CLASIFICACIÓN DELA FIBROMIALGIA (PRIMARIA .SECUNDARIA)

De los diferentes intentos que se han hecho para clasificar al síndrome de fibromialgia, pensamos que el más sencillo, práctico y didáctico consiste en dividirlo en forma primaria y secundaria (o asociada).

La forma primaria (fibromialgia primaria) es aquella en la cual los rasgos clínicos característicos de esta entidad se presentan en ausencia de otra enfermedad reumática: y la forma secundaria o asociada ocurre cuando fibromialgia coexiste con otra entidad como: osteoartritis, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, espondiloartropatías seronegativas, hipotiroidismo, SIDA, enfermedad de Lyme y otras (4). Sin embargo, la relación entre el síndrome de fibromialgia y el desorden primario aún no está claramente establecido ni definido.

En dos estudios se reporta que la prevalencia de fibromialgia en pacientes con LES es del 25,3% y del 33% respectivamente. En ambos se concluye también que los pacientes que tienen esta asociación son más sintomáticos, tienen mayor incapacidad y usan más corticoides que los pacientes con LES sin fibromialgia (33,34). Nosotros evaluamos una población de 100 pacientes con artritis reumatoide y encontramos que el 28% de éstos cumplían los criterios diagnósticos para el síndrome de fibromalgia. En el grupo de pacientes con artritis reumatoide más fibromialgia, se encontraron valores más elevados en la evaluación del dolor mediante escala visual análoga, mayor duración de la rigidez matutina y mayor incapacidad funcional que en los pacientes con artritis reumatoide y sin fibromialgia (35)

Entre las afecciones de origen reumático, los fenómenos inflamatorios locales, como los reumatismo extraarticulares (tendinitis, bursitis, entesitis, etc.) no representan mayor dificultad desde que en éstos, el dolor es localizado y no generalizado.

Los síndromes dolorosos miofasciales (miofasciítis), resultan del trauma contínuo o injuria directa del área afectada y causan dolor musculoesquelético localizado, por lo que tampoco representan mayor dificultad diagnóstica. Una diferencia clínica interesante es que en los síndromes miofasciales existen los "puntos dolorosos", que son áreas anatómicas en las cuales a la palpación se puede evocar dolor a distancia (dolor referido); mientras que en fibromialgia existen los "puntos dolorosos", en los cuales el dolor no es referido sino más bien ocurre en el lugar anatómico donde se encuentra el punto examinado (36,37).

Polimialgia reumática, es una entidad que afecta a personas mayores de 50 años y está caracterizada por dolor musculoesquelético crónico y rigidez que afecta generalmente cintura pélvica y escapular; asociada a manifestaciones sistémicas variables, elevación de reactantes de fase aguda y dramática respuesta a dosis bajas de prednisona ( 15 mg/día o menos). Sin embargo, en polimialgia reumática el dolor a la palpación de masa musculares es difuso y no se encuentran los "puntos dolorosos" de fibromialgia (38). Además en fibromialgia no existe elevación de reactantes de fase aguda. Otra entidad que merece especial mención es el "reumatismo psicógeno", que agrupa a sujetos que como parte de un desorden psiquiátrico primario, refieren "dolor osteoarticular" y a pesar de haber recibido diferentes tipos de terapia no experimentan mejoría: otra característica de estos pacientes es que suelen anotar en un papel todos los síntomas que presentan, incluso en forma diaria y horaria ("Maladie des petits papiers"), porque consideran que omitir algún síntoma "puede ser de crucial importancia para su diagnóstico". Usualmente estos sujetos toman algún hallazgo mínimo en las pruebas auxiliares (signos de osteoartrosis leve o un osteofito marginal), para justificar su exagerada sintomatología. Al examen físico puede existir dolor en todas las áreas examinadas y una respuesta exagerada a la palpación (el síndrome del "no me toques") y no se encuentran los "puntos dolorosos".

Artritis reumatoidea y otras formas de artropatía inflamatoria pueden en estadíos iniciales confundirse con fibromialgia, pero evocativamente no suelen representar dificultad diagnóstica.

Hipotiroidismo puede ser causa de rigidez y dolor musculoesquelético crónico y debe tenerse presente en el diagnóstico diferencial puesto que puede mimetizar el síndrome de fibromialgia. Puede existir confusión al diferenciar fibromialgia de enfermedades metabólicas o neurológicas que afectan al músculo, pero en todos éstos desordenes existen rasgos clínicos característicos o anormalidades de laboratorio específicos que permiten diferenciarlo.

Finalmente debe investigarse siempre sobre historia de ingestión de drogas como diuréticos, laxantes, cimetida, fenotiazinicos, sulfato de emetina, vincristina o ingesta crónica de alcohol, cafeína y de drogas ilícitas como heroina que puede ser causa de mialgias.

El tratarniento del síndrome de fibromialgia debe ser integral dado que es necesario conjuntamente con terapia farmacológica, brindar al sujeto apoyo psicológico y terapia física.

Una vez hecho el diagnóstico la medida másimportante es establecer una buena relación médico-paciente, ya que usualmente los sujetos con fibromialgia han sido evaluados y manejados previamente sin mejoría de sus síntomas ni tampoco haber recibido una explicación satisfactoria de su mal; por esta razón el brindar una amplia explicación acerca de la naturaleza de su enfermedad, generalmente ayuda a que el propio paciente tome responsabilidades en su manejo.

Los fármacos que han demostrado clara eficacia en fibromialgia son los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina a dosis de 25 a 50 mg/día en una sola toma nocturna o la ciclobenzaprina a dosis de fibromialgia a 30 mg/día, también en una sola toma nocturna (38-44). Los antiinflarnatorios no-esteroides no alteran el curso de fibromialgia y no deben de ser administrativos en forma sistemática. Su indicación es sólo para el manejo de las tendinitis, bursitis y otras formas de reumatismo de partes blandas que pueden coexistir con fibromialgia, pero no para el manejo primario de ésta entidad.