Anablue
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 |  Tema: *Sistema Nervioso*-Hemorragia intracraneal.  Miér Abr 30, 2008 9:05 am | |
|  ¿Qué es?Dentro del cráneo se encuentran diversas estructuras como el tejido nervioso del encéfalo (formado por cerebro, cerebelo y tronco del encéfalo) y unas membranas que rodean al encéfalo a modo de colchón para evitar el contacto de los huesos del cráneo con el tejido encefálico especialmente durante los movimientos de la cabeza o los golpes, son lo que conocemos como meninges y existen diversos tipos. Además, como en todos los tejidos del organismo, existe un aporte de sangre con oxígeno y nutrientes a través de una extensa red de vasos sanguíneos.
Una hemorragia intracraneal supone la aparición de un sangrado dentro del cráneo como consecuencia de la ruptura de un vaso craneal. Esta ruptura va a poder ocurrir en diversas localizaciones lo que nos permitirá clasificar distintos tipos de hemorragia intracraneal. Así pues podemos diferenciar aquellos sangrados que ocurren por la rotura de los vasos que pasan por el propio tejido encefálico denominándose hemorragia intraparenquimatosa o intracerebral, u otros donde la ruptura vascular se realiza en las meninges, donde distinguimos varios tipos como la hemorragia epidural, subdural y subaracnoidea.
La hemorragia intraparenquimatosa supone el 20% de los accidentes vasculares cerebrales y su pronóstico es variable, dado que dependerá de la cuantía del sangrado, la localización y el tiempo en que tarde en resolverse. La hemorragia subaracnoidea tiene una incidencia de 10 por 100.000 habitantes, es más frecuente en mujeres, especialmente durante el embarazo y la mayoría se producen entre los 40 y 65 años de edad. Su pronóstico es muy pobre dado que la mortalidad es muy alta y las complicaciones y secuelas son muy frecuentes. Los hematomas epidurales son más frecuentes en varones y, dado su carácter traumático, es más frecuente entre los 20 y 40 años. Tiene una mortalidad alta, del 10%, a pesar de comenzar un tratamiento precoz. El hematoma subdural tiene un pronóstico variable en función de si ha ocurrido de una forma repentina y rápida (aguda) o, por el contrario, de una forma larvada y crónica. En el primer caso el daño neurológico suele ser importante e implica peor pronóstico. En el segundo caso el pronóstico será más variable.
¿Cómo se produce?
La hemorragia intraparenquimtosa puede aparecer por múltiples causas, entre las que destacan las debidas a hipertensión arterial, a aneurisma arteriales que se rompen, malformaciones arteriovenosas cerebrales que sangran, alteraciones de la coagulación, tumores sangrantes, drogas como la cocaína, y alteraciones de los vasos como la angiopatía amiloide y las vasculitis.
La hemorragia subaracnoidea suele ocurrir principalmente por una causa traumática como un golpe de considerable energía en la cabeza, no obstante otra causa frecuente es la ruptura de un aneurisma intracraneal (una especie de dilatación a modo de saco de los vasos que los hacen frágiles a su rotura) especialmente favorecido por una elevación súbita de la tensión arterial. Otras causas menos frecuentes suponen la rotura de una malformación arteriovenosa, alteraciones de la coagulación, embolismos por endocarditis, tumores sangrantes e infecciones del sistema nervioso.
El hematoma epidural se produce principalmente por traumatismos craneales potentes, principalmente accidentes de tráfico, que producen fractura del hueso temporal del cráneo y la arteria meningea media que discurre en su cercanía.
El hematoma subdural suele afectar a las venas y las causas son más variables y dependen de si se forma aguda o crónicamente. En el primer caso la causa más frecuente suele ser tras un traumatismo por un impacto de gran potencia incluso mayor que en el hematoma epidural. En el segundo suele ser frecuente en alcohólicos y ancianos tras un golpe banal.
El mecanismo de lesión neurológica suele ser debido bien a la irritación e inflamación del tejido nervioso por el contacto con la sangre, o bien debido a la compresión que ejerce la sangre sobre el tejido nervioso en una cavidad craneal totalmente hermética.
Sintomatología
En la hemorragia intraparenquimatosa lo más frecuente es que se manifieste inicialmente con síntomas inespecíficos como náuseas, vómitos, y dolor de cabeza. Posteriormente se pondrá de manifiesto los déficits neurológicos con trastornos de la fuerza, de la sensibilidad en un lado del cuerpo, alteraciones del habla y de la visión, e incluso alteración del nivel de conciencia, convulsiones y coma dependiendo de la localización del sangrado.
La hemorragia subaracnoidea presenta una sintomatología clásica que consiste en dolor de cabeza de manera súbita de una enorme intensidad "como el peor de toda su vida" asociado a rigidez de nuca, náuseas y vómitos. Pueden aparecer posteriormente hipersensibilidad a la luz, somnolencia, disminución del nivel de conciencia, convulsiones y coma.
El hematoma epidural tiene una presentación clínica con una secuencia muy clásica aunque no siempre se objetiva y comienza con una pérdida de conciencia tras el traumatismo seguida de un intervalo de tiempo variable de normalidad neurológica y perfecta lucidez para posteriormente comenzar un deterioro del estado neurológico progresivo, con disminución del nivel de conciencia y coma.
El hematoma subdural agudo se manifiesta directamente con un deterioro progresivo y rápido hacia la pérdida de conciencia y el coma, mientras que en el caso crónico la sintomatología es más larvada con dolor de cabeza, a veces alteraciones del comportamiento e hipersensibilidad a la palpación en la localización del hematoma.
Diagnóstico
La exploración física puede poner de manifiesto alteraciones neurológicas y sugerir una afectación nerviosa en una localización concreta del encéfalo. No obstante estos datos pueden darse en aquellas situaciones en las que en lugar de sangrado haya una falta de riego sanguíneo. Por ello debe realizarse una prueba de imagen ante cualquier sospecha en la exploración de una afectación neurológica. La prueba de imagen de elección para ver el sangrado es el TC craneal (scanner) visualizándose en blanco la sangre extravasada. Esta prueba nos permitirá descartar otras causas. Si realizamos un fondo de ojo podremos ver hinchazón de la papila del nervio óptico y otros signos de hipertensión intracraneal debido a la presión que ejerce la sangre dentro del cráneo
Otra prueba de imagen útil puede ser la Resonancia magnética aunque no existe una buena disposición de esta prueba en urgencias y resulta más cara. En ocasiones se realiza una angiografía que consiste en la introducción de un contraste en los vasos craneales de forma que nos dibuje todo el árbol vascular. Esto es más útil en el caso de la hemorragia subaracnoidea para localizar el aneurisma roto. En ocasiones ni el TC ni la Resonancia nos demuestra la existencia de una hemorragia subaracnoidea a pesar de tener una importante sospecha clínica, en estos casos puede estar indicado una punción lumbar para extraer líquido cefalorraquídeo que aparecerá con sangre lo que demuestra que el paciente tiene una hemorragia subaracnoidea.
En la analítica podremos ver si existen alteraciones de la coagulación, signos de infección, y permitirá valorar la función renal y hepática.
Tratamiento
La hemorragia intracraneal es una enfermedad severa que requiere tratamiento inmediato. Éste va a requerir en ocasiones la descompresión de la sangre mediante cirugía, sin embargo dado que ésta es una maniobra terapéutica arriesgada sólo se debe realizar en casos en los que exista importante afectación neurológica con hipertensión intracraneal. La cirugía suele ser más necesaria en los hematomas epidurales y los subdurales agudos donde el tratamiento quirúrgico debe ser precoz. En los hematomas subdurales crónicos pueden evacuarse quirúrgicamente si son muy sintomáticos aunque otras veces se prefiere realizar una trepanación para evacuar el líquido o a veces se deja que se reabsorban solos. En la hemorragia subaracnoidea la cirugía se empleará de forma precoz en casos en los que el nivel de conciencia sea aceptable mientras que en los casos más estuporosos se suele realizar de forma diferida. A veces lo que se realiza es una embolización para obstruir el vaso que está sangrando. En las hemorragias intraparequimatosas el drenaje quirúrgico está más debatido de forma que si la hemorragia está en una localización muy profunda en general no se suele realizar, mientras que en el caso de afectación cerebelosa con un gran hematoma, hipertensión intracraneal y herniación cerebral puede estar indicada la intervención.
El tratamiento médico va a basarse en medidas generales como reposo en cama a 30-45º, buen aporte de líquidos mediante sueros, inicialmente durante 1 o 2 días suele dejarse sin comer, aunque debe reintroducirse de forma precoz la alimentación, comenzar tratamiento del dolor y una vigilancia exhaustiva de la tensión arterial que debe estar alta las primeras horas para asegurar una buena perfusión de sangre al cerebro, aunque sin rebasar los límites de 180/95, y un control estricto del azúcar en la sangre evitando hipo e hiperglucemias y tratamiento enérgico de la fiebre la cual resulta perjudicial, aunque debe vigilarse que no sea debida a infecciones intercurrentes que deberán ser tratadas con la máxima brevedad. Si existen crisis convulsivas se deberá comenzar con tratamiento anticomicial (fenitoína, principalmente), y si existe hipertensión intracraneal se podrán usar diuréticos, manitol, e incluso en ocasiones corticoesteroides.
Medidas preventivas
La prevención irá basada en el control de los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares como es la dieta baja en sal y baja en grasas , un control estricto de la tensión arterial y del colesterol , y , por supuesto evitar el consumo de sustancias como el tabaco y la cocaína. | |
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