EL SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA Y SU DIAGNÓSTICO EN MEDICINA INTERNA -1 PARTE

INTRODUCCIÓN
CONCEPTO Y DEFINICIÓN DE SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA
(SFC)
Es una enfermedad compleja, crónica, de etiología desconocida,
que se caracteriza por la presencia de fatiga (física y
mental), intensa, debilitante y grave, que persiste seis o más
meses y de carácter oscilante y sin causa aparente específica.
Interfiere con las actividades habituales, no disminuye con el
reposo, empeora con el ejercicio y se asocia a manifestaciones
sistémicas generales, físicas y neuropsicológicas
BREVE RESEÑA EPIDEMIOLÓGICA
Los datos de la prevalencia del SFC varían según definición
de caso y el método de estudio utilizado. La propia fatiga
crónica es un síntoma frecuente de la población general. Se
estima que de un 5 a un 20% de los enfermos que acuden a
Atención Primaria, presentan fatiga durante más de un mes en
algún momento de su vida .
El SFC es predominante en el sexo femenino: oscila entre
dos a siete veces más probable en mujeres que en varones. En
general, los enfermos son adultos jóvenes y la mayoría de los
casos tienen entre 25 y 45 años de edad; aunque predominan
entre la 4ª y 5ª década de la vida, se han descrito casos en la
infancia y adolescencia y en la edad provecta
En EE.UU. se estimó que, en estudios basados en comunidades,
entre 100 y 300 personas (concretamente la prevalencia
osciló entre 75 a 267 casos) por 100.000 h, cumplían los
criterios actuales del SFC (4).
En nuestro país se carece de estudios poblacionales clínicos
y, por tanto, se desconoce la prevalencia real. Si aplicamos
el criterio foráneo mínimo de 1 caso por 1.000 h., supondría
la existencia de, al menos, 40.000 casos en toda España
La mayoría de los casos de SFC ocurren de forma esporádica;
sin embargo, se han comunicado aislados brotes epidémicos
(Los Ángeles, 1934; Islandia, 1948; Londres, 1955;
Nevada, 1985) .
Y, por último, se estima que en todo el mundo puede haber
de 2 a 5 millones de afectados por el SFC
EL SFC, ¿UNA NUEVA ENFERMEDAD? BREVE HISTORIA DE SUS
RAÍCES
La perspectiva histórica indica que el SFC no es un síndrome
nuevo. Sin embargo, a veces se incluye como enfermedad
nueva, junto con la enfermedad de Lyme, sida, enfermedad de
los legionarios, etc.
Según Strauss “Algunas personas a las que se diagnosticó
de gases, neurastenia, síndrome de esfuerzo, síndrome
de hiperventilación, brucelosis crónica, neuromiastenia epidémica,
encefalomielitis miálgica, hipoglucemia, síndrome de
sensibilidad química múltiple, candidosis crónica, mononucleosis
crónica, infección crónica por el VEB y síndrome de
fatiga post-vírica, probablemente padecían lo que ahora conocemos
como SFC.”
Dicho de otra manera, el SFC se ha descrito en muchos
países diferentes utilizando denominaciones muy distintas.
Así en épocas anteriores predominó la neurastenia epidémica,
neuritis vegetativa epidémica, enfermedad de Islandia, enfer-
medad de Akureyri, enfermedad de Royal Free, encefalomielitis
infecciosa aguda o miálgica. Más modernas son las denominaciones:
síndrome de infección crónica por el VEB,
mononucleosis crónica, enfermedad del yuppie (“la gripe de
los yuppies”: mujer joven, blanca y de nivel sociocultural
medio-alto)
Raíces históricas
A mediados del siglo XIX, el internista norteamericano Austin
Flint (1812-1886), famoso por “el soplo de Flint”, describió
la fatiga crónica como un “agotamiento nervioso”. El psiquiatra
George M. Beard (1839-1883) en el año 1869 acuñó el término
de “neurastenia” –lo que Laín llama el nacimiento nosográfico
de la neurastenia (Beard) y psicastenia (Janet)–
A finales del siglo XIX se reconoció cierta relación entre
infecciones (sobre todo influenza) y la llamada neurastenia.
En 1948, Isaacs comunica que 53 de 206 enfermos con mononucleosis
infecciosa tienen fatiga entre 3 meses y 4 años postinfección.
En la década de los 50 se advirtió que casi el 20%
de los enfermos con brucelosis tenían clínica persistente de
fatiga y alteraciones neuropsicológicas .
Sin embargo, la relación más estrecha –y más tormentosa–
del SFC ha sido con el VEB. En 1975 se detectó fatiga crónica
en personas con serología VEB positiva y en 1982 se detallan
casos en esta situación, pero sin historia de infección .
Es origen de confusión y perplejidad el listado de microorganismos
propuestos como causa potencial del SFC: Candida
albicans, Borrelia burgdorferi, Enterovirus, CMV, Herpesvirus
humano 6, Espumavirus, Retrovirus, Borna virus, virus
Coxsackie B .Incluso se ha invocado, de forma ocasional,
la presencia de una bacteria o un parásito .En la actualidad,
a pesar de haberse vinculado las infecciones precedentes
con el SFC, no se ha corroborado y es poco probable que haya
una patogenia vírica directa.
Según nuestra propia experiencia, el SFC se puede solapar
o superponer con la llamada hipertermia habitual o esencial
–también denominada hipertermia hipotalámica o fiebre fiebre
psicógena–, que en algunas series de fiebre de origen desconocido
(FOD) consta en el grupo misceláneo .
Es curioso cómo Marañón cita en su monografía El problema
de las febrículas, en el año 1927, dentro de las fiebres
nerviosas a la “fiebre de la fatiga”, aunque cuestiona su relación
con las febrículas prolongadas .
TERMINOLOGÍA MÉDICA EN TORNO A LA FATIGA
Nomenclatura. Sinonimia
López Piñero señala que la terminología médica
actual es un sedimento histórico de la medicina científica, por
lo cual incluye desde términos de hace 25 siglos hasta los creados
en las fechas más recientes. Su exactitud y precisión se
debe comprender y preservar. La palabra fatiga es polisémica
e induce a confusión.
—¿Qué se entiende por fatiga?En la terminología médica es la aparición precoz de cansancio
una vez iniciada una actividad. Es una sensación de
agotamiento o dificultad para realizar una actividad física o
intelectual, que no se recupera tras un período de descanso.
—¿Existen categorías de fatiga?Según el tiempo de evolución, se pueden distinguir
Fatiga reciente: si es menor de un mes.
Fatiga prolongada: cuando la sensación persistente de agotamiento
o imposibilidad para realizar una actividad se mantiene
más de un mes.
Fatiga crónica: la que se presenta de una forma continuada
o intermitente durante más de seis meses.
Fatiga crónica secundaria: si la fatiga crónica tiene una
causa conocida o relacionable.
Al realizar la anamnesis es necesario tener en cuenta que
la palabra “fatiga” puede tener un significado distinto en cada
comunidad autónoma (sinónimo de disnea, náuseas, vómitos,
angustia, etc.).
Otros términos que conviene diferenciar del concepto de
fatiga son los siguientes:
Astenia (a veces sinónimo de “cansancio” o “debilidad
general”): Es la falta de fuerzas o la sensación subjetiva de
incapacidad para efectuar actos cotidianos. Es más intensa al
final del día y suele mejorar tras un período de sueño. Nos
interesa conocer que la astenia, a diferencia de la fatiga, es
una sensación de cansancio previo y mantenido que antecede
a la realizacion del acto físico (16,18).
Debilidad: Es una disminución o pérdida de fuerza muscular.
Es el síntoma cardinal de las enfermedades musculares,
variando la clínica en función de la musculatura afectada. A
veces es difícil tipificar el síntoma “debilidad” (se atribuye
también a cansancio, fatigabilidad, flojedad, falta de energía,
etc.) (19,20).
Señas de identidad del SFC—¿Existe el SFC? ¿Es una entidad nosológica definida?
El SFC no está exento de dificultades, imprecisiones y
conflictos –en la relación médico-enfermo, familiares, sociales,
laborales y legales–, quizás debido al predominio subjetivo
de la clínica y la ausencia de marcadores diagnósticos
específicos
—¿Cambios en el término SFC? ¿Más confusión?Se ha propuesto el término “trastorno del espectro afectivo”
para incluir casos de SFC, fibromialgia (FM), colon irritable
y depresión, lo que, sin duda, aumenta la confusión F. J. Laso en el algoritmo diagnóstico de la “astenia
prolongada” llega al diagnóstico de SFC con los nombres de
“síndrome de astenia crónica” y “astenia crónica idiopática”.
También Rozman al SFC le llama “síndrome de astenia
crónica” y añade “también recibe el nombre, a nuestro entender
menos afortunado, de SFC”.
La terminología es, pues, abigarrada y, en mi opinión
–mientras se resuelve la controversia–, sería razonable añadir
una palabra: SFC primaria.
—¿Pero existe el SFC?Algunos autores se preguntan si existe el SFC en la
mayoría de los enfermos que tienen fatiga.
Existen los siguientes planteamientos–debate en torno al
SFC: a) ¿es el SFC una enfermedad o un término descriptivo
que utilizamos para nombrar a este tipo de enfermos?; b) ¿es o
no conveniente “poner nombre” al SFC, tiene o no utilidad
para el enfermo y la sociedad?; c) ¿alimenta a determinados
abogados y/o grupos de apoyo social?. Estas preguntas deri-
van de quienes consideran que el SFC sería una somatización
secundaria a problemas originados en otras esferas de la vida
del enfermo.
Recientemente Sánchez-Rodríguez plantea al SFC
como “un síndrome en busca de definición”, y concluye que en
la actualidad no está determinado si representa una enfermedad
definida o es la vía final de diversos procesos patológicos.
La polémica de si el SFC existe o no es, en parte, ficticia.
Court afirma que si la fatiga crónica no existe como síndrome,
habría que inventarla. Para el enfermo es esencial considerar
que hay otros casos similares y que no se le considera
un “enfermo imaginario” de Molière.
También recientemente se ha considerado que “no se
puede excluir que en un futuro tenga lugar algún hallazgo bioquímico,
neuroendocrino o neurofisiológico que desvele la
auténtica naturaleza del proceso que conocemos como SFC”.
A la búsqueda del tiempo perdido: ¿existe un marcador
biológico?
La búsqueda de marcadores biológicos en el SFC es un
reto para clínicos e investigadores: potencian el diagnóstico y
permiten estratificar la severidad de la fatiga .El más
importante es la proteína RNasaL, que está presenta en más
del 80% de los enfermos. El inmunomodulador Ampligen ha
demostrado eficacia en un ensayo clínico, para negativizar la
RNasaL
Aunque en fases iniciales se están estudiando nuevas
moléculas para desarrollar inhibidores de la elastasa, enzima
relacionado con la RNasaL.
PUNTO DE VISTA DEL ENFERMO: ALGUNOS ASPECTOS
El fantasma de una enfermedad
El enfermo con SFC advierte que tiene una enfermedad,
con repercusión social, no reconocida (incapacidad para cumplir
las responsabilidades laborales, sociales y familiares). La
disociación entre una apariencia externa normal y el estado de
fatiga –acompañado de tristeza, depresión y abandono– le
resulta, a veces, insoportable.
Son muchos los enfermos con SFC que creen que los
médicos no saben realmente lo que les sucede, lo que les lleva
a la desconfianza y angustia. Otra situación inquietante para el
enfermo es la insinuación e incluso “la etiqueta” de que tiene
una enfermedad fantasma o de origen psicológico .Una larga peregrinación
Según la sintomatología predominante o la interpretación
del propio enfermo es posible que consulte a diversos especialistas:
reumatólogos, alergólogos, infectólogos, psiquiatras,
homeópatas u otras medicinas alternativas, en general sin
resultados satisfactorios.
Los afectados por el SFC con el tiempo entran en un círculo
sin salida de frustración, enojo, desaliento y depresión. El
aislamiento y una resignación patética pueden marcar el curso
prolongado de la enfermedad .
Esta situación amerita, más que nunca, “una de las características
primordiales del clínico, que es su sentido de la
humanidad, ya que el secreto del cuidado del paciente estriba
en preocuparse íntimamente por él.” MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SINTOMATOLOGÍA: “PERFIL CLÍNICO”Desde el punto de vista didáctico se pueden delimitar los
siguientes epígrafes:
EL INICIO DE LA ENFERMEDAD
En el caso típico el SFC surge de forma aguda, e incluso
de forma súbita, en general en una persona previamente activa.
A menudo, al comienzo acontece durante la convalecencia
de un cuadro y enfermedad de tipo general agudo, y en algunos
casos tras una mononucleosis infecciosa o algún estrés
agudo poco destacable. En el comienzo suele predominar la
fiebre, odinofagia, tos, mialgias y la fatiga; menos común es
la clínica digestiva, como la diarrea. Este proceso inicial deja
como secuela un agotamiento insoportable. Y es que el síntoma
principal o cardinal es la fatiga, que es indispensable para
el diagnóstico de esta enfermedad. Insistimos en que no es
secundaria a actividad excesiva, no mejora con el reposo,
empeora con el estrés y en seguida configura una discapacidad
(física y mental) persistente .SINTOMATOLOGÍA CRÓNICA O ESTABLECIDA
Posteriormente al cuadro descrito se instauran los síntomas
crónicos .Y que de una forma descriptiva sintética
son: fatiga, febrícula o distermia intermitente, artralgias
migratorias, mialgias generalizadas, faringitis u odinofagia,
cefalea, adenopatías cervicales o axilares dolorosas, y otros
menos comunes (náuseas, diarrea, dolor abdominal, anorexia,
tos, vértigo, lipotimia,, síncope, visión borrosa, parestesias,
exantema cutáneo).
Los síntomas persisten durante semanas o meses y el predominio
de unos u otros varía en cada enfermo.
OTRAS CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS
La fatiga suele acompañarse de trastornos neurocognitivos
y alteraciones del sueño. Tienen dificultad para la concentración,
insomnio o hipersomnia, y de forma intrincada, depresión.
Es menos habitual la presencia de palpitaciones, dolor
torácico, sudoración nocturna y pérdida o aumento de peso

CURSO EVOLUTIVO
La sintomatología del SFC tiene carácter fluctuante,
empeora con el estrés físico o psíquico. Interfiere o incluso
bloquea las actividades previas (familiares, laborales, sociales)
e incluso algunos casos precisan ayuda para las activida-
des básicas de la vida diaria. El deterioro intelectual induce
desasosiego, ansiedad o depresión.
La clínica, en general, es recurrente regular e incluso, a
veces, con ritmo estacional. Cada brote puede ser distinto del
anterior y es raro que las fases intercurrentes sean completamente
asintomáticas.
DIAGNÓSTICOEl diagnóstico del SFC es un diagnóstico de exclusión.
Amerita descartar causas médicas o psiquiátricas. Es necesario
advertir que no existe ningún signo patognomónico ni
pruebas de diagnóstico específicas. Para descartar otras causas
de los síntomas se requiere realizar una anamnesis minuciosa,
exploración física completa y uso razonable de las
pruebas de laboratorio .

TABLA I
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL SFC (CDC, 1988)(Holmes y cols.)CRITERIOS MAYORES1.
Fatiga que se inicia de nuevo y que persiste durante
más de 6 meses con una reducción del 50% en la actividad
2. Ausencia de otros cuadros médicos o psiquiátricos que
puedan producir los síntomas
CRITERIOS MENORES
SÍNTOMAS1.
Fiebre de 37,5 ºC-38,6 ºC
2. Dolor de garganta
3. Adenopatía cervical o axilar dolorosa
4. Debilidad muscular generalizada
5. Mialgias
6. Fatiga que persiste 24 h o más después de un ejercicio
moderado
7. Cefaleas –cefalea holocraneal–
8. Artralgias migratorias
9. Trastornos del sueño
10. Neuropsicológicos: uno o más de los siguientes: fotofobia,
escotomas visuales, falta de memoria, irritabilidad,
confusión, dificultad de concentración, depresión
11. Inicio agudo (en pocas horas o días)
SIGNOS FÍSICOS
(Confirmados en dos ocasiones, dejando un intervalo de
un mes como mínimo)
—Faringitis no exudativa
—Adenopatías cervicales o axilares mayores de 2 cm. de
diámetro
—Febrícula
Deben estar presentes ambos criterios mayores y los siguientes menores:
a) presencia de, al menos, 6 de los 11 síntomas y de dos de los tres signos
físicos; y b) presencia, al menos, de 8 de los 11 síntomas.
TABLA II
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME DE FATIGA
CRÓNICA(Fukuda et al., 1994)
1. Fatiga crónica persistente (al menos 6 meses), o intermitente,
inexplicada, que se presenta de nuevo o con
inicio definido y que no es resultado de esfuerzos
recientes; no mejora con el descanso; origina una
reducción notable de la previa actividad habitual del
paciente
2. Exclusión de otras enfermedades que pueden ser causa
de fatiga crónica
De forma concurrente, deben estar presentes 4 o más
signos o síntomas de los que se relacionan, todos ellos
persistentes durante 6 meses o más y posteriores a la presentación
de la fatiga:
1. Alteración de la concentración o de la memoria recientes
2. Odinofagia
3. Adenopatías cervicales o axilares dolorosas
4. Mialgias
5. Poliartralgias sin signos de flogosis
6. Cefalea de inicio reciente o de características diferentes
de la habitual
7. Sueño no reparador
8. Malestar postesfuerzo de duración superior a 24 h
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO ACTUALES
La revisión más importante de los criterios iniciales la llevaron
a cabo en el año 1994, el propio CDC y el Grupo Internacional
de Estudio del SFC propusieron y generalizaron,
con un amplio consenso, nuevos criterios diagnósticos
llamados “criterios internacionales”.
Sus principales objetivos fueron: aumentar la sensibilidad
de la clasificación previa y definir mejor la enfermedad con el
fin de homogeneizar el diagnóstico clínico y servir de base
para la investigación.
Los criterios internacionales se fundamentan en el cumplimiento
de dos criterios mayores (fatiga crónica invalidante
más de 6 meses y exclusión de enfermedades orgánicas y psiquiátricas
asociadas), así como en la concurrencia de una serie
de criterios (se redujeron los síntomas de 11 a 8, se detalla en
las Tablas I y II) basados en sintomatología, sobre todo, reumatológica
y neuropsicológica.
Es importante destacar que se realiza una nueva definición
del SFC, con especial hincapié en el concepto de fatiga. Las
características que debe cumplir la fatiga son: “tener un
comienzo bien determinado y persistir o recidivar a lo largo
de seis meses, ser inexplicable, no ser consecuencia de un
esfuerzo continuado, no aliviarse de forma adecuada con el
reposo, estar evaluada clínicamente y provocar un empeoramiento
substancial en los niveles previos de actividad personal,
profesional, social o educacional.”
Las enfermedades excluyentes del diagnóstico de SFC
son: trastornos psiquiátricos como depresión mayor, esquizofrenia,
psicosis, trastorno alimentario (anorexia, bulimia),
trastorno bipolar, abuso de alcohol u otras substancias; así
como la obesidad mórbida y patologías médicas activas no
tratadas o cuya curación no haya sido advertida.
Existen otros criterios más actuales , de gran interés, pero
que no están todavía constrastados por la literatura científica.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL ENFERMO CON SOSPECHA DE
SFCEn la figura 1 se detalla el algoritmo o diagrama guía para
el diagnóstico del SFC.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Además de los procesos mencionados, es preciso considerar
otros en el diagnóstico diferencial del SFC. Son excluyentes
la hepatitis crónica virus B o virus C, la enfermedad de
Lyme, infección por VIH y la tuberculosis.
La presencia de FM excluye el SFC, pero ambos procesos
pueden ser sincrónicos (entre un 20-70%) hasta tal punto que
algunos autores (18,33) consideran que pueden ser una misma
enfermedad con diversas formas.
En la relación SFC e infección por herpesvirus humano
tipo 6 no se ha demostrado reactivación o replicación viral
en estos sujetos ,y además poseen una baja carga viral.

La relación entre SFC y FOD es poco relevante. En realidad
estos enfermos tienen febrícula (casi nunca > a 38 ºC), y
no reúnen los criterios de FOD clásica de Petersdorf y Beeson

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