¿ES LA FIBROMIALGIA UNA ENFERMEDAD NEURÓGENA?

Neurógena

La fibromialgia puede ser el reflejo de una hiperexcitabilidad patológica del Sistema Nervioso. En ella puede estar implicada la Serotonina. Bien como causa o bien como efecto de la misma.

En 1992 Klein (1992), Rusell (1992a) y Yunus (1992b) describen independientemente, que los pacientes con FM manifiestan una clara disminución en los niveles plasmáticos de 5-HT. También se han descrito disminuciones de esta amina en el LCR (Moldokky et al., 1992; Russell et al., 1992b). Parece ser que el nivel de serotonina guarda una fuerte relación con el número de puntos gatillo o "tender points" (TP) (Stratz et al. 1993), la sensación de dolor sin causa aparente (Yunus 1994) y las alteraciones del sueño (Jacobs et al. 1995).

Hoy se investiga sobre el origen de la disminución de los niveles de 5-HT en sangre y si dicho déficit es primario o secundario a otras alteraciones más profundas. En este sentido, recientemente se han descrito alteraciones en el genotipo de la región reguladora del gen de la serotonina en los pacientes con FM (Offenbaecher et al. 1999). Según estos estudios los pacientes con FM tienen un significativo aumento del genotipo S/S del gen transportador de 5-HT en comparación con sujetos sanos (31% versus 16%). Es de reseñar que el subgrupo de personas con perfil preferencial S/S exhiben mayores niveles de depresión y desajuste psicológico que las personas con perfiles L/L y L/S. Sin embargo, a pesar del alto grado de comorbilidad entre depresión mayor y FM, esta última no presenta signos de activación del sistema inmune mediado por células, alteración que caracteriza a la depresión mayor (Bonaccorso et al. 1998). Por tanto, el incremento de excreción urinaria de neopterina, que puede ser utilizado como marcador de depresión mayor, no lo es para la FM pero también es indicativo de que entre los dos procesos existen profundas diferencias fisiopatológicas. Esto ha sido corroborado por los trabajos de Russell et al. (1999a), que ha demostrado la ausencia de disfunción inmunológica celular en la FM así como la falta de efectividad de la administración sublingual de bajas dosis de interferon-alfa para controlar los síntomas dolorosos de la FM, aunque bien es verdad que consiguieron mejorías importantes de la rigidez matutina, la fatiga y la capacidad funcional (Russell et al. 1999b).

Hapidou y Rollman (1998) han encontrado cambios cíclicos en la intensidad de dolor provocado por la presión en los TP, coincidentes con los ciclos menstruales de la mujer. Estos cambios parecen seguir una línea correlativa y paralela a los cambios cíclicos menstruales descritos para los niveles de 5-HT (D'Andrea et al. 1995) y posiblemente dan una explicación válida a la mayor prevalencia de los TP en el sexo femenino y por tanto a la mayor incidencia de FM para este sexo si se aplican los criterios de la ACR. Además, si como piensa D'Andrea (1995) los cambios cíclicos de 5-HT influyen en la presencia de cefaleas menstruales, se entiende la alta prevalencia de dolores de cabeza que manifiestan las pacientes con FM y que alcanza al 52.8% de estas. No hemos encontrado estudios que exploren específicamente la incidencia de cefaleas y ciclo menstrual en las pacientes con FM, pero es de suponer que esta relación se manifieste con mas evidencia si se interroga específicamente. Por otro lado, Nicolodi et al. (1998) refieren que las cefaleas relacionadas con la FM son muy resistentes al tratamiento serotoninérgico, mientras que muestran una buena respuesta a los antagonistas del receptor NMDA, demostrando así que existe un estado de hiperalgesia relacionado con cambios neuroplásticos centrales en los pacientes con FM..

Moldofski and Warsh (1978) fueron los primeros en relacionar bajos niveles de triptófano, el aminoácido precursor fisiológico de la serotonina, con la gravedad del dolor en la FM. Sin embargo en modelos experimentales la administración de dietas pobres en triptófano capaces de disminuir los niveles de 5-HT en sangre, no desencadenaron síndromes dolorosos generalizados. Incluso los animales sometidos a esta dieta y con tasas bajas de 5-HT en sangre, no manifiestaron desviaciones significativas en el umbral doloroso. Por otro lado, la administración de dietas enriquecidas con triptófano o tratamientos con este aminoácido en pacientes con FM, no fueron capaces de mejorar los síntomas de la enfermedad. De estos datos se deduce que la disminución de 5-HT "per se" no es capaz de provocar la enfermedad, ni tampoco parece ser la única responsable de su sintomatología.

En la búsqueda de mecanismos que ligaran la 5-HT con la aparición de los síntomas, se han encontrado anticuerpos antiserotonina en el 75% de los pacientes con FM (Klein et al. 1992); este hallazgo parece especialmente ligado a la FM, ya que otros cuadros de dolor crónico en los que también se detectan niveles bajos de 5-HT como la artritis reumatoide y algunos cuadros psiquiátricos como la depresión, nunca han manifestado la presencia de anticuerpos anti5-HT. También se han encontrado niveles altos de anticuerpos para gangliósidos y fosfolípidos; la presencia de estos anticuerpos es de difícil explicación, aunque esto ha permitido especular con la teoría de estar ante una enfermedad autoinmune ligada al sistema neurovegetativo (Klein and Berg, 1995). En cualquier caso, el significado de estos anticuerpos aún está en estudio, pero es muy posible que su presencia esté en relación con el trastorno en la recaptación de 5-HT y la inadecuada respuesta celular a la exposición al neuropétido que manifiestan estos pacientes (Russell et al. 1992a); la presencia de anticuerpos frente al 5-HT explicaría la asociación de bajos niveles sanguíneos con altas dosis en el músculo en la FM (Ernberg et al. 1999) y su influencia en la hiperalgesia y el dolor local.

Las alteraciones en el genotipo de 5-HT, la presencia de anticuerpos anti5-HT, su déficit sanguíneo y las alteraciones en su recaptación, no sirven para explicar los síntomas de la FM en su totalidad (Olin et al. 1998). Es más, se ha observado que la utilización de ritanserina, un antagonista selectivo del receptor 5-HT2, muestra sólo un pequeño efecto sobre los síntomas de la FM. Por otro lado, la utilización de antidepresivos que actúan como inhibidores selectivos de la recaptación de 5-HT, tienen menos poder analgésico que otros antidepresivos de mayor espectro de acción. Da la impresión que las alteraciones en el metabolismo y la recaptación de la 5-HT, contribuyen solo parcialmente en los mecanismos que desencadenan la enfermedad.

Pero hay otros neurotransmisores involucrados en la hiperexcitabilidad sonsorial y que se encuentran alterados en la FM. Vaeroy et al. (1988) fueron los primeros en describir niveles altos de Sustancia P en el LCR de los pacientes con FM. Recientemente Russell et al. (1994) han corroborado dicho hallazgo. Este neuropéptido se encuentra muy relacionado con la percepción dolorosa, no sólo como sensibilizador de los nociceptores periféricos sino también potente excitador segmentario, activando el mensaje nociceptivo hacia la segunda neurona y de esta forma participando en la hiperalgesia y en el dolor espontáneo que define a la FM. Si bien los niveles de substancia P en el LCR de estos pacientes son tres veces más altos que los controles y además están directamente relacionados con la gravedad del dolor y la presencia de TP (Russell et al. 1994), los niveles de sustancia P en sangre periférica se mantienen en límites normales lo que indica una "centralización" clara del proceso. El aumento de substancia P en LCR incide negativamente en la producción de GH y de cortisol, aumentando así la presencia de hiperprolactinemia. A su vez, la disminución de GH contribuye al déficit de serotonina a través de la defectuosa absorción digestiva de triptófano que se genera con la disminución de GH. Los estudios iniciales, midieron los niveles de substancia P en LCR en varios cuadros de dolor crónico y mientras que en la FM se encontraron siempre elevados, en el resto de las patologías estos niveles permanecían descendidos, salvo en la poliartrosis severa en que estaban aumentados revirtiendo a límites normales tras la artroplastia..

Los niveles bajos de beta-endorfina en el LCR en los pacientes con FM, también han sido propuestos como coparticipantes en la patogenia, pero hasta la fecha no se ha podido demostrar que este hallazgo esté relaccionado de forma directa con la etiología o el desarrollo de la enfermedad. El factor de crecimiento neuronal (FCN) es otro péptido que se encuentra elevado en el LCR de los pacientes con FM. La importancia de este péptido en la neuroplasticidad y por tanto en la génesis y el mantenimiento del dolor de los pacientes con FM, lo sitúan en el eje de futuras investigaciones.

En cualquier caso, aunque se desconozcan las causas, la hiperexcitabilidad del sistema nervioso en la FM parece un hecho contrastado (Sorensen et al. 1998). Esta hiperexcitabilidad es el origen del dolor espontáneo generalizado y de la presencia de puntos dolorosos a la presión y ambos son una demostración clara del estado de hiperexcitabilidad generalizada que muestran estos pacientes. En el estudio de Sorensen et al. se demuestra que el umbral para la presión fue menor para el grupo de FM que para el control. También fue menor el umbral para la estimulación intramuscular repetida, indicando que la sumación temporal nociceptiva es mas pronunciada en los pacientes con FM. Este es un dato demostrativo de un estado de sensibilización central mediado por NMDA y potenciado por substancia P, al igual que la respuesta dolorosa al suelo salino hipertónico, que evocó dolor de mayor duración y un área de dolor referido mucho más extensa que los sujetos control, como signo de hipersensibilidad central.