EXISTEN VARIOS TIPOS DE DOLOR ( por Martínez-Lavin)

EXISTEN VARIOS TIPOS DE DOLOR

El dolor, según los libros es una sensación desagradable acompañada de una emoción que se percibe como un daño al organismo y que nos orilla a tratar de escapar de él.

El dolor agudo es repentino y útil, el crónico no es útil. Este último lo hay de 2 tipos:

Nociceptivo : provocado por un daño ( p.e. típico en cáncer y artritis reumatoide)

No-nociceptivo : sin daño aparente

Este último es neuropático y puede ser mantenido por el sistema simpático o independiente. No va acompañado de inflamación, sino está producido por una alteración de las vías del dolor (p.e.herpes, diabetes)



El dolor neuropático es :

<LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify; mso-list: l0 level1 lfo5; tab-stops: list 36.0pt">independiente de estímulos
<LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify; mso-list: l0 level1 lfo5; tab-stops: list 36.0pt">produce alodinia(sensibilidad exagerada) y hiperalgesia

• provoca parestesias ( sensaciones anormales)
  

Nuestro último trabajo para probar que el dolor FM es neuropático, que está a punto de salir, consiste en un cuestionario ya validado por las autoridades competentes. Sirve para distinguir el dolor FM del dolor producido por daño al organismo, como la AR

El cuestionario LANNS en fibromialgia .(Martinez et al, sem Artritis Rheum, 2003 en prensa) consiste en las siguientes preguntas :

1.en ámbito disestésico :

¿percibe su dolor como sensaciones extrañas y desagradables en su piel? Palabras como piquetes o punzadas pueden describir esta sensación. El 95% de pacientes con FM contestaron que sí, contrario a solamente el 30% de pacientes con artritis reumatoide (AR).



2. en ámbito de dolor inducido :

¿su dolor hace que la piel afectada tenga una sensibilidad anormal al tacto? El tener sensaciones desagradables cuando se golpea ligeramente la piel o dolor cuando se usa ropa ajustada puede describir esta sensibilidad anormal. El 95% de pacientes FM contestaron que sí, contra el 35% de AR.



3. en ámbito paroxístico :

¿su dolor aparece súbitamente y en brotes sin razón aparente cuando Ud. está tranquilo? Palabras como choques eléctricos, calambres o saltos describen esta sensación. 90% de pacientes FM contra 15% pacientes AR contestaron que sí



4. en ámbito térmico :

¿siente su dolor asociado a un cambio anormal en la temperatura de la piel? Palabras como caliente o ardoroso describen estas sensaciones. 90% de pacientes FM contra 20% pacientes AR afirmaron.



Dr. Martínez-Lavín y su equipo proponen considerar la fibromialgia como una distrofia simpático-refleja generalizada por los siguientes motivos:



( cuando una persona predispuesta se rompe el brazo y después de curarlo, por un motivo desconocido, queda la zona dolorida, con ardores e incapacidad y con parestesias, se llama distrofia simpático-refleja, esta enfermedad está completamente aceptada)

<LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify; mso-list: l8 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt">inicio post-traumático
<LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify; mso-list: l8 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt">hiperactividad simpática
<LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify; mso-list: l8 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt">dolor crónico no-nociceptivo ( sin estímulo doloroso)
<LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify; mso-list: l8 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt">alodinia ( hiperalgesia)
<LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify; mso-list: l8 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt">parestesias
<LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify; mso-list: l8 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt">inestabilidad vasomotora
<LI class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify; mso-list: l8 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt">respuesta al bloqueo simpático

• componente emocional
  

(Martínez-Lavín et al. Clin Exp Rheumatol 2001:19;1-3)

Esta explicación todavía no está aceptado por todos, pero el médico insiste en ello.



Como vimos antes, el dolor tiene un componente emocional. EN FM ese factor está presente en mayor o menor grado ( ansiedad, depresión) y puede ser la causa o el efecto de la híper-actividad simpática. Pero no nos podemos enfocar solamente en esa ansiedad, hay que enfocar en el porqué de la híper-actividad.

Cuando una persona predispuesta tiene un trauma, se activan los receptores del dolor, lo que da dolor e hipersensibilidad.

Esto es una evidencia adicional del origen SNA en FM.

Otra prueba que hizo el equipo de dr. Martínez-Lavín (Martínez-Lavín et al BMC Musculoskelet Disord 2002;3(1):2 ) consistió en inyectar microcantidades de norepinefrina (=adrenalina) en sujetos con FM, con AR y en controles sanos.

Se pudo comprobar que esto, en controles sanos y con AR, NO provocó dolor , al contrario de los enfermos de FM.

TRATAMIENTO

En vista de estos conocimientos nuevos, ha cambiado el tratamiento de FM, tiene que ser integral e individualizado.

Hay que tratar el paciente como un ente bio-psico-social y tratar todos los aspectos. Hay que entender la complejidad de la enfermedad porque se trata de nuestro principal sistema del dolor. Se necesita el esfuerzo conjunto del médico y otros profesionales de la salud y del paciente.

No exista ninguna píldora mágica. Hay que tener mucho cuidado con las "pócimas mágicas"

Hay que llevar una dieta sana, evitando el uso de cafeína y nicotina por su parecido a la adrenalina y los irritantes si hay problemas intestinales.

Los pacientes con problemas de presión arterial ( por la falta de reactividad del SNA) tienen que beber mucho agua mineral porque ayuda a los mareos y al cansancio.

Las técnicas de relajación oriental ( como el tai chi) son beneficiosos para relajar el SNA, y también lo son técnicas cognitivas conductuales.

El ejercicio aeróbico es importante, esto ha sido demostrado científicamente.



Medidas poco efectivas son los anti-inflamatorios, los antidepresivos ( solamente cuando hay depresión) y el catastrofismo. Es importante que el paciente no se desanime, no se enfade consigo mismo, con su familia y con su médico. Tiene que poner de su parte para controlar su enfermedad.



MEDICAMENTOS PARA LA FM ( siempre individualizado y bajo control médico)

- evitar demasiados medicamentos

- inductores del sueño si se duerme mal

- en algunos casos ansiolíticos

- en algunos casos antagonistas de la adrenalina a dosis bajas si hay palpitaciones, mareos o desmayos

- en algunos casos medicación para subir la presión arterial

- analgésicos de acción central, aunque ninguno quita el dolor de manera completa

- agentes anti neuropáticos ( p.e. gabapentina) aquí está el futuro



CONCLUSIONES



- El dolor de la fibromialgia es real

- Es de origen neuropático

- Es una alteración del sistema nervioso autónomo

· Hay una incesante hiperactividad simpática con concomitante híporeactividad al estrés(corroborado por estudios en Canadá, EE.UU e Israel)

· Hay una explicación coherente para las manifestaciones multisistémicas del síndrome

· El dolor y la alodinia son mantenidos por la actividad simpática ( inducido por adrenalina)

· La disautonomía demanda un tratamiento integral





Hay que ser optimista porque el enigma está en proceso de aclararse. Los profesionales de la salud nos tenemos que unir para comprender y adentrarnos en el conocimiento de la FM. Estos últimos 12 años, desde que se propusieron los criterios mencionados al principio, se ha avanzado mucho y están cerca varios medicamentos.



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