Síndrome de la Articulación Temporomandibular (TMJ por sus siglas en inglés)

Síndrome de la Articulación Temporomandibular (TMJ por sus siglas en inglés)
(Enfermedad de la Articulación Temporomandibular; Disfunción de la Articulación Temporomandibular; Síndrome de Disfunción de Dolor Miofacial)

por Jenna Hollenstein, MS, RD


Definición

El Síndrome de la Articulación Temporomandibular es un estado doloroso que afecta la articulación que abre y cierra la boca. Las articulaciones temporomandibulares son las pequeñas articulaciones al frente de cada oreja que unen la quijada inferior (mandíbula) con el cráneo. La enfermedad puede afectar la articulación de la mandíbula o a los músculos que la rodean.


La Articulación Temporomandibular
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© 2009 Nucleus Medical Art, Inc.

Causas

Muchas veces la causa exacta del Síndrome TMJ no es clara. Las posibles causas incluyen:

* Tensión excesiva en los músculos mandibulares
* Alineamiento defectuoso entre los dientes inferiores y superiores y la mandíbula
* Movimiento desequilibrado de la articulación mandibular
* Posición o desplazamiento anormal de la articulación mandibular o del disco de cartílago dentro de la articulación
* Inflamación de la articulación
* Movimiento excesivo o limitado de la articulación
* Lesión en la mandíbula o cara


Factores de Riesgo

Un factor de riesgo es algo que incrementa la posibilidad de contraer una enfermedad o padecimiento.

* Sexo: Femenino
* Edad: de 30 a 50 años
* Apretón o rechinido de dientes
* Uso de dentaduras mal ajustadas
* Fibromialgia
* Stress
* Artritis


Síntomas

Los síntomas incluyen:

* Dolor en la articulación temporomandibular o en la mandíbula
* Dolor que puede empeorar al masticar, bostezar o al abrir la boca.
* Sonidos chillantes, rechinantes o fuertes con el movimiento de la mandíbula
* Una sensación de cierre o enganche breve de la mandíbula mientras intenta abrirla o cerrarla o al masticar
* Dificultad al abrir completamente la boca
* Una mordida que se siente mal alineada, incómoda o como si estuviera cambiando frecuentemente
* Hinchazón en la parte afectada de la cara o boca
* Espasmo o dolor muscular en la región de la articulación temporomandibular
* Dolor facial
* Dolor de cabeza
* Dolor de oídos
* Dolor de cuello, hombros y/o espalda


Diagnóstico

El doctor le interrogará sobre los síntomas y su historial médico además realizará un examen médico. El examen médico podría incluir:

* Diferentes pruebas de movimiento
* Detección de chasquidos en las articulaciones
* Examen de los dientes, articulaciones mandibulares y músculos de la cara y cabeza
* Palpación de las articulaciones mandibulares y los músculos de la cara y cabeza

Otras pruebas pueden incluir:

Rayos X - Radiografías simples o panorámicas dentales de la mandíbula y la articulación mandibular. Estas pruebas muestran la estructura de los huesos pero no los tejidos finos.

Artrograma - Radiografía tomada después de inyectar un medio de contraste. A veces los movimientos de la mandíbula son grabados en video.

Tomograma - puede mostrar "porciones" de rayos x apreciadas a través de la articulación

Tomografía computarizada - un tipo de radiografía que usa una computadora para tomar placas del interior de la articulación mandibular

MRI (Imagen de resonancia magnética) - Una prueba que usa ondas magnéticas para tomar imágenes del interior de la articulación mandibular

Tratamiento

El tratamiento puede incluir:
Alivio para el Dolor

Se recomienda una dieta blanda para reducir el dolor al masticar. El dolor puede tratarse con compresas frías o tibias, restricción del movimiento de la mandíbula o medicamentos. Los medicamentos más utilizados son el acetaminofen, medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos, relajantes musculares y antidepresivos. En algunos casos se pueden inyectar medicamentos en la articulación mandibular que alivien el dolor tales como la cortisona o lidocaína.
Terapia Física

Dar masajes suaves o ejercicios de estiramiento, estimulación transcutánea eléctrica del nervio (TENS por sus siglas en inglés) y retroalimentación biológica que pueden reducir el dolor y ayudar a relajar los músculos.
Reducción del stress

Aprender técnicas de relajación y de control de stress podrían ayudar a pacientes con TMJ.
Procedimientos dentales

Se puede usar una tablilla o protección dental para relajar la mandíbula y los músculos mandibulares y así prevenir el rechinido y chasquidos de los dientes. Se recomienda la corrección de las anormalidades para morder por parte de un dentista u ortodoncista.
Procedimientos Quirúrgicos

La corrección por cirugía puede ser el último recurso si los otros tratamientos no han tenido éxito y el dolor se vuelve insoportable. Muchos de los procedimientos disponibles para tratar el síndrome TMJ no han sido comprobados científicamente. Algunos tipos de cirugía son:

Artroplastía - Procedimientos que involucran la operación de la articulación mandibular

Condilotomía - Extirpación quirúrgica del hueso de la mandíbula

Prevención

No hay guías para prevenir el síndrome TMj; sin embargo, si ud. está afectado por éste padecimiento, los siguientes consejos pueden ayudar a prevenir los síntomas:

* Pregunte a su dentista si necesita una protección dental para no rechinar los dientes por la noche.
* No use almohadas para dormir.
* Trate de limitar los movimientos mandibulares y aprenda a relajar su mandíbula. Limite los bostezos poniendo el puño bajo su barbilla.
* Evite gritar o cantar alto.
* No mastique chicles.
* Aprenda técnicas de relajamiento y mejores formas de enfrentar el stress.

Fuentes Adicionales de Información

The TMJ Association
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FUENTES:

"The relationship between clinical and MRI findings in patients with unilateral temporomandibular joint pain." Journal of the American Dental Association , April, 2001.

National Institute of Dental and Craniofacial Research

ALTERACIONES DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Leidy Johanna Valencia Alzate*
*Estudiante de Fisioterapia octavo semestre
Universidad Santiago de Cali -Colombia

RESUMEN:
La articulación temporomandibular permite movimientos funcionales de la boca necesarios para la alimentación y el habla. Cuando se presenta una disfunción en esta articulación se limita la movilidad de la boca y por ende la funcionalidad de la persona afectada. Las alteraciones más comunes son el síndrome de la articulación temporomandibular, las fracturas, luxaciones/ subluxaciones, bruxismo y artritis, las cuales se caracterizan por producir dolor, inflamación, limitación de la movilidad articular y desequilibrio muscular.

La fisioterapia cumple un papel vital en el tratamiento de estas alteraciones al buscar mantener, optimizar y potencializar el movimiento de la articulación temporomandibular por medio de técnicas para modular el dolor, aumentar la movilidad articular, reequilibrar la fuerza de los músculos, pero principalmente para recuperar la funcionalidad de las personas afectadas optimizando de esta forma su estilo de vida.

PALABRAS CLAVES: Articulación temporomandibular, alteraciones, evaluación, tratamiento, fisioterapia

INTRODUCCIÓN:

El presente articulo es un informe de resultados sobre una investigación realizada acerca de la articulación temporomandibular, la cual es una de las más importantes del cuerpo humano al permitir movimientos funcionales necesarios para la alimentación y el habla.

ANATOMIA

La articulación temporomandibular se encuentra situada entre la mandíbula y el hueso temporal del cráneo.

Mas específicamente esta conformada por la fosa mandibular del hueso temporal (convexa) y el cóndilo mandibular (cóncavo) unidos por el disco articular que favorece la adaptación de estas estructuras. Además están protegidas por la cápsula articular que se describe como laxa y delgada por encima del disco, pero tensa por debajo de este.

La articulación temporomandibular permite movimientos de elevación ( cierre boca),depresión ( apertura boca), propulsión o protrusión ( deslizamiento anterior), retropulsión o retracción ( deslizamiento posterior) y desviación lateral o diducción.




Los principales ligamentos con los que cuenta la articulación son:

Ligamento temporomandibular que se sitúa desde la apófisis cigomática del hueso temporal y tubérculo articular hasta la cara lateral del cuello mandibular Se encarga de limitar el descenso, retropulsión y diducción mandibular, además de reforzar la porción lateral de la cápsula articular.

Ligamento esfenomaxilar que se sitúa desde la espina del hueso esfenoides hasta la língula en la cara lateral de la mandíbula y se encarga de mantener el cóndilo, el disco y el hueso temporal en íntimo contacto, además limita la propulsión excesiva de la mandíbula.

Ligamento estilomaxilarque se sitúa desde la apófisis estiloides del hueso temporal hasta el ángulo de la mandíbula. Se encarga de separar las glandular salivares parótida y submandibular, mantiene el cóndilo, disco y el hueso temporal en contacto.

Los movimientos de la articulación temporomandibular están controlados por músculos, entre los que resaltan:

Músculo masetero que se origina en el arco zigomático y se inserta en la apófisis coronoides de la mandíbula, esta inervado por el nervio trigémino en su rama mandibular. Se encarga de la elevación de la mandíbula y aprieta los dientes.

Músculo temporal que se origina en la fosa temporal y se inserta en la apófisis coronoides y rama anterior de la mandíbula, esta inervado por la división mandibular del nervio trigémino. Se encarga de elevar y retraer la mandíbula al mover el maxilar hacia el mismo lado de la masticación de la comida.

Músculo pterigoideo lateral que se origina en el ala mayor del esfenoides y fosa pterigoidea lateral y se inserta en el cuello del maxilar y cartílago articular, esta inervado por la división mandibular del nervio trigémino; cuando se contrae bilateralmente protruye y deprime la mandíbula, cuando se contrae unilateralmente de forma alternada produce movimientos laterales de mandíbula.

Músculo pterigoideo medial que se origina en la superficie medial de la fosa pterigoidea lateral y tuberosidad del maxilar y se inserta en la superficie medial de la mandíbula, cerca del ángulo; esta inervado por la rama mandibular del nervio trigémino. Ayuda a elevar la mandíbula, si se contrae bilateralmente ayuda a la protrusión, si se contrae unilateralmente protruye el mismo lado, si se contrae alternadamente produce movimientos de trituración al comer.

El músculo digástrico permite el descenso de la mandíbula con ayuda de la gravedad.

Los músculos cervicales están íntimamente relacionados con la articulación temporomandibular de manera funcional.

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ALTERACIONES DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

La función de la articulación temporomandibular se ve afectada por patologías ocasionadas por diversas causas entre las cuales resaltan la incongruencia articular que la predispone a desequilibrios y el disbalance muscular.
Entre las alteraciones más comunes encontramos:

* Síndrome de la articulación temporomandibular
* Fracturas
* Luxaciones
* Bruxismo
* Artritis

SÍNDROME DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Es un estado doloroso que afecta la articulación temporomandibular encargada de permitir los movimientos de la boca. La enfermedad afecta los músculos que rodean la articulación y los de la columna cervical.
Este síndrome se caracteriza por causar:



Dolor en la musculatura comprometida
Inflamación
Espasmos musculares
Chasquidos al movimiento de la articulación
Sensación de bloqueo
Movimiento limitado

Muchas veces la causa exacta del síndrome no es clara. Las posibles causas incluyen:

Tensión excesiva
Alineación dental defectuosa
Movimiento desequilibrado de la articulación
Posición o desplazamiento anormal de la articulación mandibular o del disco
Inflamación de la articulación
Movimiento excesivo o limitado
Lesiones traumáticas de mandíbula o cara

Los factores predisponentes pueden ser el estrés, hábitos orales inadecuados, el género (femenino), la edad (procesos degenerativos en el adulto mayor)condiciones medicas (fibromialgia, artritis)o dentaduras postizas mal alineadas.

Se puede diagnosticar de diversas formas entre las cuales encontramos:

Examen de los dientes, articulaciones y músculos de la cara y cabeza
Palpación de las articulaciones mandibulares y los músculos de la cara y cabeza
Pruebas de movilidad articular y contractilidad
Radiografías de la articulación mandibular
Artrograma (Radiografía tomada después de inyectar un medio de contraste.
Tomografía computarizada (placas del interior de la articulación mandibular)
Resonancia magnética ( toma imágenes del interior de la articulación mandibular)

El tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular se enfoca en disminuir en dolor e incrementar la movilidad articular.

El tratamiento médico incluye recomendaciones sobre dieta blanda, relajantes musculares, analgésicos no esteroideos, infiltración de medicamentos y antidepresivos si se requieren.
El tratamiento quirúrgico consiste en artroplastia o condilotomia.
El tratamiento odontológico consiste en ortodoncia.
El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como termoterapia, crioterapia, ultrasonido, TENS, entre otros; cinesiterapia activa y pasiva, estiramientos musculares, masajes, higiene postural y técnicas de relajación y control.

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BIBLIOGRAFÍA

Keith L. Moore, anatomía con orientación clínica,Editorial panamericana , tercera edición, paginas 750-764, 1993

Ben Pansky, Anatomía humana, Editorial McGraw-Hill interamericana, sexta edición, paginas 6-8, 30.

Alberto Delgado,Ives Chatain. Anatomía y función humanas, Editorial carvajal, Cali- Colombia, paginas 30,31,37,43 y 44

Columna vertebral y articulación temporomandibular, sección IV , capitulo 13, paginas 365-373. Documento

Rene caillet, Síndromes dolorosos incapacidad y dolor de tejidos blandos, editorial manual moderno, tercera edición, México D.F., paginas 227-234. 1997

Rene caillet, Síndromes dolorosos cabeza y cara, editorial manual moderno, páginas 145-180. capitulo diez, 1992

Fundamentos de las técnicas de evaluación músculo esquelética, paginas 230-243. Documento

Genot , Kinesioterapia III Miembros superiores, IV cabeza y tronco, editorial medica Panamericana, capitulo 2: Kinesioterapia pasiva, paginas 1030-1035, 1997

ENLACES DE BÚSQUEDA

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Hola a tod@s,

yo tengo este problema y me quieren operar... alguien se ha operado? que resultados ha tenido? me da mucho miedo meterme al quirófano pero el dolor es insoportable.

Un saludo,

Hola xiqui, si me dices como es tu dolor y cuanto tiempo te dura, yo te puedo comentar alguna cosa.

Y otra cosa que os digo , yo personalmente me puse la ferula de descarga, que me costo un paston y no me hizo absolutamente nada, porque eso solo sirve para cuando se rechinan los dientes , pero no para cuando hay apretamiento dental, porque con la ferula se aprieta exactamente igual, lo que pasa es que ha sido otro gran invento y si te la pueden vender, que por cierto es cara, pues te la venden.

¿cuentamen xiqui, que pruebas te han realizado, como es tu dolor y cuanto tiempo te dura?, y yo te daré mi opinión, luego tu ya haces lo que quieras.

SALUDOS A TODOS Y TODAS jajajaja de una que no ha plegado un ojo.

Yo tengo SATM (sindrome de articulacion temporomandibular). Es cierto que la ferula de descaraga no hace nada en cuanto a los dolores, yo la he tenido puesta un tiempo. Sirve para que los dientes, muelas no se desgasten. Si el dentista os dice que se os quitaran los dolores no los creais.

Yo tengo cita para hacerme una nueva funda porque tengo que arreglarme laa boca y necesita saber el dentista como muerdo porque en la consulta lo hago bien pero por la noche o en cualquier momento del dia estoy masticando o apretando las muela sobre todo, es algo que tengo que hacer porque de lo contrario pronto noo podre ni masticar porque tengo las muelas desgastadas y los dientes se me estan desviando.

El dentista me lo ha dejado clarisimo, no se te va a corregir el que sigas apretando la dentadura, no se te van a quitar los dolores de la cara ni cuello pero al menos podras masticar con cierta comodidad.

Pues yo estoy en las mismas. Tengo ATM y me mandaron la férula de descarga, pero cuando fui a hacérmela me dijeron que primero tenía que arreglarme la boca y en ello estoy.

El dolor, por lo que me habéis dicho no me lo va a quitar, y sé que no va a evitar que apriete la mandíbula, pero al menos no me fastidiaré los dientes, ¿no?

Lo que no sé es de que va lo de la operación, ¿en qué consiste, xikimixiki?

a mi me hicieron una radiografia mandibulasr no recuerdo como de llam,a me dijeron que la artrosis era tremenda ,tengo la descarga en el cajon me duele una muela cada vez que me la pongo ,el 15 va afuera ya ,no sabia quie podia tambien venir de ahi dolores de cabeza ,tengo todas las papeletas para el dolor jajajaajaja ahora me duele mucho debajo del ojo en el pomulo digo que sera de teber la cara dura jajajajaaa ,me saque todas las muelas de juicio para mejorar la mandibula y mejoro un poco ese un dolorcito mas ,como el cirujano opere todos mis sintomas no tiene ese año vacaciones jajajajaaaa

Yo desde que era adolescente que tengo problemas con la madibula, nunca me han diagnosticado el sindrome, tal vez porque en aquella epoca no se conocia, es mas, en alguna ocasión algun medico me habia dicho que no tenia solución y con los años me he acostumbrado y es algo que ya ni comento, solo cuando voy al dentista porque si estoy mucho rato con la boca abierta acabo con mucho dolor.

Desde entonces que no puedo hacer un bostezo agusto, solo puedo abrir la boca un poco y aguantandome la mandibula con la mano, si no lo hago asi y me paso, la boca me queda abierta y forzada y para cerrarla tengo que dar un golpe en la mandibula para ayudarme a cerrarla.

Cuando abro y cierro la boca, el concierto de crecs y crucs es terrible, no se si sera por la fi¡bro pero ultimamente aun es peor, me duelen los oidos, me duele debajo de los ojos, el cuello, la cabeza, y desde luego las mandibulas las tengo siempre doloridas en mayor o menor grado, pero el dolor es continuo y por la tensión que esto me provoca cada vez aprieto mas las muelas y hasta los dientes.

Hace unos años, en el dentista me hicieron una radiografia y me dijeron que tengo la articulación muy gastada, pero ahi quedo la cosa, ahora no se si esta radiografia llevarsela al medico y que me diga que tengo que hacer, pues cada vez la cosa va a peor.

Me alegro de haber visto este articulo, pues con todo esto estaba despistada y al haberme acostumbrado para mi era algo normal y sin remedio.

Pues yo tambien tengo ATM..en la ultima resonancia me ha salido Luxacion de ambos lados de la mandibula y perdida del Condilo Izquierdo...o sea que tengo la Mandibula descolgada del lado izquierdo...tengo la Ferula de descarga y me la pongo para dormir...pero los dolores me despiertan cada 5 minutos...me dueleeeeeee....
La Ferula no me alivia nada pues sigo mordiendo por las noches (Bruxismo)...un horrorrrrrr...me despierto con la cara toda resentida y dolorida y eso es dia trás dia..un calvario....tengo que volver al Maxilofacial proximamente...si me dá otra solucion yá os iré contando...
Besitos y animo a todassssssssss

Por lo que estoy leyendo estamos todas con lo mismo. Yo no sabia qué me pasaba pero me lo dijo el dentista hace muchos años, he tenido ferula pero ahora la cosa esta yendo a peor porque todo lo que me habia arreglado en los ultimos años se ha deteriorado de un dia para otro.

Me da un poco de verguenza cuando estoy comiendo porque de repente mastico mal y suena el concierto de crecs y crucs, como dice Mangels. Ya el dentista no me puede hacer nada nuevo hasta no saber como muerdo realmente.

No se si me preocupa mas el dolor o la incomodidad de masticar como si mi boca estuviera borracha, lo mismo muerdo recto que retorcido. Tendre que probar a ver que pasa cuando el dentista sepa como muerdo y asi poder arreglarme un poco la boca por lo menos para comer bien. Lo del dolor no se me va a quitar con nada, ni ferula, ni arreglos ni na de na. Solo se quitaria con poco menos de ansiedad pero esa creo que va a ser dificil que me la quite nadie.

El dentista me lo ha dejado muy claro, si podemos mantenerlo como hasta ahora bien pero como vaya a mas seria cuando habria que plantearse una operacion pero que no se en que consiste pero tampoco es la solucion del problema.

Animo chicas, a rechinar toca

A MÍ SÍ QUE ME HA IDO BIEN LA FÉRULA DE DESCARGA, PUES HA CONSEGUIDO QUE DURMIERA DE UN TIRÓN TODA LA NOCHE...

A MI TAMBIEN ME HA IDO MUY BIEN CON LA FERULA , PUES SIGO APRETANDO PERO YA NO DAÑO LOS DIENTES SE ME HACE A RATOS ES PODER SALIVAR Y TRABAGAR, PERO NO VOLVI A DESTRUIR LOS DIENTES ES MUY INCOMODA Y ALDIFICIL PERO POCO A POCO ME ACOSTUMREB

gracias a tod@s por contestar, la operación depende del tipo de problema que tengas, porque aunque tengamos sintomas parecidos el problema puede ser diferente de una persona a otra, en mi caso no sé exactamente en que consiste la operación, seguramente consiste en la extirpación del condilo, aunque eso son suposiciones mias, el viernes voy al maxilofacial y ya os contaré algo, no sé si sirve de algo o no, ya que todavia no he conocido a nadie que se haya operado...precisamente eso es lo que pregunté más arriba. Lo único que sé de la operación es que en cualquier caso, siempre es el último recurso. En el caso de la férula depende del tipo de problema que tengas te va ayudar o no, a quién le duela le aconsejo que vaya de nuevo a su dentista para que se le ajuste, ya que la habéis pagado y efectivamente cuesta una pasta, el que moleste o duela es fallo del prótesico que la ha fabricado con las especificaciones que el dentista le dá, así que no os dejeis engañar y que os la arreglen. Lo que sí que tengo claro es que en todos los casos de ATM hay estress, así que es obligatorio aprender a relajarse sobre todo antes de dormir y ser muy consciente durante todo el dia de relajar los músculos faciales, una vez esto está controlado (puede llevar un año o más) la férula ya no suele servir para nada, pero mientras tanto si es importante ponerséla para evitar males mayores y llegar a casos extremos como el mio.
Un abrazo para tod@s

Hola compañer@s,

Os informo como Naturopata y Terapeuta, que en otros países se están teniendo muy buenos resultados (porque DISPONEN DE MEJORES Y MÁS ABIERTOS SISTEMAS SANITARIOS, así como de mayor información que les permite ELEGIR y no limitarse únicamente a las alternativas sanitarias del sistema público sanitario), acudir a profesionales experimentados en tratamientos naturales con terapias manuales, como es el caso de la OSTEOPATÍA CRENAL y CREANO-SACRAL.

Yo he tenido la oportunidad de aprender de la mano directa de Rene Daubagna, una auténtica eminencia viviente de la Osteopatía estructural y la Osteopatía Craneo-Sacral, así como Miezerista de Cadenas MioFasciales, siendo discípulo de la Fundadora y Creadora Francesa, Dña. Françoise Mézières. (Ver [Tienes que estar registrado y conectado para ver este vínculo]

Os recomiendo que contacteis, en función de vuestra localización geográfica, con alguna persona formada y experimentada. Os podeis asesorar en centros formativos de Terapias Naturales, con más de 30 años de experiencia, tanto teórica como práctica con personas y pacientes:
En el norte en: CES - Centro de Estudios de la Salud, [Tienes que estar registrado y conectado para ver este vínculo]
dónde yo me he formado con Rene Daubagna. (Ellos están en Santander, País Vasco y Navarra).
En la zona de Madrid, os puedo recomendar: [Tienes que estar registrado y conectado para ver este vínculo]

Como siempre, son recomendaciones, y no hay como probar por uno/a mismo/a; ya que TODOS SOMOS UN MUNDO; UN MUNDO DIFERENTE LLENO DE SENTIMIENTOS.

Un saludo querid@s amig@s fibroamigosunidos.
Pablo González.

Hola Pablo, gracias por contestar. Yo ya me he puesto en manos de dos osteopátas aquí en Murcia y no ha habido manera de "enderezar" mi cara; uno de ellos me dijo que no sólo tenía la mándibula desviada hacía la izquierda sino que todo mi cuerpo estaba "lateralizado hacia la izquierda" incluido los huesos del cráneo... de todas formas yo soy quiromasajista y como es normal en nuestro caso tiramos siempre por la rama alternativa... pero hazme caso, cuándo el dolor no te deja vivir, si te dicen que operandote te quitan el dolor... tu vas y te operas. No obstante, si pudieras aconsejarme algún osteópata de Murcia que SOLUCIONE problemas de ATM no dudaria en volver a intentarlo... mientras tanto mañana voy al maxilofacial de la seguridad social a ver que me dice...
Un abrazo.

pablo sabes de unos mejicanos que estan en pamplona son homeopata osteopata y muchas cosas mas me podias decir algo mas