**DERMATOLOGIA**-Infecciones micóticas de la piel

[color=red]¿Qué es?
Los hongos son seres vivos procedentes del reino vegetal, que, sin embargo, se diferencian de los principales miembros de este reino en que no presentan clorofila, y por lo tanto no son capaces de formar su alimento mediante el uso de la luz del sol. Por este motivo van a precisar nutrirse a base de la digestión de los alimentos que obtienen de la naturaleza, unas veces gracias a los residuos de otros seres vivos, y otras veces mediante interacción patógena o no con otros seres vivos. En el caso de interaccionar con el hombre pueden ocasionar diferentes enfermedades infecciosas de la piel que conocemos como 'dermatomicosis'.

Dentro de las dermatomicosis podemos diferenciar 2 tipos de afecciones en función de la afectación que el hongo produce en la piel: las micosis superficiales, que afectan a las capas más externas de la piel (epidermis y dermis) y los anejos como uñas y folículos pilosos (pelos) de la piel. Las micosis profundas afectan al tejido más profundo debajo de la piel y pueden llegar a infectar otros órganos del cuerpo humano. Estos últimos son mucho más raros y por ello nos referiremos principalmente a las micosis superficiales.

Las micosis superficiales pueden diferenciarse a su vez en tres tipos predominantemente:

* Las saproficias, donde los hongos invaden las capas más superficiales de la piel (epidermis). En este tipo corresponde la Pitiriasis Versicolor.
* Las dermatoficias, dermatofitosis o tiñas, donde los hongos afectan tanto a la porción superficial de la piel, como a las estructuras con queratina como las uñas o el pelo.
* Las candidiasis que son infecciones de la piel y mucosas por un tipo de hongo denominado Cándida.

¿Cómo se produce?
La Pitiriasis Versicolor es una saproficia. Está ocasionada por el hongo Pityrosporum ovale que frecuentemente se encuentra en nuestra piel sin causar problemas (hongo saprofítico), pero cuando adquiere la forma infectiva patógena denomina Malassezia fulfur, ocasiona este tipo de micosis que es a su vez la infección cutánea por hongos más frecuente. Afecta muy frecuentemente en los meses de verano y otoño, y principalmente a jóvenes entre 15-50 años y es rara en la infancia o la vejez. Presenta algunos factores que predisponen a que el hongo se haga patógeno como puede ser el calor, la humedad, la secreción sebácea, el embarazo, corticoides, o enfermedades concomitantes graves. No suele ser contagiosa ya que precisa de estas condiciones para mantenerse como infectiva.

Las dermatofitosis son ocasionadas por hongos que no afectan a mucosas y sólo afectan a zonas con queratina como las capas superficiales de la piel, el pelo o las uñas. Se encuentran en la piel y pelos del hombre y animales, así como en el suelo. Contagian al hombre donde crecen y se reproducen. Son los que dan lugar a lo que conocemos como tiñas. La tiña es un trastorno común de la piel, especialmente entre los niños, pero puede presentarse en personas de cualquier edad. Ésta se puede diferenciar en inflamatorias que tienden a dejar cicatriz y falta de pelo donde infectan (alopecia), y suponen diversas formas clínicas como el Querion de Celso, la Sicosis de la barba, el favus, y el granuloma tricofítico de Majocchi. Las no inflamatorias que se diferencian por la localización de la infección, destacan el herpes circinado (tiña del cuerpo), la tiña del cuero cabelludo, la inguinal, la de los pies o 'pie de atleta', la tiña incógnito que es una tiña que se trató en su momento con corticoides y cambia sus características.

La infección por la Cándida se produce a raíz de un disbalance entre la capacidad infectiva del hongo y la defensa de nuestro sistema inmune. Cuando este equilibrio se rompe, la cándida crecerá de una forma incontrolada haciéndose más patógeno y por lo tanto será capaz de infectar a nuestro organismo. Existen varias situaciones que pueden llevar a este disbalance: situaciones de inmunosupresión y el uso indiscriminado de antibióticos. Además, existen formas de candidiasis crónicas asociadas a alteraciones endocrinas y a la presencia de autoanticuerpos. La cándida se asienta con facilidad en regiones con pliegues, cálidas y húmedas por lo que es la causa más frecuente de dermatitis por el pañal en lactantes y es común en personas obesas y en individuos con diabetes. Los anticonceptivos orales pueden aumentar el riesgo de candidiasis, principalmente vaginal. En pacientes con nutrición parenteral y adictos a drogas intravenosas puede inocularse la cándida directamente al torrente sanguíneo produciendo una candidiasis diseminada.
Sintomatología
La Pitiriasis Versicolor se manifiesta como una serie de manchas localizadas predominantemente en el tronco que se descaman cuando se rascan (signo de la uñada), y pueden aparecer con menos pigmentación que la piel normal (variedad alba), ya que las sustancias que libera el hongo inhiben la formación de melanina por la piel, o bien con color castaño (variedad café con leche) con una fina descamación en su superficie. Salvo un ligerísimo picor de las lesiones no suele dar mayor sintomatología.

La sintomatología de las tiñas depende en general del tipo de tiña y de la localización donde afecta. Sin embargo, en general se basan en lesiones eruptivas enrojecidas, algo elevadas, que se pueden descamar y que pueden llegar a supurar (en caso de ser inflamatoria). Si afectan al folículo piloso suelen observarse parches sin pelo que, en el caso de producirse inflamación frecuente, puede cicatrizar dejando una alopecia permanente. Puede aparecer picor (prurito) localizado, especialmente en el herpes circinado (tiña del cuerpo), donde la lesión adopta una forma circular. En el caso de la Sicosis de la barba y el Querion de Celso, si se presiona en las lesiones se puede observar una supuración en los orificios foliculares (signo de la espumadera). Cuando se produce afectación de las uñas, éstas se afectan sobre todo en la porción más al borde, se vuelven gruesas, más frágiles y se decoloran.

En cuanto a la Candidiasis, los síntomas cutáneos locales más frecuentes son la sensación de picor continuo en la zona de la infección con la aparición de lesiones en la piel a modo de erupciones cutáneas enrojecidas, con discreta inflamación local en forma de parches que tienden a confluir y que suele situarse en los pliegues, los genitales, los glúteos, bajo las mamas y en ocasiones en las axilas. En la región bucal los síntomas se reducen a molestias más o menos dolorosas al tragar y aparición de placas blanquecinas por toda la mucosa que se desprenden al raspar. En el caso de afectación del esófago puede cursar con dificultad para deglutir los alimentos, y dolor o molestias torácicas especialmente al tragar. En la región vaginal es frecuente un picor continuo que incita al rascado incesante y la aparición de placas blanquecinas características en la mucosa vaginal con importante eliminación de secreciones vaginales blanquecinas y espesas. En todos estos casos puede haber algunas décimas de fiebre aunque lo más frecuente es que curse sin ella. La afectación sistémica es más temida, cursa con síntomas derivados del órgano infectado.
Diagnóstico
El diagnóstico, como en todas las afectaciones de la piel, se basan en la sintomatología y la exploración de las lesiones de la piel que se comentaron en el apartado de sintomatología. Sin embargo en ocasiones existen algunas características diagnósticas propias de cada afección que pueden ayudar a precisar el diagnóstico.

En la pitiriasis Versicolor puede usarse para el diagnóstico, la visualización de las lesiones con la luz de Word que muestra una fluorescencia rosada en las lesiones. En ocasiones, aunque raramente, se precisa la visualización del hongo en el microscopio, mediante su tratamiento con hidróxido de potasio, donde se ve un aspecto de 'espagueti y albondiguillas'.

En las Tiñas, la característica suele ser que con la luz de Wood no suele mostrar fluorescencia, excepto en algunos tipos concretos de dermatofitos. Se puede obtener el diagnóstico preciso mediante el cultivo y estudio microbiológico.

En la candidiasis, la presencia de placas blanquecinas en un contexto que implique factores de riesgo de candidiasis, ponen en marcha la sospecha diagnóstica del clínico, que en muchos casos suele ser suficiente para iniciar el tratamiento y confirmar el diagnóstico si la evolución posterior es satisfactoria.

Los análisis de sangre son muy inespecíficos. El diagnostico de certeza implica la visualización microscópica directa y tipificación del hongo por un especialista. Para ello se debe coger una muestra dependiendo de los órganos afectados (piel, mucosas vaginal, oral, y esofágica, sangre, esputo, orina) que se suponga infectada y proceder al cultivo y análisis microscópico.
Tratamiento
En la pitiriasis Versicolor el tratamiento es casi siempre tópico, excepto en casos de inmunodepresión grave o casos muy severos donde se empleará ketoconazol o itraconazol vía oral. El tratamiento tópico se basa en administrar sustancias como hiposulfito sódico al 20%, propilenglicol 50%, Sulfuro de Selenio, imidazoles, alilaminas o pitriona de zinc. Deben aplicarse por todo el tronco y extremidades superiores durante 10-15 días, descansar una semana y volver a repetir.

En las tiñas el tratamiento puede ser vía oral o tópico. Generalmente se prefiere el tópico en afectaciones en piel lampiña y región inguinal dos veces al día durante un mes, y vía oral en los otros casos, aunque esto depende de la valoración concreta de cada paciente. El tratamiento tópico se realiza a base de cremas, pomadas, polvos o champú con antifúngicos como los derivados imidazolicos (ketoconazol, itraconazol), la ciclopiroxolamina, la terbinafina. En cuanto a tratamientos vía oral, se basan en la griseofulvina, itraconazol, ketoconazol, y alilaminas (terbinafina), durante 15-30 días. En pies, uñas, y manos el tratamiento puede prolongarse hasta 30-90 día dependiendo del tipo de hongo y la cronicidad del proceso.

En la candidiasis lo más importante es asegurar una correcta respuesta inmune en el paciente afectado, mediante un manejo ajustado de los inmunosupresores en caso de trasplante y llevar un correcto cumplimiento del tratamiento para el SIDA en casos de infección por el VIH. En general se trata con soluciones, óvulos o cremas de aplicación tópica, aunque en ocasiones podrá requerir tratamiento con pastillas, más potentes con mayores efectos secundarios. En caso de afectación sistémica, se prefieren los tratamientos intravenosos o por vía oral. Se emplearán los fármacos denominados como antifúngicos donde destacan la Nistatina y los de la familia de los AZOLES (fluconazol, itraconazol, clotrimazol, voriconazol). En casos de resistencias o infección diseminada importante se podrán usar la Anfotericina B y sus derivados lipídicos como la Anfotericina complejo lipídico y liposomal. Un antifúngico usado más recientemente incluye la Caspofungina.
Medidas preventivas

En la candidiasis, la medida más eficaz es evitar el tratamiento antibiótico salvo en casos imprescindibles y evitar situaciones de inmunosupresión mediante manejo ajustado de los inmunosupresores en caso de trasplante y llevar un correcto cumplimiento del tratamiento para el SIDA en casos de infección por el VIH.

En general en las dermatofitosis y saproficia hay una serie de medidas preventivas lógicas como son la limpieza e higiene corporal, evitar el calor, humedad y la maceración. Se debe usar un calzado cómodo no oclusivo y secar bien las zonas de pliegues tras el baño.[/color]