Sistema Nervioso-Epilepsia.

Tema: *Sistema Nervioso*-Epilepsia. Miér Abr 30, 2008 8:42 pm

Qué es
Las epilepsias son una de las principales enfermedades neurológicas crónicas. La definición de enfermedad epiléptica aceptada por la OMS implica la repetición crónica de crisis epilépticas. Éstas son el resultado de una descarga brusca y anormal de un conjunto de neuronas del cerebro.

En esta definición se dejan sentados varios puntos esenciales, como que no toda descarga espontánea del cerebro es una crisis epiléptica si no se manifiesta mediante síntomas, además las enfermedades cerebrales, aunque pueden dar lugar a manifestaciones clínicas parecidas, cuya base no sea una descarga neuronal sincrónica, sino de otro tipo, por ejemplo una isquemia o infarto, no deben ser consideradas crisis epilépticas. Las descargas sincrónicas de otros conjuntos neuronales fuera de la corteza cerebral, por ejemplo del tronco cerebral o de la médula y que pueden dar lugar a manifestaciones clínicas espontáneas como neuralgias, vértigo, mioclonías, ataxia o espasmos musculares, tampoco son crisis epilépticas, aunque respondan a los mismos fármacos.

Una crisis epiléptica es un síntoma, de forma que no implica por sí sola un síndrome o enfermedad epiléptica. El 2 a 3% de la población tiene en algún momento de su vida una crisis convulsiva y no se les considera pacientes epilépticos.
Cómo se produce

Los síndromes epilépticos se dividen en tres grupos: las epilepsias idiopáticas o primarias, sin causa conocida, en las que la influencia genética suele ser mayor; las epilepsias sintomáticas o secundarias, cuya causa es conocida y demostrable, y las epilepsias criptogenéticas, que se supone son sintomáticas, pero de las que no se puede demostrar la causa. A su vez las epilepsias sintomáticas se dividen en las que son secundarias a una lesión antigua y estática, y aquellas otras con una causa reciente y evolutiva.

El mecanismo de producción de las crisis epilépticas no es del todo conocido. Se conocen ciertas bases, como que las crisis epilépticas se deben a una descarga anormal y exagerada de un conjunto de neuronas del cerebro. Es muy probable que no todas las crisis de epilepsia tengan la misma base, aunque en último extremo, todas son el resultado del desequilibrio entre los mecanismos de excitación e inhibición de la actividad de las neuronas. En algunas personas se han detectado cantidades elevadas de neurotransmisores implicados en la excitación neuronal y en otros disminución de los inhibidores neuronales, en ambos casos se desarrolla una activación anormal de las neuronas.

Por otro lado, existen diferentes tipos de síntomas dependiendo de la localización del foco de descarga neuronal, así no siempre van a desarrollarse convulsiones durante una crisis epiléptica, ya que dependiendo de la localización y la función de las neuronas excitadas pueden desarrollarse síntomas diferentes como pérdida de conciencia y de la fuerza muscular, olores o sabores raros, etc.

Existen diferentes factores que pueden intervenir en la generación de una crisis epiléptica. Se ha demostrado una predisposición hereditaria, donde los hijos de padres epilépticos tienen más probabilidad de presentar crisis convulsivas. En los niños, la maduración cerebral que sigue a los años parece disminuir la capacidad de generar crisis. Se ha demostrado a su vez, que diversas patologías cerebrales pueden actuar como factores predisponentes: focos de infarto cerebral, las meningoencefalitis, tumores, infecciones cerebrales y abscesos, alcoholismo, la enfermedad de Alzheimer, drogas, y lesiones por traumatismos, especialmente durante el parto.

En el mecanismo de producción de las crisis epilépticas hay que tener en cuenta, además de los factores locales, estrictamente cerebrales, otras alteraciones generales de gran importancia, como los cambios hormonales, de la glucemia, del equilibrio osmótico e iónico (sodio, potasio, calcio), del sueño, etc., y que influyen sobre la actividad eléctrica del foco epiléptico
Sintomatología
La sintomatología va a venir determinada en función del tipo de crisis, así como de la localización de las neuronas dentro del cerebro, de forma que, si las neuronas implicadas en la crisis se encuentran en la zona cerebral que maneja los olores, el paciente notará olores o sabores extraños sin estar oliendo o saboreando nada. Del mismo modo una descarga de las neuronas situadas en la región dedicada a los movimientos musculares, provocará la aparición de movimientos anormales de la región anatómica alterada, puede ser una pierna o un brazo, la cara, etc.

Existen diversos tipos de crisis, las Crisis generalizadas son aquellas en la que el primer síntoma apreciable depende de la afección de las neuronas de ambos hemisferios cerebrales, por lo que la pérdida de consciencia ocurre desde el primer instante del ataque y las manifestaciones motoras, si las hay, afectan a las cuatro extremidades. Las Crisis epilépticas parciales o focales o localizadas son aquellas en las que la pérdida de conocimiento no existe o es incompleta, la descarga se origina en un área limitada de la corteza cerebral y, por tanto, el paciente experimenta una combinación variada y dependiente de la región afectada, de síntomas y signos motores, sensitivos, sensoriales, psíquicos y vegetativos, de los cuales es total o parcialmente consciente. Algunos pacientes con crisis de origen focal frontal sólo tienen baja de consciencia "ausencia", como manifestación crítica. Por otra parte, cualquier crisis parcial puede generalizarse secundariamente.

Los ataques de epilepsia, sobre todo los convulsivos, se pueden preceder de síntomas premonitorios inespecíficos como cambios del humor, irritabilidad, alteraciones del sueño o del apetito o del comportamiento, desde horas o días antes de la crisis.

Las convulsiones, de haberlas, pueden ser tónicas (contracción constante de los músculos en tensión), clónicas (con sacudidas musculares violentas) o más frecuentemente una combinación de ambos tipos, tónico-clónicas (contracción tensa y sacudidas). Las mioclonías son sacudidas musculares breves, como eléctricas, incluso los enfermos pueden lanzar los objetos que tienen en las manos, como la taza del desayuno.

Cuando existe una crisis convulsiva generalizada tónico-clónica el paciente se presenta primero con una contracción en flexión o extensión, interrumpiéndose la respiración y adquiriendo una coloración de la piel azulada (cianosis), posteriormente comienza con movimientos con sacudidas breves y cada vez crecientes y poco a poco más intensos. El paciente puede emitir espuma o saliva por la boca durante el episodio y posteriormente a él, puede permanecer en un estado denominado postcrítico, con una respuesta a estímulos casi ausente. El paciente puede orinarse, defecar o eyacularse encima durante o tras el episodio convulsivo.

Una de las situaciones más peligrosas la constituye el “status epiléptico” que supone una convulsión prolongada más de 20 minutos, o bien aquellas en las que no existe apenas periodo de descanso entre varias crisis seguidas. Es una urgencia médica puesto que puede dar lugar a lesiones cardiopulmonares permanentes.
Diagnóstico
El diagnóstico de la epilepsia es clínico y se basa en el interrogatorio ya que tanto la exploración como los exámenes complementarios son, a menudo, normales o inespecíficos. Habitualmente es necesario obtener información de un familiar o próximo que haya visto los ataques, pues el paciente no es capaz de describirlos en su totalidad.

El diagnóstico precisa inicialmente de la diferenciación de otros procesos que puedan hacernos confundir con una crisis epiléptica, como es el caso de un síncope, la migraña, procesos de isquemia, hipoglucemia, entre otros. Posteriormente se debe incidir en el conocimiento del tipo de crisis, aquí la ayuda de los testigos es de vital importancia, y, finalmente, su médico intentará conocer las posibles causas. Deberá interrogarse sobre posibles traumatismos, especialmente en el parto o la infancia, antecedentes de convulsiones, meningoencefalitis, alcoholismo, y antecedentes familiares. En las mujeres es muy importante la historia obstétrica si ha habido embarazos.

Además de la exploración física general y neurológica completa, que en muchas ocasiones suele ser anodina, hay que practicar, especialmente en los niños, algún test psicométrico para cuantificar el rendimiento intelectual y detectar precozmente su deterioro.

Deben hacerse sistemáticamente un análisis de sangre con hematimetría, y un perfil bioquímico general de sangre, así como un análisis de orina, radiografía de tórax, y electrocardiograma. En general los análisis de sangre suelen ser normales, no obstante pueden poner en evidencia alteraciones iónicas, del equilibrio ácido-base, posibles infecciones y otros procesos que puedan estar intercurriendo.

El Electroencefalograma (EEG) ha sido y sigue siendo la exploración complementaria que más ha contribuido al conocimiento básico de las epilepsias y en especial para definir algunos síndromes epilépticos. Sin embargo no se trata de una prueba que pueda diagnosticar o excluir la epilepsia por sí misma. Un EEG puede mostrar alteraciones que sugieran epilepsia en un 50% de los casos, no obstante hasta el 10-15% de la población normal puede tener un EEG con alteraciones. El mayor valor del EEG se obtiene cuando se realiza la prueba durante la crisis, no obstante esto muy pocas veces es posible, con lo que se realiza en su mayoría en los periodos intercríticos.

La importancia de la neuroimagen es creciente en el diagnóstico de las lesiones epileptógenas. Las técnicas de elección las componen el TAC craneal (escáner) y la Resonancia magnética (RM). Ambas no diagnostican la epilepsia por sí mismas, sin embargo nos permiten objetivar posibles lesiones estructurales cerebrales, que actúen como causantes de la enfermedad. Otras pruebas de imagen en estudio, y que no se utilizan de forma habitual lo componen el PET (tomografía de emisión de positrones) y el SPECT, que objetivan alteraciones metabólicas y de la perfusión sanguínea en la zona donde asienta el foco epiléptico.
Tratamiento
El tratamiento de las epilepsias no se reduce a la simple administración de fármacos. Cada vez más, los aspectos psicosociales y de calidad de vida entran en consideración en el tratamiento de los pacientes epilépticos. Se debe conseguir la remisión de los ataques pero no a costa de efectos intolerables de los fármacos antiepilépticos, aunque el tratamiento farmacológico adecuado es esencial.

Entre los fármacos antiepilépticos podemos distinguir los clásicos de los de nueva aparición. Entre los clásicos destacan la fenitoína, carbamacepina, ácido valproico, fenobarbital, primidona, etosuximida y benzodiacepinas, éstos últimos son especialmente útiles en los episodios agudos aunque en el tratamiento crónico suelen desarrollar dependencia y son menos aconsejables. Los fármacos más modernos incluyen la vigabatrina, lamotrigina, gabapentina, felbamato, topiramato, tiagabina y oxcarbacepina. En general se suelen usar inicialmente los antiguos y en casos de resistencias o síndromes concretos se usan los más nuevos, aunque actualmente hay profesionales que en casos concretos prefieren usar de inicio los fármacos más nuevos.

La intervención quirúrgica está muy poco evolucionada en la epilepsia dado que el tratamiento médico suele ser bastante eficaz y la neurocirugía puede llegar a implicar secuelas importantes. En general la intervención quirúrgica se planteará en aquellos pacientes con crisis mal controladas a pesar de una correcta medicación, durante al menos de un año.

Durante el episodio de crisis convulsivas en general no suele ser necesario emplear medicación. Las medidas más importantes suponen el asegurar la vía aérea eliminando cualquier objeto que pudiera ocasionar la asfixia del paciente, así como evitar que se haga daño con las estructuras cercanas. Se debe intentar aflojar la ropa y evitar que presente una caída brusca. La crisis suele pasar en menos de 1-2 minutos, en caso de prolongarse puede que estemos ante una status epiléptico. En este caso, se requiere tratamiento avanzado basado en las mismas maniobras generales reseñadas y el empleo de fármacos intravenosos o intramusculares. Normalmente se suelen emplear inicialmente diacepam (una benzodiacepina) y si no funcionase fenitoína o ácido valproico intravenosos.
Medidas preventivas

En general el paciente epiléptico podrá hacer una vida normal entre las crisis, sin embargo deberá adoptar algunas normas de conducta concretas. Deberá evitar el consumo de drogas o alcohol que no solo pueden precipitar una crisis, sino que además pueden interferir con la medicación pautada. En casos de epilepsia ocasionadas por traumatismos, esta se puede prevenir cumpliendo las normas de seguridad como el empleo de cinturones de seguridad, y casco.

No obstante la mejor prevención es el cumplimiento estricto del tratamiento farmacológico indicado por su médico.

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