Tratamiento de la fibromialgia

Tratamiento de la fibromialgia


Tratamiento farmacológico:
· Con acción sobre el SNC
· Benzodiacepinas
· Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
· Hipnóticos y sedantes
· Relajantes musculares
· Antiinflamatorios
· Analgésicos
· Cremas tópicas
· Anestésico local
· Mesoterapia
· En estudio
Terapia física:
· Manual
Electroterapia:
· Baja frecuencia
· Media frecuencia
· Alta frecuencia
· Termoterapia superficial
· Magnetoterapia
· Láser
Capacitación física
Relajación
Cinesiterapia
Entrenamiento deportivo
Otros procedimientos
· Cura balnearia
· Psicoterapia
· EMG-biofeedback
· Hipnoterapia
· Educación del paciente y familia
· Medicina alternativa y complementaria
· Oligoterapia y homeopatía


Los conocimientos cientificos actuales de la etilogía de la fibromialgia (FM) la orientan hacia un sindrome relacionado con disbalances neurológicos y hormonales del Sistema Nervioso Central (SNC), probablemente consecuente a múltiples alteraciones crónicas en periferia, que crean un círculo vicioso. Por desgracia, todavía no conocemos la causa, lo que nos impide un tratamiento específico, pero presentimos que la solución está próxima, pues continuamente estamos ampliando la información. Por ejemplo, conocemos que en todas las formas de función inadecuada del eje hipotalamo-hipofisario-adrenal (HHA), el complejo sintomático básico es muy similar al de la FM-1-. Los principales síntomas de la insuficiencia del eje HHA son: fatiga debilitante, artralgias, mialgias, estado febril, adenopatias, fatiga postesfuerzo, exacerbación de las respuestas alérgicas, alteraciones del humor y del sueño que pueden ser precipitados por una situación de estrés. Para Demitrack et al.-2-, el defecto principal en la actividad del eje HHA reside en el interior del sistema nervioso, cuya anomalía involucra una disminución en la cantidad útil de CRH. Dicha neurohormona, cuando es administrada directamente en el SNC de los animales, produce signos de excitación fisiológica y de comportamiento, que conllevan activación del SN simpático, con incremento de la conformidad al entorno y aumento de la actividad motora.
En espera de que pronto aparezcan tratamientos más selectivos, contamos con un compendio de medidas terapéuticas que, pautadas de forma individualizada, pueden mejorar la calidad de vida de estos pacientes. El programa se inicia con una detallada historia clínica que incluye perfil psicológico del paciente, grado de conformidad con su trabajo, entorno profesional y familiar, qué agrava y qué mejora sus síntomas, cuales son los dominantes: dolor, fatiga, rigidez matutina, alteraciones del sueño, cefalea, parestesias, vasoespasmo después de la exposición al frío, hipersensibilidad al agua, calor, luz, ruido, polución y mala tolerancia al ejercicio; tratamientos recibidos y respuesta a los mismos. Esto nos permitirá priorizar unas u otras medidas, según los síntomas dominantes y evitar las que puedan descompensarle, como piscina en quien presente hipersensibilidad al agua, o aparatos de calor en aquellos que refieren empeorar con los mismos. Se les ha de enseñar cómo dosificar su trabajo para sacar el máximo provecho con el mínimo requerimiento psíquico-físico. A los meteorópatas, habrá que proporcionarles información de las situaciones meteorológicas idóneas. En las primeras visitas, cuando el médico explica al paciente qué es la fibromialgia y se crean las lineas de tratamiento (Tabla I), conviene la presencia de familiares, quienes habrán de desempenar un papel importante en el mismo. No debemos olvidar la importancia de la detección precoz de fibromialgias secundarias en pacientes afectos de hipotiroidismo, artritis reumatoidea, sindrome de Sjögren-3- y lupus-4-, pues su desconocimiento puede llevar a soluciones incorrectas, como sería incrementar la dosis de corticoide, con lo cual, se suelen agravar los sintomas de la FM por el efecto miopático y por la disminución del umbral del dolor.

Tratamiento farmacológico

Con acción a nivel el SNC

Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas (NA/DA/5HT):

- Trazadona: De 25 a 50 mg por la noche; en algunos pacientes es mejor administrarlo durante el día por su ligera acción estimulante. Es igual de efectivo que los antidepresivos tricíclicos, pero quimicamente diferente, lo cual puede derivar en menores efectos secundarios (anticolinérgicos, etc.).
- Amitriptilina: De 10 a 50 mg por la noche, en las dosis más elevadas puede repartirse en dos tomas; una temprano por la tarde y la otra al irse a dormir para evitar la somnolencia matutinas. En la FM se le reconoce mejoría del dolor, de los trastornos del sueño, fatiga, estado físico global, rigidez matutina sin disminuir de forma significativa el numero de puntos dolorosos.
- Ciclobenzaprina: De 10 a 30 mg por la noche o dividido a lo largo del día en las dosis mayores. Es una droga tricíclica similar a la anterior con propiedades relajantes musculares. Mejora el dolor, fatiga, sueño-6-, y disminuye los puntos dolorosos. Alcanza su máximo efecto 1 ó 2 semanas después de haberse iniciado su administración. Parece ser eficaz en el tratamiento de la FM infantil, dosis media de 12,75 mg/día-7-.
- Nortriptilina: De 10 a 50 mg/día, en nuestra experiencia menos eficaz que otros tricíclicos y con acción sedante ligeramente menor.
- Doxepina: De 10 a 75 mg con acción sedante similar a la amitriptilina, destaca su función antihistamínica.

Observaciones respecto a los inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas:

· Mejoría de un 30 a un 60% de los pacientes estudiados. En diferente grado, suelen mejorar el dolor, el insomnio, la rigidez matutina, el estado general y en menor medida, el numero de puntos dolorosos.
· La eficacia de la medicación decrece a lo largo del tiempo.
· Los tricíclicos, como otras medicaciones activas en el SNC, han de seleccionarse en cada paciente y la mala respuesta a uno no supone la anulación de los otros; puesto que hay que recordar que en este difícil control sintomático con frecuencia hemos de emplear terapias combinadas.

Su eficacia no se relaciona con el efecto antidepresivo ya que las dosis utilizadas en la FM son subterapéuticas y la mejoría ocurre de forma más temprana, aproximadamente a los 15 dias, sin guardar paralelismo con el alivio del síndrome depresivo.

Mejoran la fase 4 del sueño, lo que es muy importante para muchos pacientes.

Tienen un efecto analgésico central relacionado con la potenciación de los opioides endógenos, la serotonina cerebral y otras aminas neurógenas.

A nivel periférico actúan sobre los mecanorreceptores y nociceptores.

De lo anterior se concluye que su acción en la FM puede producirse por mecanismos diferentes o interrelacionados.

Si se administran en dosis bajas y con instauración progresiva, presentan efectos secundarios atenuados, no obstante, constituyen un inconveniente en algunos pacientes, que aquejan sequedad de boca, constipación, retención de líquidos, ganancia de peso, visión borrosa, cefalea, dificultad de concentración, anormalidades del ritmo cardíaco, incremento de la sensibilidad a la luz del sol y torpeza matutina. Pueden disminuir a las pocas semanas de utilizar el medicamento o bien modificando la dosis; en caso contrario hay que cambiar de medicamento.

A la hora de ajustar la dosis en la infancia debe considerarse la mayor velocidad de metabolizacion-8- de los tricíclicos con aclaramiento corporal total más rápido que el de los adultos. También se debe tener en cuenta que el efecto cardiotoxico puede ser mayor en niños y adolescentes porque convierten fácilmente los tricíclicos en metabolitos 2-0H -9-.

Pueden darse diferencias interindividuales debido a que un 5% de la población está determinada genéticamente a metabolizar los antidepresivos tricíclicos más despacio que el resto; son hidroxiladores deficientes de desipramina.

Benzodiacepinas

- Alprazolam: Dosis entre 0,25 a 1,5 mg por la noche. Tiene destacada acción ansiolítica. Se ha señalado un beneficio global en los pacientes fibromiálgicos que acompañan bajas dosis de este medicamento con 2.400 mg/d de ibuprofeno-10-. Puede causar depresión y crear adicción en algunos enfermos.
- Clonazepam: Dosis de 0,5 a 1 mg por la noche. Es indicado para mioclonus nocturno, espasmos de brazos y/o piernas y trismus. Puede crear adicción y depresión en algún paciente. Otros efectos secundarios posibles son: adormecimiento, trastornos de la coordinación, alteración de la memoria, debilidad muscular y problemas de concentracion.

Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina

- Paroxetina: Dosis de 5 a 20 mg por la mañana. Es la más potente medicación dentro de este grupo, por lo que se recomienda un sedante por la noche. Puede causar nerviosismo, insomnio, dificultades sexuales, náuseas y sudoración.
- Fluoxetina: Dosis de 1 a 20 mg por la mañana. Puede dar insomnio y debe tomarse en combinación con tricíclicos sedantes como amitriptilina o doxepina.
- Sertralina: Dosis de 50 a 200 mg. Anecdóticamente puede ser de ayuda en algún paciente. Necesita sedantes para controlar el insomnio.
- Venlafaxina: Dosis de 37,5 mg dos veces por dia, debe ajustarse segun los efectos. No se relaciona con los tricíclicos o con drogas del tipo de la fluoxetina; sin embargo tiene propiedades de los tricíclicos y estimulantes de la serotonina. Efectos secundarios posibles: nerviosismo, ansiedad, insomnio e incremento de la presión sanguinea.
- Nefazodona: Es el más reciente de estos agentes, incrementa la serotonina y la norepinefrina. Es eficaz y presenta efectos secundarios similares al anterior.
- Fluvoxamina: Dosis de 50 a 150 mg, preferentemente por la noche. Si se superan los 150 mg/dia es aconsejable que se divida en varias tomas. Es de interés en los pacientes con FM. Efectos secundarios comunes pueden ser ansiedad, nerviosismo, cefalea, insomnio, cambios de humor, dificultades sexuales, náuseas y disfunción gástrica.

Hipnoticos y sedantes

Debe evitarse la rutina en el empleo de medicamentos para el insomnio como las benzodiacepinas, porque alteran la calidad del sueño profundo, además de crear hábito. No obstante, pueden utilizarse ocasionalmente durante las crisis o con control en aquellos pacientes que tienen severos trastornos del sueño. No deben usarse más de dos o tres veces por semana.

Relajantes musculares

- Ciclobenzaprina: Puede ser útil para relajar la musculatura contracturada en pacientes FM. Se recomienda su combinación con la amitriptilina para obtener un máximo reposo.
- Orfenadrina: Dosis de 50 a 100 mg dos veces al día. De elección cuando el paciente no responde a lo anterior. Relajante muscular y analgésico central. Normalmente se toma en la noche, aunque también se tolera en la mañana.
- Tetrazepam: Dosis de 50 a 100 mg. Puede administrarse una dosis nocturna o dosis espaciadas cada 12 horas. Es un derivado benzodiacepínico de acción miorrelajante específica. Se considera una alternativa válida, siempre y cuando se emplee en períodos de tiempo breves. Conviene advertir que los relajantes musculares pueden producir adormecimiento, por lo cual no se debe conducir durante su consumo. Acción sobre el mioclonus nocturno (espasmos brazos y/o piernas).
- Clonazepam: De 0,5 a 1 mg por la noche puede ser de ayuda. Está partícuIarmente recomendado en FM secundaria a sídrome de Sjögren con mioclonus nocturno al tolerarse mejor por su menor efecto anticolinérgico.
- Carbidopa/levodopa DPP: Dosis noctuma de 10/100 es otra alternativa.

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Antiiflamatorios

Los AINEs no han desmostrado su eficacia en la reducción del dolor de la FM primaria empleados aisladamente. Algunos autores comentan un incremento de la eficacia de amitriptilina y alprazolam cuando se usan combinados con ibuprofeno, dosis de 2.400 mg/d.

Los corticoides están contraindicados por su acción miopática y por la reducción del umbral del dolor-11-.

Analgésicos

Debe ser evitada la administración prolongada de codeína y sustancias similares, pues a largo término disminuyen las endorfinas que el organismo produce.

Puede ser de interés la administración puntual de analgésicos como el paracetamol, paracetamol codeína, ketorolaco trometamol (antiinflamatorio que en dosis terapéutica entre 10 y 40 mg tiene efecto analgésico), tramadoliz (se une a los receptores opioides del cerebro, de manera similar a la codeína eleva el nivel de neurotransmisores, serotonina y norepinefrina, e inhibe su recaptación de forma parecida a la amitriptilina), dexketoprofeno trometamol (antiinflamatorio de reseñable acción analgésica en dosis de 12,5 y 25 mg).

Los analgésicos se han mostrado más eficaces que los AINEs en el tratamiento del dolor en la FM primaria.

Cremas tópicas

- Capsaicina: Al 0,25% es eficaz al disminuir el dolor en zonas concretas en pacientes con FM. Se debe usar 3-4 veces al día aplicada en capa fina. Evitar el contacto con los ojos.
- Salicilato de metilo más mentol, nicotinato de metilo, ácido salicílico y alcanfor: Aplicación de una capa en la zona dolorosa. Produce calor local.

Anestésico local

- Cloruro de etilo (spray): Anestésico local tópico eficaz para el tratamiento de puntos dolorosos, previo a la realización de miotensivos.
- Las infiltraciones locales con procaína al 1 % en trigger point pueden complementar el tratamiento de terapia física, realizando estiramiento del músculo tras la infiltración en una técnica similar a la de spray-estiramiento. Se debe tener en cuenta que la acción es transitoria aunque existe un objetivo a largo plazo como es el de facilitar la acción beneficiosa de la terapia manual. Normalmente son precisas dos o tres infiltraciones por punto.

Mesoterapia

- Técnica fundamentada en la utilización de inyecciones múltiples en el tejido conjuntivo intradérmico de fármacos analgésicos, anestésicos locales, vasodilatadores, complejos vitamínicos, etcétera.

Se tratan las zonas locales dolorosas, proyecciones metaméricas, troncos arteriales... En nuestra experiencia, dicha técnica es mal tolerada por los pacientes con exacerbaciones álgicas frecuentes. Ocasionalmente y sin factor predictor conocido puede dar buenos resultados (mezcla de procaína al 1 % - AINEs - relajantes musculares).

En estudio

Análogos de la somatostatina, vasodilatadores periféricos.

Terapia física

Manual

La masoterapia actúa sobre piel, tejido conectivo subcutáneo y músculos, y es básicamente una técnica manual. Su finalidad es relajar y decontracturar, aunque conlleva un importante papel psicoterapéutico. De los distintos tipos que existen (roce, deslizamiento longitudinal transversal Bindech; Dicke Leube o masaje reflejo del tejido conjuntivo-13-, amasamiento profundo con estiramiento tipo Petrissage, masaje perióstico de Vogler, segmentario de Glase y Dalicho) hay que seleccionar aquellos que no incrementen la sensibilidad dolorosa del paciente, y se debe utilizar, por lo general, una fuerza menor de la que solemos emplear, incrementándola progresivamente si el umbral de dolor del enfermo lo permite.

Para alcanzar los puntos selectivos dolorosos se deberá recurrir primero al masaje de las capas superficiales mediante amasamiento superficial con las puntas de los dedos, rodamiento posterior de las capas tisulares buscando aumentar la perfusión, eliminar residuos y relajar el tejido subcutáneo para después realizar un masaje muscular vibratorio, masaje fascial y fricción sobre las zonas dolorosas. Se han de respetar los principios básicos de tratar primero las zonas centrales para permeabilizar venas y linfáticos progresando hacia la periferia. Las sesiones durarán de 15 a 30 minutos y la periodicidad se establecerá según la evolución clínica, aunque la habitual será de dos veces por semana.

El método de Dicke es una terapia refleja manual basada en estiramientos progresivos del tejido conjuntivo periférico rico en arteriolas, vénulas, capilares y canales linfáticos, que tiene como objetivo disiminuir la tensión metamérica, actuando sobre el dermatoma sin producir sensación dolorosa o desagradable. Es de mucha utilidad para estados de tensión nerviosa, insomnio, distonías neurovegetativas que se asocian frecuentemente a la FM. El masaje puntual se realizará únicamente sobre los trigger point. Se basa en un reflejo conocido de todos los tiempos que consiste en frotar las zonas doloridas espontáneamente, es el origen de la reflexología oriental y occidental (acupuntura china, Shiatsu y Tsubo japonés, masaje energético indio, masaje de los chackras tibetanos). El masaje-10- se realiza en un punto situado a nivel dérmico que algunos determinan eléctricamente aunque nosotros preferimos hacerlo de forma manual. Estos puntos corresponden siempre a zonas de emergencia de inervación sensitiva. Sobre ellos se realizan distintas maniobras: presión-depresión, rotación, estiramiento, pinzamiento y rodamiento, cuyo fin es siempre calmante. No es necesaria la precisión de la acupuntura, ya que tratamos una zona puntual y su región. Esta técnica complementa al masaje tradicional.

Las técnicas de masaje de la medicina china han adquirido mucho protagonismo entre estos enfermos. Se basan en la noción de energía. En esta concepción, el hombre posee un potencial energético vital que disminuye progresivamente hasta anularse en el momento de la muerte, la salud está ligada a un estado de armonía y equilibrio entre las distintas funcionea energéticas en el interior del organismo.

El masaje busca hacer circular energía y sangre en los meridianos, sistema de canales por donde circula la energía utilizando el masaje por presión, apoyo y pinzamiento en los 670 puntos de acupuntura situados en los meridianos y el masaje por desplazamiento, fricción, rodamiento y frotamiento en la zona de los 12 meridianos principales y los ocho irregulares. Sus indicaciones son complemento de la acupuntura y fitoterapia tradicional. Partiendo, pues, de un análisis semiológico diferente se desarrollan unas terapias distintas a las occidentales de tipo reflejo que tratan fundamentalmente reencontrar el equilibrio energético. En nuestra apreciación, un 50% de los pacientes salen beneficiados cuando están bajo tratamiento de alguna de estas técnicas, mientras que un 25% notan un alivio muy discreto y otro 25% no mejoran o incluso empeoran, tal vez por causa de la excitación que puede producirse sobre los husos neuromusculares. El masaje debe quedar integrado en el contexto de una estrategia física total.

La manipulación, impulso breve, rápido y controlado sobre el segmento vertebral, que ha llevado previamente la articulación, de forma pasiva, al limite fisiológico del arco articular, no acostumbra a estar indicada en estos pacientes en cuanto que no existe restricción mecánica articular. Sin embargo, produce un reflejo miotático de relajación en el miotoma correspondiente. Con relativa frecuencia, estos pacientes asocian desorden intervertebral menor (DIM) que pueden perpetuar algunos puntos FM (trapecios, angular del omoplato, glúteos). Por contra, la tracción manual, puede tener un efecto decontracturante muscular y analgésico por acción sobre los mecanorreceptores, aunque aumento de molestias, la insuficiencia muscular o descarga prolongada pueden constituir contraindicaciones relativas.

Electroterapia

El espectro electromagnético consta de distintas corrientes:

- Baja frecuencia.
- Media frecuencia-interferenciales (800 a 20.000 Herz).
- Fototerapia-infrarrojos.
- Luz visible.
- Actinoterapia-ultravioletas.
- Rayos X.
- Rayos gamma.
Baja frecuencia

- Iontoforesis: puede ser de utilidad habiéndose reportado efectos beneficiosos local y transitoriamente mediante la aplicación de corticoides, cloruro cálcico, AINEs.
- Respecto a las restantes aplicaciones de la baja frecuencia (TNS, diadinámicas, Träbert...), presenta resultados inconstantes, por lo que deben individualizarse en cada caso (dosis, parámetros de frecuencia) según respuesta del paciente.

Media frecuencia (interferenciales)

Preferimos los exógenos; la ventaja sobre los endógenos o de Nemec radica en que se requiere menor intensiad de corriente y en que la interferencia tiene lugar a nivel del aparato.

Alta frecuencia (termoterapia profunda)

- Onda corta: interviene a nivel osteoarticular, tejidos periarticulares, tejido graso, y es de interés en el punto medial de la rodilla.
- Microondas: a diferencia de la onda corta, se comportan en el organismo con mayor poder de absorción y distribución del calor en tejidos ricos en agua, como la masa muscular. La forma pulsátil es permisible en implantes metálicos.
- Onda decimétrica: profundidad 4-5 cm. Efecto mico y sedativo, pueden seleccionarse para puntos dolorosos superficiales.
- Ultrasonidos: tienen mayor absorción en tejidos profundos. En la forma contínua predominan los efectos térmicos, mientras que en la pulsátil existe una acción demostrada sobre la membrana celular que modifica la excitabilidad de fibras nerviosas y el intercambio tisular. La modalidad atérmica se puede emplear en implantes metálicos. Se deben evitar las formas continuas en estados agudos. La sonoforesis puede facilitar la penetración de fármacos en el seno de los tejidos FM.

Termoterapia superficial

Produce una vasodilatación, que favorece la mayor penetración y dosificación de la electroterapia.
Tipos: por contacto (parafina, parafango, hot pack...), fototerapia (infrarrojos).

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Magnetoterapia

La diatermia capacitativa o las ondas electromagnéticas pulsantes poseen la característica de crear un campo magnético no térmico al emplear bajas frecuencias o bien utilizarse en trenes de ondas de alta frecuencia, no térmicas y espaciadas para procurar su termorregulación.

La energía elecromagnética interviene en los procesos de reparación y reequilibrio celular interno de la siguiente manera: todas las estructuras proteicas organizadas (biopolímeros) están provistas de la cualidad eléctrica y física de ser piezoeléctricas y ferroeléctricas. Esto significa que tienen una capacidad de transducción de energía de origen mecánico, térmico y electromagnético hacia modificaciones eléctricas; es decir, variaciones iónicas en su estructura. Según los estudios del laboratorio de endocrinología molecular de la Universidad Católica de Roma, 1981, las ondas electromagnéticas pulsantes actúan a nivel de la membrana celular y modifican su permeabilidad, sobre la síntesis de macromoléculas en el interior celular y sobre la velocidad de duplicación DNA y la proliferación celular.

Nosotros trabajamos mediante aplicación de campo magnético pulsante de 50 Hz de frecuencia con una emisión en onda sinusoial y una intensidad entre 1 y 58 Gauss. Basándonos en las hipótesis de la posible etiopatogenia en la FM estamos estudiando el empleo de la magnetoterapia como ayuda terapéutica. Recordemos que es fácil situar el origen del desorden en el músculo pues mialgias, especialmente en la unión músculo-tendinosa, fatiga y rigidez, son los primeros síntomas. Se ha detectado una mala función del metabolismo energético en parte de las fibras musculares, pero también alteraciones neurológicas periféricas y centrales que junto con las anomalías encontradas en el eje hipotálamo-hipofiso-adrenal colaboran de alguna manera en la explicación de un conjunto polimorfo sintomático. La acción de la magnetoterapia a nivel muscular, neuromuscular, neuroendocrina y moduladora del psiquismo justifica su uso.

Láser

Es un tipo de radiación lumínica, que interacciona con la materia viviente mediante varios mecanismos: térmico, fotoquímico, eléctrico, mecánico y cuántico. Nos interesa concretamente la gama del rojo al IR cercano.
Su acción es antiálgica, antiinflamatoria y trófica. En nuestra experiencia clínica, para la FM utilizamos láseres de baja frecuencia, preferentemente en el punto unión tenomuscular puesto que consideramos que el láser actúa sobre el tejido conectivo mediante dos mecanismos: uno indirecto, modulando la respuesta a los factores bioquímicos sistémicos y locales, y otro directo, estimulando la acción anabólica de los elementos tisular e inhibiendo la catabólica.
Una vez introducidos en la complejidad del manejo de distintos aparatos hay que recordar que la producción de calor (analgésico-descontracturante) o frío (analgésico-descongestionante), puede ser de gran sencillez: desde una bolsa de agua caliente o paños húmedos calientes, hasta un cold pack. La secuencia de aplicación sería: frío analgésico preparatorio sobre punto doloroso - terapia manual (estiramiento) - calor descontracturante posterior.

Capacitación física (CF)

Los posibles efectos de la CF se relacionan con mejoría del flujo sanguíneo muscular e inducción de analgesia en SNC por la activación de opioides endógenos. El ejercicio vigoroso aumenta el ACTH y el cortisol, pero esto es francamente ilusorio en los pacientes afectos de FM al ser interferido por el dolor y la fatiga-15-; además aumenta el lactato intramuscular y el riesgo de lesión musculoesquelética.

El asesoramiento global acerca de la actividad física pretende conseguir un mayor grado de adaptación a los requerimientos cotidianos que incluyen profesión, hobbies y que tienen en cuenta factores como constitución, sexo, personalidad, y estado funcional. En relación con ello, se deben programar con el paciente las actividades a lo largo del día de acuerdo con su vida laboral y de relación. Esto debe incluir pequeñas pausas de relajación físico-psíquicas, momentos de estímulo y cambios de actividad y postura.

En el terreno laboral no se recomiendan trabajos pesados que exijan una buena forma física aeróbica, ni labores mecánicas repetitivas en las que se incrementa la velocidad de trabajo sin disminuir el esfuerzo físico total o bien una línea de producción sencilla en que la máquina tenga un ritmo excesivo e inmodificable. Los pacientes pronto aprenden qué actividades de las que realizan durante el día los empeoran, como es el uso repetitivo del músculo o su prolongada tensión, de lo que puede ser un ejemplo la parte superior de la espalda cuando miramos una pantalla de ordenador. De la disminución de la percepción de salud surgen en estos enfermos los déficits de producción y el incremento del absentismo que complican su vida laboral-16-.

Es trabajo del equipo sanitario (médico, ergo, físiocinesiterapeuta) conseguir una actitud mental positiva de su paciente para llevar a cabo el programa de entrenaniento adecuado.

Relajación

Su objetivo es hacer desaparecer las contracturas musculares voluntarias e involuntarias utilizando un método particular que indentifique y localice la sensación de tensión muscular, primero de forma consciente y, posteriormente, condicionado vía refleja. Se puede complementar con biofeedback. Precisa práctica diaria y es previo al inicio de cualquier cinesiterapia. Una fórmula sencilla es adoptar posición de decúbito supino vigilando un buen apoyo vertebral y extender al máximo los cuatro miembros.

Cinesiterapia

La indicación varía según el estadio clínico y la tolerancia al ejercicio. Antes de iniciarla debe realizarse un balance articular, muscular y neurológico completo, e informar al paciente de los objetivos de la misma, para conseguir su máxima participación.

Explicar clara y sencillamente el ejercicio a realizar, observando cómo lo hace el paciente, la posición de partida y la progresión numérica del mismo.

No olvidar a la hora de planificar la cinesiterapia que la contracción máxima voluntaria está disminuida (de ahí que actividades cotidianas como levantar bolsas, subir escaleras o tender ropa puedan resultar muy difíciles).

La reducción de la fuerza muscular-17- probablemente sea secundaria, entre otras causas, a la incapacidad de activar unidades motoras por presencia de dolor o miedo a padecerlo. La inactividad consecuente y las alteraciones en la microcirculación intramuscular contribuyen a disminuir la resistencia y la fuerza del músculo.

Tipos

- Ejercicio libre sin asistencia ni resistencia externa salvo la gravedad. Es importante que la musculatura parta de un estado de relajación y llegue al mismo una vez finalizado el movimiento. Precisa calentamiento previo.
- Ejercicio asistido con ayuda del cinesiterapeuta, dentro del agua es el ideal, vigilando siempre la temperatura por la escasa adaptación de estos enfermos a las variaciones térmicas. Intentar complementar los efectos cinesiterápicos con la sedación-relajación que proporciona el agua y que puede incrementarse con baños de remolino o masaje subacuático mediante chorros de presión controlada en la parte sumergida del cuerpo. La combinación de caminar y correr de pie dentro de la piscina (acuajogger) suele ser bien aceptada.
- Ejercicios de resistencia para aumentar la potencia muscular y mejorar el tono, lo primero mediante isométricos, ejercicios sin desplazamiento, y lo segundo con isotónicos. La resistencia debe aumentarse progresivamente hasta el nivel aceptable para el paciente sin que en ningún caso se produzca incremento del dolor en las horas-días siguientes a la realización de los mismos. Se reservan para fases de compensación.
- Ejercicios neuromusculares propioceptivos tratan de reproducir patrones naturales de movimiento tanto como sea posible mientras se estimulan las respuestas propioceptivas en médula y SNC. Resulta complejo y requiere la presencia de un cinesiterapeuta.

En cualquiera de ellos se ha de tener en cuenta que el ejercicio repetitivo o contracción mantenida puede incrementar el dolor y la fatiga.

Entrenamiento deportivo

Hay que partir de un correcto calentamiento que aumentará el rendimiento del ejercicio, basado en esfuerzos submáximos que faciliten la incorporación miocárdica de oxígeno por vasodilatación. Puede iniciarse con actividades sencillas como caminar, bicicleta o banda continua en la que se permitirá el apoyo de las manos en caso de ser motorizada. Estas actividades se incrementarán de forma progresiva según el grado de acondicionamiento siempre moderadamente y en niveles aeróbicos para no acumular ácido láctico con la consiguiente fatiga-18-. La periodicidad de entrenamiento sería de tres veces por semana en tiempos no superiores a 30 minutos, al 70% del gasto máximo cardíaco. Debe ser rutinario, regular aunque no repetitivo.

Desde el punto de vista nutricional se sugiere una mayor incorporación de hidratos de carbono previo al mismo orden a mejorar la resistencia. Deben evitarse ejercicios impactantes como el jogging, baloncesto y aeróbic que utilizan fundamentalmente el sistema fosfógeno para pasar después a una glucolisis anaeróbia como medio de obtención de energía.

Otros procedimientos

Cura balnearia

La balneoterapia-19- en la FM tiene varios objetivos:
- Físico: el calor húmedo sobre el cuerpo humano produce un efecto más intenso y duradero que la aplicación de calor seco. Al usar agua a temperatura superior a la indiferente, mayor de 34-36 grados, obtendremos una reacción vasodilatadora con efectos sedantes y analgésicos. Si son de larga duración, se produce una capilarización que abre nuevos territorios capilares con el consiguiente aumento del trofismo muscular, hecho que mejora la utilización al aumentar el consumo de oxígeno. Sabemos que al introducir el cuerpo en un baño o piscina se puede mejorar la movilidad por la reducción de peso del segmento a tratar.
- Químico: la incorporación de los elementos minerales disueltos en el agua. Serían de interés las aguas sulfuradas de acción antiinflamatoria y desensibilizante, y las radioactivas de acción sedante y analgésica.
- Biológico: independientemente del tipo de aguas todas ellas producen estimulación inespecífica que incrementa el grado de resistencia denominada «acción general inespecífica», propia de las curas balneoterápicas.
- Psíquico: el medio ambiente donde se desarrollan las curas, el aislamiento, el aire libre y el contacto con la naturaleza son también factores a tener en cuenta en los efectos positivos de los balnearios. Cabe recordar que la intolerancia al agua y calor de algunos pacientes fibromiálgicos pueden limitar los efectos buscados-20-.

Psicoterapia

Psicólogos y psiquiatras pueden aportarnos importantes directrices en el contexto terapéutico global de estos pacientes, toda vez que los desórdenes psicológicos forman parte destacada del conjunto sintomático que parecen influir en la percepción incrementada al dolor. Entre el 20 y el 35% de los pacientes presenta depresión coexistente-21-.

EMG-biofeedback

Diversos estudios realizados nos informan de mejoría del dolor, rigidez matutina y número de puntos dolorosos. Si bien esta mejoría parece ocurrir durante tiempos no muy prolongados, por lo que se están estableciendo estrategias con pautación de mantenimiento.

.- Magnesio: distonía neurovegetativa y espasmofilia. "
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Hipnoterapia

Refieren buenos resultados respecto al dolor, fatiga, sueño y estado general, pero no en trigger point.

Educación del paciente y familia

Es uno de los pilares básicos en el tratamiento de la FM y se puede realizar de forma colectiva e individualizada. El diálogo con el paciente y familia próxima está destinado a resolver dudas, a plantear soluciones y, en el caso de las mujeres, a intentar reestructurar funciones en el hogar que le permitan atenuar el agobio de la rutina doméstica a la vez que se disminuye la sobreoferta física, lo que facilita la realización de aficiones, deporte y trabajo.

La asesoría colectiva se lleva a término con un equipo interdisciplinar de reumatólogos, rehabilitadores, psicólogos, psiquiatras, fisioterapeutas, especialistas en medicina laboral, asistentes sociales, pacientes, familiares y, a ser posible, de compañeros de trabajo.

En estas sesiones se establecen coloquios abiertos en los cuales destaca, por su importancia, la resolución de problemas que los pacientes FM más experimentados llevan a cabo.

Se comentan los tratamientos actuales, informando sobre los proyectos de investigación y terapias en fase de experimentación. Para dar un ejemplo de una de estas reuniones, en la última efectuada en el Instituto Poal de Reumatología se trató el tema monográfico de la meteorología y la FM-22-. La constante interacción entre los factores ambientales de una parte y los genéticos, nerviosos, de conducta, endocrinos e inmunológicos de otra, obligan a un enfoque conjunto de los mismos. Las fluctuaciones atmosféricas, los cambios de ionización, el estado eléctrico de la atmósfera, así como las múltiples variaciones de los campos magnéticos que influyen en el ser humano explican en cierta manera los trastornos de la personalidad, la reactividad nerviosa, las oscilaciones hormonales y, por lo tanto, la mayor o menor sensibilidad frente al estrés. Es tarea prácticamente imposible poder establecer una correlación clara entre las múltiples variables ambientales, y las modificaciones que pueden inducir en el individuo en un momento dado.

Aun así, y de forma parcial, diríamos que la tempertura es el parámetro meteorológico al que somos sensibles. El calor provoca sensación de fatiga y tono vital, y el frío empeora algunos problemas circulatorios, fundamentalmente los vasoespasmos, mayor incidencia de fenómenos vasomotores (Raynaud). La humedad ambiental influye sobre la percepción la temperatura; en ambientes húmedos hay más sensibilidad y peor tolerancia al frío y calor. Las cargas eléctricas de la atmósfera son moléculas con capacidad actuar sobre nuestro organismo. Las positivas actúan a través de la médula suprarrenal y activan el sistema serotonina-histamina. La serotonina provoca tendencia a la depresión, irritabilidad, cefalea, e insomnio; con ella se produce una mayor agregación plaquetar aumento del tono vascular. Ésta actúa negativamente sobre las endorfinas, sustancias que ayudan a mitigar la sensación de dolor y fatiga. La polución ambiental libera gran cantidad de cargas positivas que en el hogar y/o trabajo guardarían relación con los aparatos eléctricos, moquetas y espacios poco ventilados. En contrapartida, la lluvia es generadora de beneficiosas partículas negativas. Los pacientes FM entran dentro del tercio de población muy sensible a los cambios climáticos.

Se concluyó que aun conociendo estas relaciones, resulta difícil modificar los factores ambientales, excepto los contaminantes, por lo que no nos queda otra a alternativa que crear unas condiciones orgánicas de adaptación a estas influencias externas y, para ello, empleamos desde la terapia física y la balneoterapia hasta cuestiones tan simples como mantenerse informado del estado meteorológico para tenerlo en cuenta como posible factor descompensador; no se debe abusar de la calefacción ni del aire acondicionado; hay que ventilar bien los espacios cerrados y tener el aparataje eléctrico mínimo necesario; se deben evitar moquetas y alfombras; se ha buscar la máxima luminosidad natural en casas y lugares de trabajo. Dentro de los climas seleccionaremos el templado, pues favorece las actividades al aire libre y la vida social.

Medicina alternativa y complementaria

La medicina alternativa y complementaria es un conjunto de prácticas y sistemas diagnósticos y terapéuticos separados y en contraste, muchas veces, con la medicina tradicional. «Alternativo» implica opción con la medicina ortodoxa, mientras que «complementario» supone cooperación potencial con la medicina tradicional-23-. Algunas de las prácticas psicológicas, físicas, dietéticas y farmacológicas son parte del arsenal de la medicina convencional y únicamente representan una «alternativa» cuando se aplican por personal no médico o cuando se les da un valor fuera de contexto. La medicina holística es una combinación de medicina convencional, medicina complementaria, psicoterapia, educación sanitaria por médicos y otros profesionales de la sanidad. Describiremos algunas de estas terapias complementarias que hemos admitido que se les administren a nuestros pacientes, siempre bajo nuestro control y como apéndice de la medicina tradicional.
Oligoterapia y homeopatía

Terapéuticas de terreno que consideran al individuo en su globalidad y que tienen en cuenta su propio potencial reactivo. En ambas, las dosis son bajas o infinitesimales, y se recomienda la vía sublingual-24-.

Oligoelementos

Metales o metaloides (Cu, Co, Mn, Mg...) que tienen un papel «catalizador», y que por su sola presencia permiten el desarrollo de reacciones que en su ausencia no se producirían, o bien exigirían condiciones distintas y, a menudo, difíciles de conseguir. La forma activa de los oligoelementos es el estado iónico, de manera que sea posible una asociación con las proteínas. Para conseguir una absorción máxima, se utilizan soluciones de gluconatos metálicos, puesto que el ión gluconato es eminentemente fisiológico, o bien sales absorbibles de metaloides. En la FM se utilizan en relación a la sintomatología presente:

- Manganeso: en síndrome hiperreaccional, artralgias, precordalgias y alergias.
- Cobre, oro y plata: en fatiga física e intelectual, estados de anergia, psicoastenia y tendencias depresivas.
- Litio: en nerviosismo, ansiedad, ideas obsesivas, trastornos del sueño, pesadillas, trastornos del comportamiento y de la afectividad.
- Aluminio: regulador del SN y del sueño, en pérdidas de memoria y atonía cerebral.
- Magnesio: distonía neurovegetativa y espasmofilia. "[/color][/size]
fuente
Instituto Poal de Reumatología

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