Rehabilitación en enfermedades reumáticas

Rehabilitación en enfermedades reumáticas

Fernando Méndez S, Profesor Asociado, Departamento de Rehabilitación, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

La intervención de Medicina Física y Rehabilitación está dirigida a proponer alternativas que conduzcan a aliviar el dolor, recuperar la función y disfrutar la vida del paciente reumático, quien padece deficiencias de la imagen corporal y de los sistemas musculoesquelético y osteoarticular; y frecuentemente, compromiso de otros órganos y sistemas como los sistemas nervioso central y periférico, los ojos, los riñones, los pulmones y el corazón, complicándose aún más su discapacidad y por supuesto su proyección social.

El abordaje de Rehabilitación para el manejo del paciente reumático se extiende a lo largo de las diferentes fases de la enfermedad, haciendo propuestas acordes, basadas en los diagnósticos de deficiencia, discapacidad y minusvalía:

Diagnóstico de deficiencia

El concepto de deficiencia se refiere a problemas en la función o estructura de los órganos o sistemas afectados, definida en términos de pérdida del movimiento, de la fuerza o de una función específica; en el caso de las enfermedades reumáticas en las que puede haber procesos inflamatorios agudos, procesos degenerativos, trastornos metabólicos o alteraciones inespecíficas de los tejidos blandos, tendones y fascias, las deficiencias se expresan así:

A. Deficiencia en enfermedades reumáticas injlamatorias:

Fase l. Caracterizada por artralgias migratorias y rigidez articular matinal.

Fase ll.Rigidez matinal de por lo menos una hora y sinovitis activa con compromiso poliarticular, simétrico o migratorio.

Se empiezan a limitar los rangos de movimiento y hay disminución de la fuerza.

Fase lll.Además de lo observado en la Fase TIse observan desalineaciones articulares. Los arcos de movimiento presentan grandes restricciones, la fuerza está muy comprometida por el compromiso articular, el mecanismo de pinza se altera y el apoyo plantar se dificulta.

Fase IV. Aparecen artrosis secundaria, subluxaciones, anquilosis fibrosa u ósea, atrofia muscular, etc. La debilidad es franca y las habilidades manuales y la ambulación nulas.

B. Deficiencia en afecciones reumáticas degenerativas:

En este grupo, la deficiencia dependerá del compromiso de las articulaciones que soporten peso (caderas, rodillas y pies) o que participen en el agarre y en el mecanismo de pinza de la mano; el dolor generado, que por lo general se presenta en fases agudas o por las reacciones inflamatorias de vecindad, o por efecto compresivo sobre nervios periféricos o raíces nerviosas a nivel de la columna vertebral, es el principal efecto del daño articular.

C. Deficiencias en enfermedades reumáticas metabólicas:

Gota: puede generar deficiencias similares a las observadas en el reumatismo inflamatorio.

Condrocalcinosis: compromete con mayor frecuencia las rodillas y las crisis repetidas pueden determinar artrosis secundaria.

D. Deficiencia por reumatismo extraarticular:

Este grupo incluye:

1. Patologías intlamatorias de origen microtraumático repetitivo, generadoras de dolor y de restricción del movimiento, las localizaciones más comunes comprometen:

Hombros: tendinitis bicipital y del supraespinoso.
Codo: epicondilitis.
Muñeca: tenosinovitis de D'Quervain que compromete el extensor corto del pulgar.
Mano: tendinitisde los flexoresde los dedos (dedosen resorte).
Cadera: bursitis subtrocantérica.
Rodilla: bursitis anserina.

2. Síndromes neurológicos compresivos entre los que se destaca el Síndrome del Túnel del Carpo, por compromiso del nervio mediano a través del carpo.

3. Síndrome s miofasciales y la fibromialgia que se manifiestan a través de dolor de variable intensidad.

Diagnóstico de limitación de la actividad

La limitación de la actividad se enmarca dentro las dificultades experimentadas en la ejecución de tareas o acciones. En los pacientes con patología estas limitaciones tienen que ver con:

. La presentación personal: se compromete la capacidad del paciente para la higiene (aseo íntimo, baño) y vestido (colocarse los calcetines, amarrarse los cordones).

. La locomoción: las barreras arquitectónicas como escaleras, andenes altos, pisos irregulares se constituyen en obstáculos para permitir desplazamientos libres. El paciente podrá hacer marcha funcional con incomodidad, marcha con dificultad a través de terrenos irregulares, marcha con ayudas externas como plantillas ortopédicas, muletas, bastones, caminadores y silla de ruedas.

. Para alcanzar y ubicar objetos: se dificulta recoger objetos del piso o de estantes altos.

. De la destreza: se pierden las habilidades manuales dificultándoseabrir y cerrar puertas, grifos, etc.

. Para el uso del transporte: personal o público.

.El rol familiar: disminución en la participación de actividades hogareñas como comer juntos y realizar tareas domésticas (colaborar en el buen estado de la vivienda) y dificultad para mantener el rol conyugal afectivo y marital, esto último estará ampliamente intluenciado por las alteraciones físicas y mentales.

. El rol ocupacional: hay alteración para organizar y participar en actividades ocupacionales, lúdicas y recreativas del diario vivir, por desinterés, desmotivación y falta de creatividad y de cooperación.

. El rol social: pérdida del interés por la interacción social fuera del hogar.

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Socializaciónde la deficienciay la discapacidado restricciones en la participación

La socialización de las deficiencias y las discapacidades o restricciones en la participación en los ámbitos cultural, social, ocupacional, económico y ambiental del paciente reumático; está intluenciada por la edad, el género, la profesión y la posición social y cultural del paciente.

El paciente reumático puede presentar limitaciones de su independencia física, sus desplazamientos, sus relaciones interpersonales, su capacidad laboral y su autosuficiencia económica, desde niveles manejables hasta estados catastróficos que comprometan profundamente su integración familiar y social.

El tratamiento

En el abordaje terapéutico se hará énfasis en los aspectos de educación, el alivio del dolor a través de medios no farmacológicos y las ayudas ortésicas para la recuperación de la función:

La Educación

La base de la intervención de Rehabilitación es la educación que estará presente en todas y cada una de las etapas del abordaje del paciente, desde el momento del diagnóstico, continuándola a lo largo de las diferentes fases de agudización y remisión; manteniéndola por el tiempo que sea necesario, una vez el paciente haya recuperado un estado de salud estable.

¿Por qué educar? Se debe educar ante todo porque esta actividad es inherente al ejercicio de la práctica médica; y en principio, todo paciente debe recibir información de primera mano de su médico, en quien confía su salud y su intimidad. Las enfermedades reumáticas son, por lo general, crónicas, la mayoría de las veces penosas; y en general, de pronóstico impredecible, lo que genera desconcierto, ansiedad, estrés, depresión y frecuentemente, pérdida de adherencia a los tratamientos, si la relación médico paciente no se vigoriza. El paciente calificará internamente el grado de conocimiento de su médico y si este nivel de conocimientos es satisfactorio habrá más confianza y mejor .comunicación entre ambos.

¿Cómo educar? A través de la actitud. La relación médicopaciente debe basarse en un trato cordial y respetuoso, que dé espacio para la confianza mutua, que se fundamente en un conocimiento profundo del paciente en todos sus aspectos y que vaya acompañada de un buen ejemplo de vida, y por supuesto, de una actitud coherente por parte del médico.

Se debe dar la mayor importancia al paciente, observando su capacidad para enfrentar la realidad. Todo paciente, con el transcurrir del tiempo, tendrá contacto con nueva información, que puede provenir del médico tratante o ser de carácter testimonial o lograda a través de los medios radiales, televisivos, impresos o de la internet, lo que sumado le ayudará a estructurar conceptos propios de su realidad; esto es importante y debe ser tenido en cuenta en la medida en que sea útil, ya que el conocimiento de su enfermedad lo conducirá a mejorar su capacidad de asimilación y a adoptar una posición proactiva frente al problema; convirtiéndolo, eventualmente, en generador de recursos terapéuticos, lo que no debe ser causa de incomodidad para el médico y sí ser un estímulo para actuar con cautela, ofreciendo información de acuerdo a las necesidades del paciente, en los momentos oportunos y sobretodo respaldada por la evidencia.

No sobra enfatizar que toda acción que se emplee con fines educativos debe ser sencilla, concreta, atractiva, con fines precisos y en lo posible de distribución gratuita. Ptreden desarrollarse conferencias por parte del personal médico o de los mismos pacientes; editarse vídeos, cartillas o folletos; generarse actividades de integración, clubes de pacientes, jornadas de atención médica y actividades preventivas en ambientes laborales, familiares o comunales. Se deben fomentar programas de carácter social, informativo, de adquisición de medicamentos y de ayudas ortopédicas.

¿Cuándo educar? En todo momento desde cuando se tenga el primer contacto. Se debe pensar que el paciente probablemente ya ha recurrido a otros colegas y que no ha tenido solución satisfactoria a sus problemas, que trae frustraciones y algo de agresividad por la falta de resultados; por lo anterior, se deben cumplir las citas con la mayor puntualidad y por supuesto se debe exigir puntualidad, recordando que los fracasos terapéuticos pueden ser el resultado de la falta de rigor en el cumplimiento por parte y parte.

Alivio del dolor y el sufrimiento

El dolor como experiencia sensorial y emocional desagradable, es la principal causa de incapacidad del paciente con enfermedad reumática. El sufrimiento es un sentimiento negativo que afecta la calidad de vida. El dolor está vinculado a daños reales o potenciales de los tejidos mientras que en el sufrimiento el componente emocional, dado por la pérdida de la imagen corporal y la incapacidad, juegan papel predominante.

Ante el paciente con dolor se debe definir en primer término el origen del mismo, el cual puede ser nociceptivo o no nociceptivo. El dolor nociceptivo puede ser somático o visceral y el no nociceptivo puede ser neuropático o psicógeno.

El dolor nociceptivo somático, presente en pacientes con trastornos musculoesqueléticos y artríticos; se produce por la activación de los nociceptores (fibras A, delta y C) ante estímulos nocivos de origen mecánico, térmico o químico (serotonina, sustancia P, bradicinina, prostaglandinas e histamina), que serán percibidos de manera adecuada, gracias a la integridad del sistema nervioso, como una sensación sorda o un dolor fijo y continuo, que se exacerba con el movimiento y se alivia con el reposo.

Está bien localizado y refleja lesión subyacente.

Si el dolor es de origen neuropático, como se puede encontrar en pacientes con radiculopatías y neuropatías compresivas, es descrito como quemante o lancinante, de presentación paroxística, acompañado de disestesias en las que estímulos inocuos se perciben muy dolorosos (alodinia) y de parestesias molestas la mayoría de las veces descritas como de tipo hormigueo o tipo quemadura.

En cuanto al dolor psicógeno, hay que tenerlo en cuenta y considerar su existencia cuando no es posible identificar mecanismos nociceptivos o neuropáticos que expliquen la experiencia dolorosa y sí, en cambio, suficientes síntomas emocionales que orienten hacia esta etiología. No se debe descartar la posibilidad de que en las formas nociceptiva y neuropática del dolor haya importantes componentes psicógenos que por supuesto compliquen la intervención terapéutica.

Entre los recursos disponibles para ayudar en el manejo del dolor se cuenta con medios no farmacológicos, que si bien es cierto, su efectividad no tiene un nivel de evidencia comprobada, su uso se ha ido posicionando, favorecido, entre otros factores, por la estrecha relación entre el paciente y el proveedor de estos medios. Se resalta que estas formas terapéuticas tienen contraindicaciones y efectos secundarios relativamente escasos en comparación a los que potencialmente presentan los fármaco s de laboratorios químicos.

Como ayudas no farmacológicas de acceso corriente se destacan las intervenciones de fisioterapia, la estimulación nerviosa transcutánea (TENS) el uso de calor superficial y profundo y el empleo de corrientes eléctricas.

El TENS, con equipos de fácil adquisición en almacenes de productos médicos, y de fácil entrenamiento del paciente en su uso, se emplea en dolores agudos o crónicos de cualquier origen, presenta una eficacia entre el 10 y el 30%, pero se reporta evidencia de que más del 50% de los pacientes con síndromes miofasciales, dolor por neuropatía periférica, dolores de origen ginecológico, dolor isquémico (claudicación intermitente) y dolor en enfermedad articular degenerativa responden satisfactoriamente a esta modalidad. Su mecanismo de acción, propuesto por Melzack y Wall (1965), se logra por estimulación de las fibras somatosensoriales periféricas que conducen más rápidamente que las fibras nociceptivas, bloqueando la integración del mensaje doloroso a nivel de la medula. La colocación de los electrodos se recomienda en posición caudal o cefálica al sitio doloroso, sobre el trayecto del nervio, sobre un dermatoma, sobre la extremidad contralateral o sobre el segmento residual en caso de pacientes amputados. La intensidad del estímulo debe ser tolerable y las frecuencias están determinadas por la tolerancia del paciente y de la respuesta analgésica. Tiene contraindicaciones relativas en pacientes con marcapasos o con implantes metálicos.

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El calor

El empleo del calor como agente analgésico se debe a beneficios reconocidos como los de proveer mayor extensibilidad a los tejidos colágenos, reducir la rigidez de las articulaciones, aliviar los espasmos musculares, contribuir a la reducción de la inflamación y el edema e incrementar el flujo sanguíneo, todo lo cual contribuye al alivio del dolor.

Escoger la forma de calor que se debe emplear en cada caso dependerá del tamaño del área a tratar, de la profundidad del tejido que se quiere influenciar, de la facilidad o dificultad presentes en cada caso para la aplicación de la fuente de calor, de la disponibilidad de equipos o fuentes de calor, de las preferencias del profesional y del paciente, y de la enfermedad o lesión que presente el paciente.

Entre las contraindicaciones para el uso de calor se deben tener en cuenta la presencia de áreas anestesiadas, enfermedades vasculares, diátesis hemorrágica, enfermedades malignas, procesos agudos o la falta de colaboración del paciente.

Algunas formas de calor superficial incluyen el empleo de:

Paquetes calientes, son paquetes que contienen un gel higroscópico que retiene el agua caliente por alrededor de 20 a 30 minutos, a temperaturas de 74 a 77°C. Actúan a nivel superficial, cubriendo áreas extensas. De utilidad en el manejo de artritis, bursitis, sinovitis, esguinces, distensiones y dolor lumbar entre otros.

Parafina, a nivel superficial. Se sumerge el segmento a tratar. Guarda la temperatura de 51.5 a 55°C por 20 a 30 minutos. De utilidad en afecciones de manos y pies, en esclerodermia, artritis, bursitis, tenosinovitis, articulaciones rígidas, tejido cicatrizal y contracturas.

Tanque de remolino e hidroterapia, para inmersión de extremidades en la máquina durante 20 a 30 minutos, a temperaturas de 39 a 48°c. El paciente es estimulado a realizar movimientos amplios de sus articulaciones. Tiene aplicaciones similares a las de la parafina.

Calor radiante, rayos infrarrojos, alcanza tejido subcutáneo, se coloca la fuente de luz infrarroja a 45 centímetros de la piel, tiene usos similares a la parafina.

Frio, crioterapia, penetración hasta el tejido celular subcutáneo, tiene especial importancia en el manejo de situaciones agudas como esguinces, distensiones, y contusiones. La inmersión en agua helada y el uso del hielo reportan efectos benéficos en el control de la espasticidad. Un número importante de pacientes reportará aumento del dolor con el uso de esta modalidad.

Entre las formas de calor profundo se cuenta con el uso de diatermia de ondas cortas, las microondas y el ultrasonido; a estas formas de calor de uso frecuente se les conoce su nivel de penetración, sus indicaciones y contraindicaciones:

Diatermia de ondas cortas, penetra hasta 3 centímetros por debajo de la piel alcanzando a calentar músculos superficiales, tiene utilidad en protrusión de discos intervertebrales y por supuesto en el manejo de espasmos musculares. No debe usarse en implantes metálicos, DIU, marcapasos y embarazo.

Microondas, penetra hasta el tejido muscular, por lo que se recomienda en el calentamiento de musculatura profunda. No debe emplearse a nivel cerebral ni en eminencias óseas.

Ultrasonido, su absorción depende del contenido de proteínas de los tejidos, el hueso tiene mayor índice de absorción. Se dosifica en Watts por centímetro cuadrado. Tiene especial aplicación enfermedades neuromusculares y musculoesqueléticas, contractura, distrofia simpática refleja y neuromas dolorosos. No se recomienda en embarazadas, implantes metálicos con cemento, fracturas recientes ni en pacientes con cáncer.

El ejercicio

Los ejercicios recomendados en pacientes con dolor son aquellos que implican mantenimiento de los arcos de movimiento, estiramiento s y fortalecimiento. Se recordará que el ejercicio y la actividad física mejoran el estado de ánimo y la tolerancia al dolor, lo que redunda en una mejor calidad de vida. Se cree que este impacto positivo en la salud mental se debe a un aumento de las catecolaminas circulantes, al incremento de los niveles de endorfinas, a mayor distracción respecto a la secuencia del síntoma, al aumento de la temperatura del cuerpo que contribuye a que la tensión muscular disminuya, a un mejor estado de ánimo, disminución de la ansiedad y mejores patrones de sueño.

Con el ejercicio dirigido a mantener arcos de movimiento se evitan espasmos y contracturas y se reduce el edema permitiendo de esta manera preservar la capacidad funcional del individuo. Este ejercicio lo puede hacer el paciente con o sin ayuda de otra persona. Debe asistirse en caso de articulaciones inestables, en caso de trastornos sensitivos, en enfermedades del tejido conectivo y en reagudizaciones de artritis reumatoide.

La tracción

Las tracciones cervical y lumbar tienen especial utilidad en el manejo de radiculopatías por atrapamiento, en herniaciones discales, en fracturas por compresión tras la fase aguda, en enfermedad articular degenerativa, en espondilolistesis grado 1, en articulaciones hipomóviles y en espasmos musculares. Se contraindican en casos de osteoporosis e inestabilidad graves, no debe usarse en personas con artritis reumatoide, así como tampoco en pacientes con enfermedades malignas. El masaje Esta fonna terapéutica que refuerza la confianza del paciente, se debe incluir dentro del armamentarium terapéutico ya que evita la fonnación de adherencias, reduce la presión arterial, aumenta el flujo linfático y sanguíneo, genera relajación y distiende el tejido cicatrizal. Existen modalidades de masaje superficiales y profundas, las primeras tienen efecto sedativo y relajante mientras que las segundas son beneficiosas en el manejo del tejido celular subcutáneo y muscular ayudando a reducir espasmos y a liberar adherenci as. En el manejo de síndromes miofasciales se usa la digitopresión o presión isquemiante, que es una forma de masaje profundo.

Recuperación funcional

Las principales deficiencias que se observan en las personas que sufren procesos reumáticos comprometen la imagen corporal y los sistemas musculoesquelético, osteoarticular y el sistema nervioso en sus componentes central y periférico, por lo que es frecuente observar reacciones depresivas, fatiga muscular, disminución de la fuerza, trastornos sensitivos, alteración de la alineación de las articulaciones, limitación del movimiento y dolor, entre otros.

La discapacidad resultante debe ser evaluada y manejada con el Objeto de reducirla o minirnizarla de tal manera que el paciente pueda satisfacer sus necesidades tanto en el orden personal como dentro de su medio familiar y laboral.

Entre las discapacidades más limitantes sobresalen, el dolor, el agarre deficiente, la postura inadecuada, las alteraciones de la marcha y la pérdida de respuesta ante situaciones de estrés, que van a generar sufrimiento, dificultad para satisfacer las necesidades básicas cotidianas y más adelante para desempeñar actividades sociales y laborales, comprometiendo la calidad de vida propia y la de la familia, ya que ésta se verá irremediablemente involucrada en su manejo. Se calcula que un paciente con una capacidad funcional comprometida en más del 50% debe ser asistido por otra persona en forma permanente.

Para ejercer una observación dinámica del paciente discapacitado, se debe contar con una guía que permita cuantificar su nivel de independencia funcional; esta guía establecerá si el paciente va en mejoría o no, permitiendo con ello introducir los correctivo s que han de aplicarse de acuerdo a las necesidades. Las escalas funcionales son alternativas que permiten cuantificar en forma más o menos objetiva el grado de discapacidad, cada profesional puede generar su propia escala funcional, pero para unificar criterios se recomienda emplear escalas de aceptación amplia como la Medida de Independencia Funcional (FMI) que tiene en cuenta los siguientes ítems:

. Autocuidado del paciente: alimentación, higiene, baño corporal, vestir la parte superior del cuerpo, vestir la parte inferior del cuerpo, higiene perineal.

. Motilidad y transferencias: cama, asiento, sanitario, ducha.

. Locomoción: marcha, ascenso y descenso de escaleras, uso de muletas, bastones, plantillas aditamentos en las manos para facilitar la pinza y el agarre, uso de silla de ruedas, uso de transporte particular y público.

. Comunicación: uso de medios de comunicación.

. Cognitivo - social: interacción social, resolución de problemas.

Cada ítem se califica de uno a siete. Siete (7) corresponde a la independencia completa; seis (6) a una independencia modificada con ayudas ortésicas; cinco (5) requiere de supervisión; cuatro (4) requiere de asistencia mínima; tres (3) requiere de asistencia moderada (50%); dos (2) depende en un 75% de terceros; y uno (1) es completamente dependiente.

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