Sindrome de fátiga crónica.Mujer de 34 años con astenia extrema de larga evolución. Abordaje multidisciplinar-2PAR

Serología infecciosa:

Ac. Brucella Rosa de Bengala positivo, Brucela CAPT anti-Brucella: 321, Ac. citomegalovirus IgG: 125; Ac. citomegalovirus IgM negativo; Ac. Epstein Barr IgG VCA: positivo. Ac. Epstein Barr IgM VCA negativo; Ac. Epstein Barr-EA: negativo; Ac. Epstein Barr EBNA: positivo; Ag. HBs negativo. Ac. HBs: negativo. Ac. HBc IGG: negativo. Ac. VHC: negativo. Ac. S. Typhi O screening: negativo. Ac. S.Typhi H screening negativo.

Con estos datos se establece el diagnóstico de brucelosis y se instaura tratamiento con rifampicina 900 mg cada 24 horas, asociada a doxiciclina 100 mg, cada 12 horas durante un período de 6 semanas. A este diagnóstico se llega en abril de 2002, tres meses después del inicio de los síntomas. Dicho diagnóstico explica los síntomas de la paciente y aparentemente los justifica.

Se trata de una enfermedad que por las características del medio laboral en que se desenvuelve la paciente, el contagio es sumamente fácil. El hecho de que no había aparecido en la analítica anterior realizada en el centro de salud se explica porque hasta en un 30% de los casos de brucelosis el screening mediante la prueba de Rosa de Bengala puede ser negativo, especialmente al comienzo de la enfermedad, y es necesario un alto grado de sospecha para solicitar otras determinaciones analíticas que confirmen el diagnóstico.

Es una entidad para la que no existen unos criterios específicos de curación, y en algunos casos puede cronificar o tender a la recidiva. Durante el tratamiento nuestra paciente presenta compilaciones de tipo digestivo (esofagitis y gastritis) diagnosticadas mediante una fibroendoscopia digestiva alta. Paralelamente pierde unos 7 kg de peso y continúa con la astenia extrema que interfiere, ya de forma notable, con su actividad diaria. Se realiza también enema opaco que es informado como sugestivo de colon irritable. Se revisa en consulta externa de Medicina Interna, solicitándole nuevas pruebas complementarias ante la falta de mejoría (continuaba con astenia marcada y febrícula).

Se repitieron todas las determinaciones anteriores y se realizan determinaciones adicionales de: Ac. VIH1/VIH2, negativo. Ac. Legionella pneumophila negativa; Ac.-Micoplasma pneumoniae IgM, negativo. Ac. Brucella coombs indirecto: negativo; Ac. anti músculo liso: negativo; subpoblaciones linfocitarias: normales. El frotis de sangre periférica fue normal.

En septiembre de 2002, con el tratamiento de la brucelosis ya finalizado, la paciente continúa con astenia, adinamia y cansancio extremo, así como con febrícula de predominio vespertino.

Presentaba asimismo sintomatología depresiva. En este contexto aparece un cuadro de infección del tracto urinario, acompañado de hematuria, por el que acude nuevamente a Urgencias del hospital donde se decide, a la vista de la evolución que había tenido a lo largo de los últimos 9 meses, su ingreso a cargo de Medicina Interna para estudio.

A su ingreso la analítica era la siguientes: hemograma, VSG, bioquímica general iones, LDH, PCR, FR, perfil tiroideo. Cortisol plasmático/ urinario y anticuerpos antinucleares normales.

Rosa de Bengala: negativo, Ac. citomegalovirus IgG: 125. Ac. citomegalovirus IgM negativo. Ac. Epstein Barr IgG VCA: positivo; Ac. Epstein Barr IgM VCA: negativo; Ac. Epstein Barr-EA: negativo; Ac. Epstein Barr EBNA positivo; Ag. HBs negativo; Ac. HBs: negativo; Ac. HBC IgG: negativo; Ac. VHC: negativo. Ac. Ricketsia conori: negativo; Ac. Typhi o screening: negativo; Ac. Typhi h screening negative. Durante su estancia en la planta de Medicina Interna se realizan además radiografía de tórax, ecografía abdominal, ecocardiografía y tomografía axial computarizada (TAC) toracoabdominal, siendo todas ellas informadas como normales.

Permanece ingresada 7 días en dicho Servicio, y en la evolución se observa febrícula de 37,2º, astenia y mialgias. En el informe de alta elaborado por dicho servicio se lee textualmente: "No presenta otras alteraciones que hagan sospechar otro diagnóstico.

Dada la negatividad de todas las exploraciones complementarias realizadas y la presencia de criterios diagnósticos de síndrome de FATIGA CRÓNICA (2 CRITERIOS MAYORES Y 6 MENORES), consideramos que nos encontramos ante dicho cuadro".

La paciente mostraba además sintomatología de tipo depresivo cada vez más evidente, por lo que se consulta con Psiquiatría, que la diagnostica de trastorno adaptativo con clínica secundaria a su proceso médico, por lo que no precisa seguimiento por parte de dicho Servicio. Se le prescribe tratamiento con Lexatín 1,5 mg, uno por la noche, Anafranil 10 mg, uno cada 8 horas, Ibuprofeno 400 mg, cada 12 horas y seguimiento en consulta externa de Medicina Interna.

En su evolución, y al observarse la persistencia de los síntomas, se le propone que su caso sea valorado en un hospital de referencia en otra localidad de la Comunidad Autónoma. Tras un año de seguimiento en dicho centro hospitalario, y tras haberle solicitado una valoración por Neurología, que fue informada como normal, emiten un informe clínico en febrero de 2004 con los siguientes juicios diagnósticos:

1) Brucelosis previa tratada.

2) Cuadro clínico que reúne criterios de síndrome de SFC.

3) Síndrome depresivo añadido.

Mantienen el mismo tratamiento y los mismos consejos que la paciente tenía indicados previamente por el servicio de Medicina Interna de su hospital de origen. La paciente continuaba sin experimentar mejoría alguna, por lo que se le propone que sea valorada por una de las Unidades de mayor prestigio del país en esta patología: la Unidad de Fatiga Crónica del Hospital Vall d'Hebron de Barcelona.

Se solicita formalmente dicha interconsulta por parte del Hospital de origen de la paciente, y es desestimada alegándose exceso de lista de espera en dicha Unidad. Ante esta situación la paciente decide acudir a un centro privado de la Ciudad Condal, con especialistas de prestigio en el manejo de los pacientes con SFC.

En dicho centro es atendida en mayo de 2004, estudian la historia clínica y deciden para mayor confirmación diagnóstica realizarle la prueba de la RNAsa (costosa y solamente disponible bajo patente en algunos laboratorios de Estados Unidos y Bélgica), considerado como marcador inmune del SFC que resultó positivo con los siguientes datos: ­ RNAsa L: 1,8 (n < 0,5).

Traduce el porcentaje de rotura de la RNAsa nativa al ser un cociente entre la normal y la patológica. ­ Actividad RNAsa anómala 54 (N < 50). Traduce el grado de actividad de la molécula de RNAsa. También se le realiza una prueba de tolerancia al esfuerzo físico en el Departamento de Fisiología de la Facultad de Medicina de la Unidad de Bellvitge.