*"La Fibromialgia,los Trastornos Funcionales Digestivos y la Depresión"*

"La Fibromialgia,
los Trastornos Funcionales Digestivos y la Depresión"


Universidad de la República
Cátedra de Reumatología
Prof. Directora Dra. M. Moyano

Monografía Postgrado Reumatología
Dr. Carlos Mendez

INTRODUCCIÓN

Al estimar el impacto del dolor crónico generalizado (DCG) surge el problema que el término permanece, aun, sin definir. El mismo parece incluir varias entidades clínicas diferentes, incluyendo la Artritis Reumatoide y la Fibromialgia. Las mismas pueden coexistir o encontrarse por separado en un mismo paciente. El DCG tiene un impacto importante sobre el individuo y sobre la sociedad. Aunque se sabe muy poco sobre su causa, existen factores de riesgo demográficos como son el sexo femenino, la edad entre los cuarenta y los cincuenta años, bajos ingresos, bajo nivel de instrucción, y el divorcio o la separación.

El DCG afecta al individuo de varias formas: stress físico y emocional, pérdida de función, calidad de vida, empleo e ingresos, litigios, etc. Su impacto sobre la sociedad incluye: el aumento en el uso de los servicios de salud, la pérdida de productividad laboral, discapacidad y costos de seguros, litigio y seguridad social.

Un estudio prospectivo de la National Health and Nutritional Examination Survey en pacientes no institucionalizados en los EEUU mostró una prevalencia del DCG del 26.3%(. mientras que Wolfe et al encontraron una prevalencia del 10.6%.

Resulta difícil comparar la prevalencia del DCG entre los diferentes estudios debido a que no hay un consenso general en como definir al mismo.

La fibromialgia, sin duda, constituye un alto porcentaje de los casos de DCG, su prevalencia en la población general de EEUU oscila entre 2.0-3.3%, 3.4% para el sexo femenino y 0.5%para el masculino.

La misma es una de las entidades más frecuentes en la consulta reumatológica en todo el mundo como lo indican los estudios ralizados en USA, México, España, Australia y Canadá. Alcanza el 5.7% de la consulta en policlínicas de medicina general y el 7.5% en hospitales y se estima un costo anual por paciente de U$S 2274.

La fibromialgia es una realidad clínica, aunque no está tan claramente reconocida como una entidad nosológica ya que no se ajusta al modelo clásico médico, es decir, no cumple los postulados de Koch. También es cierto que este modelo no ha podido explicar adecuadamente los trastornos que están superpuestos entre lo psíquico y lo somático.

En 1990, el American College of Rheumatology (ACR) unifica los criterios de clasificación para la Fibromialgia.
* Historia de dolor generalizado (por encima y por debajo de la cintura y del lado derecho e izquierdo) de más de 3 meses de evolución.
* Dolor a la presión digital de 4 ks. en por lo menos 11 de los 9 pares de puntos elegidos llamados "tender points"

En 1992 la fibromialgia fue definida como un estado doloroso no articular que afectaba predominantemente a los músculos; estas características principales fueron enunciadas como dolor generalizado y una exagerada sensibilidad en múltiples puntos predefinidos ("tender points"). Típicamente se asocia con fatiga persistente, sueño no reparador, rigidez generalizada que frecuentemente se acompaña de otros síntomas corporales (Consensus Document on Fibromyalgia. 1993.

Los síntomas más frecuentes y característicos de los pacientes con fibromialgia son:

* el dolor (100%)
* el cansancio (57-92%)
* la rigidez (76-84%)
* las alteraciones del sueño(56-72%) .

Además de estos síntomas característicos y prevalentes, existen una serie de entidades que son significativamente más comunes que en los controles sanos o en los afectados de otros cuadros dolorosos crónicos.

Entre las afecciones asociadas las más aceptadas son las siguientes:

* síndrome de intestino irritable
* manifestaciones psicológicas
1. depresión
2. ansiedad
3. somatización
4. fobias
5. crisis de pánico
* fenómeno de Raynaud
* sistema cardiorrespiratorio:
1. rinitis crónica
2. disnea
3. dolor torácico
4. apnea del sueño
5. prolapso de válvula mitral
* sistema genitourinario:
1. urgencia urinaria
2. disuria
3. sindrome urinario femenino
4. dismenorrea primaria
* síntomas neurológicos:
1. disestesias
2. cefalea tensional
* sindrome de fatiga crónica
* sindrome seco

Los pacientes con fibromialgia rechazan cualquier posibilidad de que su enfermedad tenga su origen primariamente en una enfermedad psiquiátrica. Más bien ven que el malestar psíquico que padecen es secundario a sus síntomas físicos. Muchos investigadores están en desacuerdo con este planteamiento y de hecho existen evidencias que apoyan la presencia de un componente psiquiátrico en los pacientes con fibromialgia.

Existe una gran evidencia de que la depresión mayor se asocia con la fibromialgia. Los síntomas de astenia, trastornos del sueño y trastornos cognitivos que son característicos de la fibromialgia también están presentes en la depresión. La presencia de antecedentes de depresión se hallan en el 50-70% de los pacientes con fibromialgia. La presencia, sin embargo, de depresión mayor actual, se detectó en el 18-36% de los pacientes con fibromialgia.

Hudson y Pope sugieren tres hipótesis para explicar la asociación de fibromialgia y depresión:
* La FM puede ser simplemente una manifestación de depresión.
* La depresión es causada por la FM; sin embargo, la depresión usualmente precede a los síntomas de aquella, y puede establecerse una historia de depresión familiar.
* Existe una anormalidad fisiopatológica común.

Los autores postulan que estas patologías pueden ser incluidas en un grupo más amplio de "enfermedades del espectro afectivo".

Aplicando esta teoría se puede crear un nuevo diagrama de Venn para explicar los hallazgos de solapamiento de la FM, sindrome de fatiga crónica, sindrome de intestino irritable y depresión.

Epstein, en un estudio multicéntrico(54), encontró una fuerte asociación con depresión (pasada 68%, actual 22%), distimia (10%, sólo actual), trastorno de pánico (pasado 16%, actual 7%) y fobia simple (pasada 16%, actual 12%).

Çeliker et al evaluaron la relación de la fibromialgia con la intensidad de la ansiedad y de la depresión, y determinaron la correlación de los trastornos psicológicos con la duración de la enfermedad y la intensidad del dolor. Encontraron una diferencia significativa del punto de vista psicológico entre los pacientes con fibromialgia y los controles sanos medidos utilizando el inventario de depresión de Beck y el inventario de riesgos de ansiedad.

Los resultados mostraron que el 35,9% de los pacientes puntuaron más alto que el valor de corte de la escala de depresión de Beck. La intensidad del dolor se correlacionó con la puntuación en el inventario de rasgos de ansiedad. Estos resultados sugieren que la expresión somática de depresión es una diferencia importante entre el grupo de FM y el de los controles.

Los pacientes con FM refieren múltiples quejas atribuibles a una alteración por somatización.

Otro problema que plantea el Sindrome Fibromiálgico es su asociación con los trastornos funcionales digestivos.

Los trastornos funcionales gastrointestinales (TFG) se definen como:

"una combinación variable de síntomas gastrointestinales crónicos o recurrentes que no se explican por anormalidades estructurales o bioquímicas"

Estudios epidemiológicos muestran una alta prevalencia de TFD. En la sociedad occidental comprende la mayoría de los motivos de consulta al gastroenteró-logo.

Existe evidencia que los TFD existen desde épocas muy antiguas pero recién a mediados del siglo XX fueron estudiados sistemáticamente.

Respecto a los TFD, la adhesión a presunciones biomédicas conduce a confusión más que a respuestas. Es inútil tratar de comprender y tratar a la mayoría de los pacientes con TFD sin tener una base estructural, bioquímica y fisiológica clara.

Aunque algunos adherentes al modelo biomédico rechazan la legitimidad de los síntomas gastrointestinales en ausencia de alteraciones fisiológicas, la mayoría de los clínicos e investigadores necesitan un entorno donde comprender, clasificar y tratar estos síntomas comunes a estos pacientes. Se cree que estos síntomas son multideterminados y que varían según las influencias culturales, sociales, interpersonales y psicológicas.

Sería más que casualidad que el modelo biopsicosocial de la enfermedad, que fuera descrito al final de los 70s, precediera al rápido crecimiento de la investigación y tratamiento de los pacientes con TFD.

Este modelo aportó una base conceptual para el entendimiento de los síntomas gastrointestinales no atribuibles a entidades específicas.

Las observaciones fueron apoyadas por métodos estadísticos como el análisis factorial, un método que identifica grupos de síntomas y los reúne en grupos.

Los criterios diagnósticos basados en los síntomas han alcanzado aceptación a nivel mundial, tal es el ejemplo del "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV) de la American Psychiatric Association o el "Primer on the Rheumatic Diseases" de la American Rheumatologic Association .

Asimismo permiten definir poblaciones de pacientes con determinado trastorno con miras al tratamiento o con fines de investigación.

Los TFD pueden coexistir con otras entidades, en estos casos los primeros deben ser descartados.

La pobre asociación del dolor y la motilidad gastrointestinal con la mayoría de los TFD ha llevado a realizar varios estudios que sugieren que el dolor podría deberse a anormalidades de la sensibilidad visceral. Estos pacientes tienen un menor umbral para el dolor en respuesta a la distensión intestinal y describen las sensaciones intestinales de manera diferente a los sujetos sanos

Estos hallazgos coinciden con la teoría que los TFD son el resultado de la disregulación de la actividad sensitivomotora intestinal y del sistema nervioso central. Ambos sistemas estarían unidos por circuitos mejor conocidos como el "eje cerebro intestinal"

Los TFD se describen todo a lo largo del tubo digestivo, es decir, podemos encontrarlos de la boca al ano.

Tabla 1:

TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS

* Trastornos esofágicos:
1. Globus
2. Sindrome de rumiación
3. Dolor torácico funcional de supuesto origen esofágico
4. Pirosis
5. Disfagia
* Trastornos gastroduodenales:
1. Dispepsia funcional
2. Aerofagia
* Trastornos intestinales:
1. Sindrome de intestino irritable
2. Distensión abdominal funcional
3. Constipación funcional
4. Diarrea funcional
* Dolor abdominal funcional
* Trastornos biliares:
1. Disfunción de la vesicular
2. Disfunción del esfínter de Oddi
* Trastornos anorrectales:
1. Incontinencia funcional
2. Dolor anorrectal funcional
3. Disquesia
Los TFD más comunes en la población general son el reflujo gastroesofágico, dolor torácico no cardíaco, la dispepsia funcional, el sindrome de intestino irritable y los trastornos de la defecación

En virtud de la dificultad que presenta el Sindrome Fibromiálgico respecto a su diagnóstico, clasificación y tratamiento, y particularmente su asociación con trastornos graves del área psiquiátrica y digestiva, nos planteamos la necesidad de profundizar el estudio de la Fibromialgia tomando en cuenta estas asociacion

OBJETIVO

* El objetivo general es estudiar la asociación entre Fibromialgia, Depresión y Trastornos Funcionales digestivos.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

* Describir las características de una población de pacientes portadores de Fibromialgia.
* Medir la intensidad de su fibromialgia cuantificando número de tender points y dolor.
* Buscar la presencia de depresión y su severidad.
* Investigar la presencia de Trastornos Funcionales Digestivos en la población estudiada.
* Comparar la presencia de Trastornos Funcionales Digestivos en una población de pacientes fibromiálgicos y en una población control

MATERIAL Y MÉTODOS

Se definió una población de 191 pacientes fibromiálgicos, todos reúnen los criterios diagnósticos de la ACR de 1990 .
Los mismos fueron valorados por un equipo interdisciplinario integrado por médico Reumatólogo, Fisiatra, Psiquiatra, Gastroenterólogo y Psicólogo.

Se hizo un recuento de tender points (total=18) y se aplicó una escala análogo visual de 0-10 para evaluar intensidad del dolor (0 sin dolor, 10 máximo dolor). Esta última permite evaluar la percepción de la intensidad del dolor en cada paciente.

Se realizó una evaluación psiquiátrica usando criterios diagnósticos incluidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, en su 4ª edición (DSM IV) .

En la misma se le aplicó un inventario de depresión de Beck para cuantificar la severidad de la depresión de los mismos. Este cuestionario fue especialmente seleccionado por no incluir ítems de tipo somático, salvando así las dificultades metodológicas que se citan en la literatura cuando se usan algunos tests como el Hamilton o el MMPI.

El inventario de Beck y consta de 21 ítems de cuatro opciones cada uno con un puntaje que puede variar de 0 a 63 (anexo 1).

A su vez el puntaje del Beck se puede dividir en cinco categorías que evalúan la intensidad de la depresión:

+ 0 a 9: sin depresión
+ 10 a 18: depresión leve
+ 19 a 25: depresión moderada
+ 26 a 35: depresión moderada grave
+ 36 a 63: depresión grave

La totalidad de los pacientes fueron distribuidos en estas cinco categorías en función del puntaje obtenido.

Para la valoración de los Trastornos Funcionales Digestivos se tomó una subpoblación de la muestra anterior (n=107) a los cuales se le aplicó un cuestionario para el diagnóstico de Trastornos Funcionales Digestivos. El mismo fue diseñado en el consenso de la Clínica Mayo de 1990 . Fueron excluidos todos aquellos pacientes en los cuales se constataron trastornos digestivos orgánicos o de naturaleza conocida.

De todos los TFD, solamente se investigaron la dispepsia, el sindrome de intestino irritable (SII), la constipación y diarrea funcionales por ser los TFD más frecuentes en los pacientes portadores del Sindrome Fibromiálgico como se ha establecido en un estudio previo(10 bis).

Se definió una población de 49 pacientes controles para investigar TFD, apareados por edad y sexo para que fuesen comparables estadísticamente(anexoIII).

Fueron criterios de exclusión en la población control la presencia de trastornos digestivos orgánicos, depresión y fibromialgia.

RESULTADOS

1 Descripción de la muestra según el sexo

Analizadas las variables demográficas de nuestra muestra(n=191), vemos que los hombres constituyen el 6% de la misma, lo cual está dentro de lo esperado; la edad promedio de la muestra, 44.7 años, coincide con los datos que menciona la literatura .

1.1 Comparación por edad

Los pacientes de nuestra muestra están comprendidos entre los 14 y los 73 años de edad, con una edad promedio de 47,4 años.

Si analizamos la edad en función del sexo observamos que la población femenina se encuentra distribuida entre los 14 y los 73 años con una edad promedio de 48,1 años y la población masculina está comprendida entre los 18 y los 60 años con una edad promedio de 37.3 años. Se observa que la población de pacientes masculinos presenta un promedio de edad menor edad que la población femenina.

Este dato nos obliga a cuestionarnos si ello se debe al número reducido de hombres en nuestra muestra o si pueda deberse a otras causas. Es probable que la expresión del dolor sea menos admitida socio-culturalmente en el hombre.
1.2 Comparación de los promedios de Beck, dolor y tender points



Mujeres --- Hombres --- Global

Promedio Beck 22.03 --- 18.25 --- 21.8

Promedio dolor 7.47 --- 6.33 --- 7.40

Promedio T. Points 15.69 --- 13.42 --- 15.5


Al observar los promedios de los valores del inventario de Beck, puntajes de dolor y número de tender points, encontramos valores relativamente altos para cada uno de ellos :

* Promedio de Beck: 21.8 puntos
* Promedio de dolor: 7.4 puntos
* Promedio de Nº de tender points: 15.5
El puntaje del promedio del inventario de Beck corresponde a una Depresión moderada y los puntajes de dolor y del Nº de tender points están bastante por encima del 50% del score total. Estos datos nos llevan a pensar que la Fibromialgia es una patología severa con gran repercusión sobre el sufrimiento del paciente.

Si nuevamente comparamos los promedios anteriormente mencionados teniendo en cuenta el sexo, podemos observar que los valores son más altos para el grupo de mujeres que para los hombres y que todos ellos están por encima de los promedios, con lo cual, podemos inferir que en nuestra muestra, la Fibromialgia es más severa en la población femenina que en la masculina.

2 Comparación de promedios según categorías del Beck

Categorías del Beck---------- n------%------Pr. Beck------Pr. dolor------Pr. T. Points

Sin depresión-- 0- 9-------28-----15------6,68--------6.18-------------15.57

Depresión leve---- 10-18------57----29-------14.04------7.35---------------15.42


Depresión moderada--19-25----44---23-------21.70-----6.93---------------15.25

Depr moderada grave---26-35--34----18------30.70-----7.97---------------16.21


Depresión grave--- 36-63-------28-----15------41.97-----8.79-----------15,43



Desde un punto de vista descriptivo se observa que a mayor depresión, mayor dolor, mientras que el número de tender points parece no variar.

Se realizó un estudio de correlación con el fin de profundizar en el estudio de dichas relaciones:

La correlación entre la intensidad del dolor y el Nº de tender points resulta significativa ( correlación de Pearson= 0.152 para p=0.05), por lo tanto la percepción del dolor aumenta directamente con el número de tender points.

Analizando la correlación entre el valor del inventario de Beck y la escala de dolor (correlación de Pearson= 0.332 para p=0.01) encontramos un resultado muy significativo. Por lo tanto destacamos una fuerte asociación entre la intensidad de la depresión medida a través del Beck y la percepción del dolor en la Fibromialgia.

3 Trastornos Funcionales Digestivos

3.1 Población de pacientes fibromiálgicos

Se estudió una población de 107 pacientes comprendidos entre los 14 y los 73 años de edad, con una edad promedio de 46.4 años. La misma está compuesta de un 7% de hombres y 93% de mujeres.


3.2 Distribución de Trastornos Funcionales Digestivos

Analizados los resultados, se observa que un 25% de nuestra población no presenta ningún tipo de TFD. Mientras que el 75% reúne criterios para alguna categoría de los TFD investigados: Sindrome de Intestino Irritable (SII), Dispepsia, constipación funcional y dolor abdominal funcional.

Destacamos que el Sindrome de Intestino Irritable es el más frecuente.

3.3 Promedios de Beck, dolor y tender points en función de los TFD

Se observa que al SII le corresponde el mayor puntaje del inventario de Beck y el mayor valor en la escala análogo-visual de la percepción del dolor.
4 TFD en la población de pacientes fibromiálgicos y controles


Comparadas ambas poblaciones, vemos que los TFD son más frecuentes en la población de pacientes fibromiálgicos que en los controles.

Destacamos que el SII es el tipo de TFD más frecuente en ambos grupos, seguido de la Dispepsia.

Se observa que el 50% de los controles no presentan TFD, lo mismo ocurre solamente en el 25% de los pacientes fibrolmiálgicos. Se estudia esta diferencia estadísticamente aplicando una prueba de diferencia de proporciones. Surge de la misma que Z=3.20 para p<0.01. Siendo ésta una diferencia muy significativa, demostrándose la mayor asociación de TFD y FM.
DISCUSIÓN

Teniendo en cuenta la distribución por sexo, nuestra población de pacientes fibromiálgicos respeta las proporciones citadas por la literatura internacional.

No sólo la incidencia de la FM es menor en la población masculina, sino que la misma adopta características diferentes que en las mujeres.

La población masculina fibromiálgica tiene un promedio de edad menor que la población femenina (37.3 contra 48.1). Además, los mismos expresan menor dolor que las mujeres y presentan menores puntajes de Beck. Estos resultados nos llevan a ciertos cuestionamientos
* ¿Adopta la FM un cuadro clínico diferente en la mujer que en el hombre?
* ¿Se debe esta diferencia a factores socioculturales en los cuales no se admite la expresión del dolor y los problemas afectivos en el hombre?

Parecen necesarias futuras investigaciones sobre estos puntos para llegar a comprender las diferencias entre los mismos.

Otro punto importante lo constituye la relación entre depresión y dolor.

Se observa una estrecha asociación entre la intensidad de la depresión y la intensidad del dolor. Este hecho tiene una traducción relevante en la práctica clínica en la medida que el estado de ánimo puede ser un indicador muy sensible en cuanto al diagnóstico de FM. Del mismo modo, frente a un paciente que expresa dolor generalizado, debemos investigar sistemáticamente la presencia de depresión y viceversa.

El inventario de depresión de Beck ha demostrado ser un instrumento eficaz en la valoración de depresión y FM por su fuerte correlación con el dolor. Este hecho lo convierte en una práctica herramienta del clínico dada su simple aplicabilidad.

En virtud de los resultados de comparar el Beck con el número de tender points, el Beck permite una mayor predictibilidad a pesar que los segundos son necesarios por constituir un criterio diagnóstico de la ACR de 1990.

Otro punto que requiere ser investigado más profundamente es la fuerte asociación entre los TFD y la FM.

Esta investigación demostró que los TFD son más frecuentes en la población fibromiágica que en la población control. Estos hallazgos nos obligan a buscar sistemáticamente la presencia de los mismos en todo paciente con FM.

Es importante destacar que los pacientes con SII presentan los mayores valores de depresión y dolor y también son los más representados dentro de los fibromiálgicos con TFD.:

CONCLUSIONES

En nuestra población, la fibromialgia es más frecuente en el sexo femenino y en la cuarta década de la vida.

En la población femenina, la fibromialgia mostró ser más severa que en los hombres.

Se observó que a mayor grado de dolor, existe un mayor grado de depresión.

El inventario de depresión de Beck demostró ser el instrumento más sensible para valorar depresión e indirectamente severidad de la fibromialgia en nuestra población.

Los trastornos funcionales digestivos son más frecuentes en la población de pacientes con fibromialgia que en la población control.

El sindrome de intestino irritable es el TFD más frecuente tanto en la población fibromiálgica como en los controles.

Los pacientes fibromiálgicos con SII presentan los mayores grados de depresión y de dolor, por lo tanto de severidad.

muy interesante el articulo, creo que va muy bien encauzado este estudio