Sistema Nervioso-Trastornos del sueño.

Tema: *Sistema Nervioso*-Trastornos del sueño. Miér Abr 30, 2008 9:47 am

¿Qué es?
Este tipo de patología puede tener importantes repercusiones en la vida diurna, así como producir empeoramiento en patologías médicas o psiquiátricas ya existentes. No obstante, a pesar de esta enorme trascendencia y su alta prevalencia, no siempre se le da la correcta importancia a este tipo de alteraciones.

Es importante saber que el sueño es algo necesario para sobrevivir y gozar de buena salud, y que se divide en una serie de fases o periodos. En la fase 1 el individuo comienza a presentar un adormecimiento, pasando posteriormente a la fase 2 que es la que más predomina durante el sueño. En esta se produce un bloqueo de la captación de información del exterior por nuestro cerebro y disminuye el tono muscular. Esta fase es parcialmente reparadora, por lo que no es suficiente para descansar adecuadamente.

Tras la fase 1 y 2, se pasa a la fase 3 en la que aumenta la profundidad del sueño y el bloqueo sensorial. El individuo descansa adecuadamente y es entonces cuando se produce sueño reparador. Por último, se entra en la fase 4 en la que la profundidad del sueño es máxima. Al igual que la fase 3 ésta es determinante para que el individuo descanse y se encuentre recuperado. La presencia de estas dos últimas fases va disminuyendo con la edad, por lo que el sueño en el anciano es más superficial y menos reparador.

Todos estos estadios, 1, 2, 3 y 4, componen lo que denominamos sueño no REM. La fase REM (rapid eye movement) del sueño comienza transcurridas las cuatro fases descritas anteriormente, caracterizada por movimientos oculares rápidos, que simulan los movimientos normales de los ojos cuando la persona está despierta. Es en esta fase cuando se generan los sueños, y en la no REM cuando aparecen los terrores nocturnos y el sonambulismo.

Por otra parte, las estructuras anatómicas neurológicas responsables de la generación y distribución del sueño han sido descritas en el tronco cerebral.
¿Cómo se produce?
A continuación definiremos los distintos tipos de trastornos del sueño, así como los mecanismos implicados en su producción:

Trastornos que cursan con disminución del sueño

Insomnio: Se define como la queja subjetiva del paciente de presentar un sueño inadecuado o poco reparador, o de la incapacidad o dificultad para dormir, ya sea por que cueste conciliar el sueño, porque existan despertares durante la noche, o porque se da un acortamiento del sueño o un despertar precoz. Es el tipo de trastornos del sueño más frecuente en la población.
A su vez, podemos subclasificarlo en:

- Insomnio en el que el curso del sueño se ve distorsionado, ya sea por una dificultad en su conciliación (insomnio de conciliación), por la aparición de despertares nocturnos frecuentes (insomnio de mantenimiento), o por un despertar precoz (insomnio de fin de noche).

- Dependiendo de la duración del trastorno podemos diferenciarlo en insomnio agudo o transitorio, si su duración es inferior a una semana, subagudo o de corta duración, si los síntomas aparecen durante un periodo mayor de una semana pero menor de 3 meses, y crónico cuando la clínica se extiende durante más de 3 meses.

- Dependiendo del proceso al que se asocia

* Asociado al síndrome de piernas inquietas: el paciente durante la noche involuntariamente realiza movimientos de sus extremidades, que le impiden conciliar o mantener el sueño.
* Asociado a un trastorno psiquiátrico: como la depresión, la ansiedad, o trastornos psicóticos.
* Asociado a enfermedad física: como patologías que produzcan dolor, presencia de problemas tiroideos,....
* Insomnio por alteración del ritmo ciclo-vigilia: por motivos de trabajo, por vuelos transoceánicos….
* Asociado al uso de sustancias, o algunos medicamentos: como alcohol, cafeína, nicotina, cocaína, medicación antiparkinsoniana, o cualquier otro con propiedades estimulantes.
Trastornos que cursan con somnolencia excesiva:
La hipersomnia es un aumento en las horas absolutas de sueño, aproximadamente en un 25% más del patrón normal. Algunos de estos trastornos son:

Narcolepsia. El paciente además de presentar una somnolencia excesiva a lo largo del día, experimenta ataques de sueño que pueden durar de 30 segundos hasta media hora, teniendo este sueño un efecto reparador completo hasta el siguiente episodio. Igualmente los pacientes que padecen esta enfermedad pueden presentar episodios de cataplejía, que consisten en que el individuo pierde parcialmente el tono muscular y puede caerse. Estos episodios están desencadenados por estímulos como la risa, el miedo o la ira, y en ellos el paciente permanece despierto, aunque si duran más de un minuto pueden dormirse entrando directamente en fase REM. También pueden aparecer en los pacientes con narcolepsia las alucinaciones hipnagónicas, que son imágenes o sensaciones vívidas justo antes de dormirse, o pueden experimentar lo que se conoce como parálisis del sueño, en las que la persona al quedarse dormida o inmediatamente después de despertarse, quiere moverse pero es incapaz de hacerlo.

Síndrome de apnea obstructiva del sueño. Este síndrome se caracteriza por la aparición de pausas respiratorias durante el sueño. Como consecuencia aparecen síntomas como la hipersomnia diurna, sueño nocturno poco reparador, disminución de la memoria y rendimiento, cambios en la personalidad, irritabilidad, cefaleas o impotencia. Durante las horas de sueño, los pacientes tienen ronquidos intermitentes y pausas en la respiración que pueden llegar a mantenerse durante 60 segundos. Esta enfermedad aparece con mayor frecuencia en pacientes mayores de 60 años, y predomina en varones y personas obesas.

Parasomnias. Son sueños y actividades físicas particularmente vividas que se presentan durante el sueño. No obstante, hay que tener en cuenta que durante éste las personas tienen sacudidas esporádicas de las piernas, o movimientos periódicos que se consideran normales. Entre las distintas parasomnias encontramos:

* Síndrome de las piernas inquietas o "Acatisia": la persona experimenta un malestar en las piernas junto con movimientos espontáneos e incontrolables de las mismas, que le impiden conciliar el sueño.
* Terrores nocturnos: son episodios de temor con gritos y agitación, que a menudo se acompañan de sonambulismo, y que suelen presentarse en los niños.
* Pesadillas: son sueños particularmente vividos y aterradores, seguidos de un brusco despertar. Son más frecuentes en estados febriles, situaciones de cansancio excesivo o tras la ingesta de bebidas alcohólicas.
* Sonambulismo: es el acto de caminar de forma semiinconsciente durante el sueño sin darse cuenta de ello, y es más frecuente en niños y adolescentes.En general, las causas más frecuentes de trastornos del sueño son malos hábitos de vida o situaciones de estrés, así como entornos ruidosos, o cambios de horarios, etc...
Sintomatología
En cuanto al insomnio, sus posibles síntomas además de lo comentado anteriormente, son presentar somnolencia diurna, baja concentración, o incapacidad para sentirse fresco y renovado en las horas de la mañana. Pueden aparecer también cefaleas, crisis de angustia y movimientos repetitivos musculares nocturnos, así como cambios en el estado de ánimo y pérdida de memoria.

Además el insomnio puede provocar una reducción en los niveles de energía, irritabilidad, desorientación, ojeras, cambios en la postura y fatiga.

Por otra parte, otros de los síntomas de los posibles trastornos del sueño quedan descritos al definir cada de uno de los tipos.
Diagnóstico
Para diagnosticar a una persona de padecer un trastorno del sueño, no debemos fijarnos únicamente en el número de horas que ha dormido, sino que habrá que investigar también acerca de cómo es el patrón del sueño, que circunstancias le acompañan, así como recoger información de la pareja o persona que duerma con el paciente. Igualmente es importante recopilar los antecedentes personales, familiares, conocer la historia farmacológica y realizar una exploración física completa, que permita descartar posibles enfermedades orgánicas justificantes del cuadro. Además, se debe preguntar siempre sobre síntomas de depresión.

Otra medida que puede ser útil es aconsejar al paciente que registre diariamente los hábitos en relación al sueño: hora de acostarse, hora de levantarse, latencia de sueño, duración, número de veces que se despierta por las noches y la duración de esos despertares, si duerme siesta, si toma medicación para dormir y la actividad diurna. Estos datos deben ser recogidos durante al menos una semana. Existen así mismo cuestionarios que nos dan una información rápida y concisa del patrón de sueño del paciente, y nos orientan hacia el tipo de patología que presenta.

También en otras ocasiones, cuando se sospecha alguna enfermedad orgánica, es preciso realizar exámenes de sangre, como por ejemplo solicitar hormonas tiroideas cuando se sospecha problemas tiroideos. Incluso en raros casos, se solicitan pruebas de imagen cerebral como tomografía axial o resonancia magnética.

Otro medio que tenemos a nuestro alcance es realizar un estudio polisomnográfico o un registro del sueño, que consiste en observar el sueño del paciente durante toda la noche. Se colocan electrodos en la cabeza y el cuerpo del individuo que recogen su actividad cerebral, su respiración, los ronquidos, la frecuencia cardíaca y los movimientos corporales. Esta prueba es especialmente útil en el síndrome de apnea del sueño o en las alteraciones de los movimientos durante éste.

El diagnóstico de narcolepsia es principalmente clínico, aunque también ayuda la prueba de latencia múltiple del sueño. Esta consiste en que la persona pasa todo el día en un laboratorio del sueño haciendo siestas a intervalos determinados, lo cual permite valorar la somnolencia diurna. También el registro de la actividad eléctrica del cerebro mediante un electroencefalograma, puede usarse para el diagnóstico de esta enfermedad, ya que en este tipo de pacientes es posible registrar patrones de sueño específicos.

Para el diagnóstico del síndrome de apnea del sueño es necesario, además de la historia clínica y el estudio polisomnográfico, la información aportada por la pareja o persona que duerma cercana al afectado, la cual puede describir ronquidos intensos y los despertares con grandes sobresaltos.
Tratamiento
En cuanto al tratamiento del insomnio, es importante mencionar antes de explicar las distintas medidas empleadas para su curación, que primero hay que intentar aplicar las medidas higiénico-dietéticas, y que sólo cuando éstas bien cumplidas no son útiles, se recurre a las medidas farmacológicas.

Por tanto, para el tratamiento de este tipo de trastorno contamos con:

Medidas higienico-dietéticas:
1) Mantener un horario regular para iniciar el sueño, así como para despertarse.

2) Realizar ejercicio físico regularmente, aunque no antes del sueño

3) Disminuir la ingesta de excitantes durante el día (cafeína, nicotina, alcohol.) y sobre todo antes de acostarse, que no favorecen un buen descanso

4) Utilizar imágenes creativas y técnicas de relajación para apartar de la mente pensamientos que no permitan descansar
5) Ver la televisión, leer, tomar un baño o escuchar música suave antes de irse a la cama pueden ser actividades relajantes inductoras de sueño

6) Hacer del dormitorio un sitio confortable, poco iluminado, bien ventilado y con temperatura adecuada, que invite al sueño, etc....

Si estas medidas no son suficientes, y el insomnio se vuelve persistente e intolerable, o presenta una duración prolongada (más de tres noches a la semana o durante más de 1 mes), se puede recurrir a la toma de hipnóticos. Entre estos encontramos las benzodiacepinas, zolpidem, zaleplon, barbitúricos. No obstante, el uso de algunos de estos sedantes con acción prolongada o en altas dosis para tratar el insomnio, pueden al contrario de mejorarlo empeorar el problema con el tiempo, e incluso pueden perder su eficacia una vez que la persona se acostumbra a ellos. También el uso de algunos de estos hipnóticos de forma crónica, pueden causar dependencia y su suspensión brusca puede causar insomnio de rebote y síndrome de abstinencia, por lo que siempre se debe hacer una suspensión progresiva hasta su retirada completa, que a veces puede requerir incluso de semanas.

El uso de antihistamínicos con efecto hipnótico, como la difenhidramina y el dimenhidrinato, cuya venta es libre en farmacias, puede también llevar a dificultades similares y con el tiempo igualmente puede llegar a ocasionar un deterioro de la memoria de tipo reversible.

En algunos casos, en los que se sospecha la coexistencia del insomnio con un cuadro depresivo, pueden ser útiles los fármacos antidepresivos, los cuales pueden ayudar no sólo a mejorar los trastornos del ánimo, sino también los problemas del sueño.

Por otra parte, el tratamiento principal de la apnea del sueño son las siguientes medidas higiénico-dietéticas: perder peso, evitar el abuso de bebidas alcohólicas y medicaciones sedantes, dejar de fumar.

También es importante el cambio postural durante el sueño, recomendándose a las persona que ronca que duerman de lado o boca abajo. Cuando con estas medidas solas no es posible controlar esta enfermedad, puede utilizarse un aparato conocido como CPAP, que consiste en una mascarilla nasal que introduce en las vías aéreas presión positiva. Muy raramente una persona con este síndrome necesita de una intervención quirúrgica para ensanchar las vías aéreas superiores, e impedir las crisis de apneas con el sueño.

Para el tratamiento de la hipersomnolencia diurna se emplean agentes estimulantes, como la efedrina, anfetaminas, dextroanfetamina y metilfenidato, los cuales necesitan un ajuste de la dosis continuo para prevenir los efectos secundarios (sacudidas, hiperactividad o pérdida de peso). Para la cataplejía se utilizan fármacos como la imipramina o la clomipramina.

Para el tratamiento de algunas de las parasomnias, también puede ser útil el empleo de benzodiacepinas antes de acostarse. No existe un tratamiento específico ni para el sonambulismo ni para las pesadillas. E igualmente no se recomienda que se despierte a la persona sonámbula durante el episodio.
Medidas preventivas
Se recomienda seguir una serie de consejos prácticos para evitar la aparición de problemas del sueño, los cuales son:

* Respetar un horario habitual para acostarse y para levantarse.
* El ejercicio físico regular es una buena ayuda para el sueño de calidad, para que este sea reparador y profundo.
* Evitar el consumo de excitantes (café, bebidas con cafeína, nicotina, alcohol), sobre todo en las horas próximas a irse a dormir.
* Hacer la cama y dormitorio lo más confortable posible, sin calor excesivo, oscuro, etc
* Intentar resolver los problemas que le preocupan antes de acostarse, o tratar de no utilizar el momento previo a quedarse dormido para solucionar lo que no ha podido hacerse durante el día.

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