican las ideas negras, sino también ciertas alucinaciones al obscurecer el espíritu...».

Con la caída de la cultura grecolatina, se entró en el dilatado período histórico de oscurantismo que vivió la psiquiatría en la Edad Media (500-1450). Esta etapa histórica se caracteriza por la prevalencia del pensamiento mágico y la tendencia a la interpretación demonológica de la enfermedad mental. Las doctrinas antiguas constituirán el fundamento de la autoridad médica pero, acompañadas de variantes, comentarios y especulaciones destinadas a reforzar la coherencia y simetría de un universo que ha de ser sin falla. A pesar de que muchos autores siguen hablando de la manía y la melancolía como entidades distintas, se sugiere de algún modo una relación estrecha entre ellas.

continua

Tema: Re: trastorno bipolar Miér Ene 28, 2009 6:01 am

Así, ALEJANDRO DE TRALLES (525-605), en su obra Doce libros sobre el arte médico aprecia que, tal como ya había sido reflejado en otras descripciones más antiguas (Areteo), no siempre la tristeza o el temor son los síntomas característicos de los pacientes melancólicos, sino que, en otras ocasiones prevalece en ellos la hilaridad, la ira y la ansiedad, fenómenos cercanos a los estados maníacos.

Avicena (980-1037), en el año 1000 escribe: «indudablemente, el material que produce la manía es de la misma naturaleza que el que produce la melancolía». Gaddesden (1280-1361) en el año 1300: «manía y melancolía son diferentes formas de la misma cosa». Manardus (1462-1536) en el 1500: «la melancolía difiere manifiestamente de lo que apropiadamente se ha llamado manía; no hay ninguna duda, pero, de alguna manera, las autoridades están de acuerdo en que la manía reemplaza a la melancolía».

Ya en el Renacimiento (1500-1700), que será la "edad de oro de la melancolía", Jason Pratensis (en 1549) escribe: «muchos médicos asocian manía y melancolía en un sólo trastorno, porque consideran que ambas tienen el mismo origen y la misma causa, y difieren sólo en el grado de manifestación. Otros consideran que son bastante distintas». Citas tomadas de Whitwell, 1936 (Goodwin y Jamison, 1990)(7).

El Tratado sobre la melancolía escrito por TIMOTHY BRIGHT (1586), constituye la primera monografía escrita en inglés que describe los sentimientos de los pacientes melancólicos con precisión y detalle, manteniendo el autor que la melancolía no constituía una «conciencia del pecado» como los teólogos y filósofos de la Edad Media la habían calificado. Pero, como el resto de médicos de su tiempo, él siguió manteniendo la concepción humoral de la melancolía.

Así mismo, FRANCISCO VALLÉS (1524-1592), médico español, también rechazó el concepto demoníaco de la enfermedad y afirmó que la melancolía estaba producida por intermediación de causas naturales (Ayuso y Sáiz, 1990)( Cool

.

La crítica de las ideas tradicionales iniciada en el período renacentista, se convierte en sistemática durante el Barroco (fines s. XVI - mediados s. XVIII). Durante los siglos XVI y XVII existía ya un consenso generalizado sobre que el cerebro estaba efectivamente implicado en los trastornos mentales. El testimonio más interesante de esta época corresponde a un ilustre enfermo, el clérigo y filósofo inglés, ROBERT BURTON (1577-1640), cuyo libro La anatomía de la melancolía (1621), constituye una de las más importantes contribuciones a la historia de los trastornos afectivos. Él mantenía una etiología multifactorial para la melancolía, reconociendo la existencia de un contínuo entre factores psicológicos y no psicológicos, destacando la herencia, la falta de afecto en la infancia y las frustraciones sexuales. Muy propio para su época fue la extensa descripción de factores causales para la melancolía, entre los que incluía: «a Dios, el diablo, las brujas, las estrellas, la vejez, la desesperanza y la soledad, la malicia, los celos, los abusos del placer,...». También hizo referencia a la alternancia de accesos hipertímicos y melancólicos. A pesar de sus descripciones, seguía subscribiéndose a veces a la teoría humoral; así, por ejemplo, él va a seguir con todo rigor la división en tres categorías realizada por Galeno, añadiendo la melancolía amorosa y la religiosa (Starobinski, 1960)(1).

THOMAS WILLIS (anatomista y médico inglés, 1621-1675) en varios puntos teóricos rompe con la tradición; su noción de «discrasia salina» y el papel que atribuye al ataque cerebral en la melancolía, dejan postergado el factor nocivo de la atrabilis (aunque contínuamente hable de ella).

««Según él, el delirio melancólico es consecuencia de un desorden del cerebro y de los espíritus animales que allí se encuentran.... Se produce una alteración «acética y corrosiva» de estos espíritus y sus efluvios se infiltran de manera irregular en diversas partes del cerebro y del sistema nervioso. Y como estos efluvios tienen la propiedad de estar en contínuo movimiento, resultará de ahí una constante agitación del pensamiento, que nutre las visiones del delirio. Por otra parte, la sangre cargada de partículas salinas, es menos inflamable, no «se enciende» lo suficiente en los pulmones y no brilla ni en el corazón ni en los vasos con una llama bastante clara y abundante: de ahí la tristeza, el temor y la falta de iniciativa»». Para Willis, la manía y la melancolía podían mutuamente reemplazarse, «al igual que el humo y la llama»...«si el melancólico empeora puede entrar en furia o manía y desde aquí a menudo termina en una disposición melancólica», dice él (Jackson, 1986)(2).

El siglo XVIII se interesa mucho por los fenómenos convulsivos. Ahora que los anatomistas conocen mejor las estructuras nerviosas, se va a atribuir a los nervios buena parte de los síntomas.

Correspondió al siglo de las luces atribuir una indiscutible primacía a las funciones del cerebro y de los nervios; la enfermedad mental viene causada por un trastorno de las operaciones nerviosas. La irritabilidad (descrita por Albert Von Haller, fisiólogo y político suizo, 1708-1777) explica las perturbaciones del ánimo sin que sean necesarias esos intermedios que son la atrabilis y los jugos corrompidos (Starobinski, 1960)(1).

Fue en el s. XVIII cuando un autor español, Andrés PIQUER (1711-1792), dejó un excelente manuscrito en su obra Discurso sobre la enfermedad del Rey, Nuestro Señor, Don Fernando VI (que Dios guarde) sobre la melancolía, con admirable precisión fenomenológica (López-Ibor, 1982)(4).

A finales del s. XVIII, para los autores de la Ilustración, la definición de melancolía que prevalecerá será del todo intelectual: la melancolía es la dominación excesiva que ejerce sobre la mente una idea exclusiva.

PINEL (1745-1826), en su Traité Medico- philosophique sur l'Aliénation Mentale (1806) (9 describe así la melancolía: «consiste en un juicio falso que el enfermo se forma acerca del estado de su cuerpo, que él cree en peligro por causas nimias, temiendo que sus intereses le salgan mal». Los principios que formula constantemente para la terapetica de la melancolía están fundamentados en el tratamiento moral, la labor principal consistirá en «destruir la idea exclusiva», pues para él, el melancólico es víctima de una idea que él mismo se ha hecho y que lleva en él una vida parasitaria.

El discípulo de Pinel, Esquirol (1820), al igual que otros autores de comienzos del s. XIX (como Prichard, 1835 y Rush, 1812), se esforzaron por desterrar la más mínima reminiscencia humoral y preconizaron que se borrara del vocabulario científico la palabra melancolía, que era más bien propia de los poetas y del vulgo. Así se forjaron nuevas denominaciones: monomanía triste (tristemanía) o lipemanía.

En 1845, Esquirol apunta que: «algunos pacientes, antes de estar maníacos, han estado previamente tristes, cansados...melancólicos», pero no considera que exista una forma distintiva de enfermedad, diciendo que esto sucede sólo en algunos pacientes (Jackson, 1986)(2).

Un discípulo de Esquirol, Jean Pierre Falret (10), en 1854, fue el primero en describir la locura circular (folie circulaire) como estados depresivos y maníacos separados por un intervalo libre, destacando el curso intermitente, el comienzo frecuentemente brusco y el carácter reversible de la mayoría de los episodios; enfrentándose a las opiniones prevalentes de la época, consideró la evolución hacia la cronicidad como una forma evolutiva muy rara.

Prácticamente al mismo tiempo y en el mismo lugar (La Salpetriére, París) otro discípulo de Esquirol, Jules BAILLARGER (11) (1854) describe la locura de doble forma (folie à double forme) en la misma línea que Falret. Con Falret y Baillarger, surge por primera vez en la historia de la psiquiatría el concepto de lo que actualmente entendemos por trastorno afectivo bipolar, aislado del resto de la patología psiquiátrica (Pichot, 1995)(6).

Otra contribución valiosa fue la de GRIESSINGER (1817-1868), sin duda el psiquiatra alemán más influyente de su época, que realizó enriquecidas descripciones clínicas de manía y melancolía, aunque él las describió principalmente como trastornos crónicos con pobre pronóstico. Como Areteo varios siglos antes, Griessinger concebía la manía como la etapa final de una melancolía gradualmente agravada, y ambas, como dos etapas de una única enfermedad (Jackson, 1986)(2).

Aunque ya anteriormente se habían descrito casos leves de manía (Falret, Esquirol y otros autores), Mendel (1881) fue el primero en definir la hipomanía como «leves estados abortivos de manía» (Goodwin y Jamison, 1990)(7).

KAHLBAUM, en 1882, hablaba de vesania (psicosis) típica circular al referirse a estos trastornos episódicos melancólicos y maníacos, y además incluyó después formas menores más leves, a las que denominó ciclotimia, caracterizadas por «episodios tanto de depresión como de excitación pero que no terminaban en demencia, como podían hacerlo la manía o melancolía crónicas». También acuñó el término distimia para referirse a una variedad crónica de melancolía (Ayuso y Sáiz, 1990)( Cool

.

Aparte de estas contribuciones, muchos clínicos investigadores seguían considerando la manía y la melancolía como entidades separadas, crónicas de naturaleza y con un curso deteriorante progresivo.

Emil Kraepelin, en 1896, siguiendo las observaciones clínicas de los psiquiatras franceses, introdujo el concepto de locura maníaco-depresiva como entidad nosológica independiente. Incluyó en un concepto único todas las psicosis que hasta entonces se habían denominado periódicas y circulares, la manía simple, gran parte de los casos diagnosticados de melancolía y un pequeño número de síndromes amenciales. Posteriormente, en la octava edición de su tratado, a raíz de la crítica de Dreyfuss, incluye la melancolía involutiva. Para él, todos estos cuadros son manifestaciones de la misma enfermedad. Al decir esto se basa en el carácter hereditario (historia familiar), la sintomatología afectiva similar, la sucesión periódica de fases maníacas o melancólicas con períodos de remisión, y un pronóstico global comparativamente benigno sin un deterioro progresivo. Fue precisamente el pronóstico la principal característica que distinguía la locura maníaco-depresiva, delimitándola de la demencia precoz.

Después de Kraepelin, la evolución del concepto de enfermedad maníaco-depresiva siguió distintos caminos en Europa y EEUU

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