Fibromialgia (FMS). Impacto en la calidad de vida

Tema: Fibromialgia (FMS). Impacto en la calidad de vida Dom Feb 01, 2009 8:16 am

Fibromialgia (FMS). Impacto en la calidad de vida

Dr. CARLO VINICIO CABALLERO URIBE
Médico Internista-Reumatólogo
Profesor de Medicina Interna y Reumatología. Unidad de Reumatología
Hospital Universidad del Norte
Profesor de Medicina Interna y Reumatología Universidades
del Norte y Libre de Barranquilla
Director Científico del Centro de Artritis y Osteoporosis.
[Tienes que estar registrado y conectado para ver este vínculo]

Los síndromes musculares dolorosos son un conjunto de entidades clínicas caracterizadas por la presencia de rigidez y de dolor muscular; que pueden ser generalizados como la Fibromialgia (FMS) o localizados (síndrome miofasciales). Estos síndromes son bastante frecuentes en la consulta externa, ocasionando un 10 a 20% de la consulta reumatológica y hasta un 5% de la consulta general no seleccionada. Afectan básicamente los músculos y sus estructuras de inserción, asociándose con la presencia de sitios específicos donde la sensibilidad aumentada es prominente1.

En las últimas décadas se ha expandido la investigación de estos síndromes dolorosos, debido a la introducción de criterios que han permitido un reconocimiento más temprano del paciente afectado. Sin embargo al mismo tiempo se ha presentado una controversia entre aquellos que "creen" en la FMS y los que "no creen" en la FMS. Las críticas se centran principalmente en si la FMS es una verdadera enfermedad o un síndrome, si es una afección reumática o psicológica, si los criterios diagnósticos son útiles, y si el tratamiento debe ser más orientado al tratamiento del dolor, hacia la regulación neurohormonal o hacia un trastorno psicológico de base. Desde el punto de vista laboral es importante poder evaluar objetiva y específicamente la capacidad que tiene la enfermedad de ocasionar incapacidad o inhabilidad. El hecho de que no haya pruebas diagnósticas claras para evaluar la FMS establece grandes problemas cuando se evalúan estos pacientes por las aseguradoras desde el punto de vista de la incapacidad laboral2-4.

El objetivo de este artículo es revisar los conceptos actuales sobre la FMS con énfasis en el pronóstico, evolución e impacto en la calidad de vida teniendo en cuenta la alteración de la capacidad funcional física y sicológica que tiene la enfermedad. La revisión de la literatura indica la posibilidad de que estemos ante un síndrome que compartiendo signos y síntomas puede estar relacionado con diferentes factores etiológicos que podrían caracterizar subgrupos de pacientes con diferentes aproximaciones de tratamiento.

También es claro que la capacidad de la FMS para generar daño permanente en la función física y sicológica del paciente evaluada por la capacidad de producir inhabilidades puede estar subestimada y va a ser un importante factor a tener en cuenta en la repercusión e impacto de la enfermedad cuando se compara con otras enfermedades reumáticas.

Subgrupos de pacientes

Aunque la etiología de la FMS no se conoce, hay evidencia que implican a ciertos factores que pueden participar en la etiopatogénesis de la enfermedad. Lo importante es observar que de alguna manera se pueden ir identificando subgrupos de pacientes que aunque tienen manifestaciones clínicas similares pueden tener tratamientos y pronósticos diferentes. En un paciente con FMS se debe después de una adecuada valoración establecer los factores moduladores de los síntomas, si hay alteraciones del sueño, la presencia de depresión asociada, de trastornos psiquiátricos y/o de otros factores como la presencia de alteraciones hormonales específicas o de enfermedades concomitantes5-6.

Factores moduladores

El síndrome puede ser desencadenado por cambios ocupacionales o de temperatura, infecciones, tensión emocional y se presenta en personas que tienen una mala condición física. Es conocido el término de Fibromialgia reactiva que es aquella FMS que sigue al trauma, cirugía o una enfermedad médica, que pueden tener una evolución bastante pobre documentándose en algunos estudios pérdida de empleo en 70% de los pacientes y compensación por inhabilidad en 34%. Las personas con historia más larga de dolor generalizado, presencia de depresión evaluada por el mismo paciente y educación no profesional son aquellas con mayor riesgo de desarrollar la FMS4-5, 7.

Otros factores moduladores son el estrés, la ansiedad, el frío, la actividad física intensa o el reposo prolongado. A su vez, dentro de los factores que provocan bienestar se encuentran las actividades que producen relajamiento, la fisioterapia, los masajes, el calor local y la actividad física moderada en especial ejercicios aeróbicos o caminatas.

Alteraciones del sueño

Se ha notado un sueño no restaurador en el 75% de los pacientes con FMS demostrándose electroencefalográficamente la irrupción espontánea de ondas alfa dentro del ritmo lento delta del sueño profundo. Los pacientes pueden presentar durante las noches míoclonos con "piernas inquietas" y también bruxismo.

Recientemente el grupo del Doctor Moldofsky ha hecho una caracterización del sueño alfa en FMS8. Este grupo ha encontrado tres tipos de patrones del sueño alfa como son el patrón fásico, el tónico y el bajo encontrando que el patrón fásico es el que correlaciona mejor con las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Se cree que el trastorno del sueño es ocasionado por alteraciones en la neuroregulación por mediadores del sistema nervioso central (SNC) ya que se ha observado la ausencia de patología a nivel muscular y la frecuente asociación con enfermedades asociadas al estrés, la ansiedad o depresión ha llevado a investigar mediadores del SNC.

Se han informado bajos niveles de serotonina y ácido 5-Hi-droxiindolacético, niveles elevados de sustancia P, bajos niveles de somatomedina-C, anormalidades en el eje hipotalámo-hipofisiriario e hiperprolactinemia que en conjunto con las alteraciones a nivel del sueño, la condición física alterada de estos pacientes y su mayor respuesta al dolor explicarían gran parte de la patogenia8-11.

Depresión asociada

La depresión se manifiesta frecuentemente en estos pacientes. Se ha demostrado que la mayoría de los pacientes no tienen una depresión significativa pero cuando se presenta es racional el abordaje terapéutico con la utilización de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como la fluoxetina y la sertralina y el trazodone entre otros. Aunque hay controversias acerca de sí estos pacientes son más deprimidos por la enfermedad o si la tendencia a la depresión es ocasionada por conductas aprendidas o heredadas es un hecho que hay subgrupos de pacientes que tienen enfermedad siquiátrica asociada o depresión mayor.

Nosotros12 hemos encontrado en nuestros pacientes que hasta el 43% de los pacientes con FMS pueden tener una depresión importante (moderada o severa) evaluado con el cuestionario de Zung, comparado contra el 17% de pacientes con dolor generalizado pero sin criterios dela ACR13 para FMS. Uno solo de los pacientes de control tuvo depresión mínima. Siempre debería investigarse sistemáticamente la presencia de depresión en los pacientes fibromialgicos mediante la utilización de cuestionarios de evaluación durante la consulta (Inventario de Beck, Zung etc) y tratarla apropiadamente. Estos son los pacientes que probablemente necesitan con más prioridad valoración por psiquiatría y psicoterapia14-16.

La mayoría de los pacientes afortunadamente sólo tiene disfunciones leves a moderadas. Por la alta frecuencia de alteraciones del sueño se utilizan agentes reguladores que actúan a nivel de mediadores en el SNC y que de alguna manera devuelvan la homeostasis en la neurohormonoregulación central.

Dentro de este orden de ideas, el estrés, sea de tipo físico o psicológico, desencadenaría una alteración de los mediadores hormonales, en especial la serotonina, que al disminuirse en sus niveles provocaría las alteraciones del sueño en estos pacientes. Lo anterior unido a una mala condición física generalizada y un sueño no restaurador, iniciarían un círculo vicioso de amplificación del dolor, fatiga, cansancio y más estrés, perpetuando de esta manera las molestias9,17.

Enfermedades concomitantes

Por otra parte algunos autores han notado la asociación con diferentes enfermedades reumáticas, el fenómeno de Raynaud, la respuesta en algunos casos a antiinflamatorios no esteroideos (AINES), la evidencia de mediadores inflamatorios elevados como la sustancia P y la disminución de células asesinas (NK) así como la presencia ocasional de anticuerpos antinucleares inespecíficos lo cual les ha hecho sugerir la presencia de cierta alteración de la inmunoregulación que podría contribuir en la explicación de algunas de las características del síndrome.

También se sabe que enfermedades como el hipotiroidismo pueden cursar frecuentemente con síntomas de FMS18-19.

Las biopsias musculares y otro tipo de estudios a este nivel como el EMG y VCN han demostrado que las alteraciones a nivel muscular son pocas y que es difícil caracterizar una afección reumática primaria en estos pacientes.

Diferentes tratamientos

Como hemos visto los diferentes enfoques etiológicos de la FMS llevan a diferentes enfoques terapéuticos que van desde el empleo de medicamentos en especial los moduladores del dolor y de los neurotrasmisores a nivel central, hasta terapias de ejercicios, evaluación cognitiva conductual, acupuntura y una gran cantidad de terapias alternativas con una pobre evidencia hasta el momento de efectividad20.

Farmacológicos

Los más utilizados son antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina a dosis bajas (10-25 mg/día) o la ciclobenzaprina (10 a 25 mg/día) o la asociación de estos dos medicamentos. Esta combinación ha dado los mejores resultados en algunos estudios clínicos aunque también se han combinado satisfactoriamente con la fluoxetina21-24. Más recientemente se ha utilizado el doxepin y algunas benzodiazepinas como el alprazolam han mostrado beneficios en pacientes seleccionados.

Usualmente se benefician un 25 a 50% de los pacientes, principalmente aquellos que presentan dolor, rigidez matinal y dificultad al dormir. Los pacientes con intenso dolor o largo tiempo de evolución con la enfermedad son los que peor responden. No se debe esperar un resultado satisfactorio antes de dos semanas de prescribir el medicamento. La ciclobenzaprina y el doxepin

tienen mayor efecto relajante muscular y ha demostrado utilidad en aquellos pacientes con dolor severo y engrosamiento de los músculos principalmente a nivel cervical.

El doxepin adicionalmente al efecto relajante muscular y sobre los niveles de serotonina puede tener un efecto antihistamínico útil en aquellos pacientes con trastornos alérgicos asociados.

Las benzodiazepinas como el alprazolam (0.5 mg a 1 gr) en conjunto con ibuprófeno ha mostrado mejoría contra un grupo control/placebo presumiblemente normalizando los niveles de receptores para imipramina que tienen que ver con la recaptación de serotonina. Su principal problema es la posibilidad de generar adición.

Una tercera parte de los pacientes con FMS pueden tener hiperprolactinemia, la cual es leve y se asocia al estrés (Niveles por debajo de 50 mcg). Los pacientes con hiperprolactinemia tienen mayor cantidad e intensidad de puntos dolorosos. Es útil investigar la presencia de hiperprolactinemia asociada en los pacientes con múltiples puntos dolorosos y mayores niveles de sensibilidad ya que estos pacientes pueden tener otras causas de hiperprolactinemia y pueden responder con tratamiento específico como la bromocriptina10.

En un reciente metaanálisis25 evaluaron 16 estudios que contenían comparaciones de grupos con medicamentos versus grupos placebo y 17 estudios que sólo tenían un grupo o eran de diseño cruzado. Los mejores resultados fueron con los antidepresivos tricíclicos sobre todo en la evaluación de dolor autoreportado o con relajantes musculares en la disminución de puntos dolorosos. Sin embargo en sólo 4 de los 16 estudios comparativos se mostró algún beneficio a diferencia 13 de los 17 estudios que incluían solo un grupo o tenían un diseño cruzado.

Dolor en la fibromialgia

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como "Una sensación no placentera y una experiencia emocional asociada con un daño tisular actual o potencial". El dolor tiene tres aspectos reconocidos como son el aspecto sensorial (temporal, espacial, presión, térmico, y otros), el aspecto afectivo (refleja tensión, temores, etc.) y evaluativo (Intensidad subjetiva de toda la experiencia dolorosa). Los pacientes con FMS describen su dolor como "desgastador", "miserable", "intenso" e "indescriptible"26.

A veces es difícil establecer si el dolor que presentan los pacientes es real o psicológico. Los pacientes pueden tener un a combinación de ambos dolores. Por esto consideramos útil comenzar con analgésicos simples como ibuprofén a dosis de 200 mg cada 8 a 12 horas o acetaminofén 500 mg cada 8 horas y ver la respuesta clínica del paciente por 2 semanas. Es posible que este tratamiento más las medidas generales sea suficiente en un porcentaje significativo de pacientes lo cual podría indicar que el dolor es más de origen psicológico y de ganancia secundaria más que cualquier otra cosa.

Un segundo paso sería utilizar los AINES, por períodos cortos de 4 a 6 semanas para evaluar la respuesta individual en el paciente. Su mayor utilidad es en pacientes que tienen FMS asociada a una enfermedad reumática como la artritis reumatoidea o el lupus eritematoso, la artrosis y otros reumatismos extraarticulares (bursitis/tendinitis, coscocondritis, etc.).

Si no hay respuesta deben utilizarse analgésicos puros con importante acción central como el acetaminofén combinado con codeina o hidrocodona o el tramadol que han demostrado ser de alguna utilidad en FMS primaria con un efecto similar y probablemente menos tóxico que algunos AINES.

De acuerdo con la respuesta clínica de los pacientes durante las 4 a 8 primeras semanas de tratamiento se define si el manejo del dolor con analgésicos, Aines o infiltraciones es la terapia principal o solo un aspecto complementario27 Fibromialgia (FMS). Impacto en la calidad de vida Reuma8201190reforpb6

Fibromialgia (FMS). Impacto en la calidad de vida Reuma8201190reforpb6

Fibromialgia (FMS). Impacto en la calidad de vida W313

Fibromialgia (FMS). Impacto en la calidad de vida Reuma8201190refor2vt9

Fibromialgia (FMS). Impacto en la calidad de vida Reuma8201190refor3vj0

En puntos sensibles bien localizados y que no cedan con el tratamiento sistémico se recomiendan infiltraciones con xilocaína, procaína o marcaína que mejoran el dolor y ayudan en el tratamiento complementario con fisioterapia. Hemos encontrado que la aplicación de rayos láser infrarrojo en los puntos sensibles de pacientes con FM provoca mejoría cuando se compara contra un grupo control al que se le administra placebo teniendo un efecto similar al de la inyección en los puntos de dolor. El efecto parece ser de corto plazo (hasta 12 semanas). Lo utilizamos en pacientes rebeldes a otras formas de tratamiento o que tengan aprehensión hacia las infiltraciones28.

Ejercicio aeróbico

El metaanálisis de Ross y colaboradores demostró que el ejercicio aeróbico y otras intervenciones de este tipo producen mejoría significativa de los síntomas y el estado funcional de la enfermedad y que el beneficio de un programa bien estructurado puede ser de beneficio a largo plazo25.

Terapia cognoscitiva conductual

La terapia cognoscitiva conductual (TCC) comprende una variedad de intervenciones terapéuticas como relajación, reforzamiento de patrones saludables de comportamiento, entrenamiento para manejo de situaciones estresantes, reestructuración de comportamientos y creencias negativas que han demostrado ser de utilidad en algunos estudios placebo/control30.

Medicamentos no tradicionales

La pobre respuesta de muchas de estas terapias hace que los pacientes recurran muchas veces a medicamentos no tradicionales. Un estudio reciente mostró que el 91% de los pacientes habían recurrido a éstos siendo los más frecuentemente utilizados las cremas y lociones para frotar (50%) vitaminas (35%), prácticas espirituales como sanación (41%) meditación (38%), utilización de quiroprácticos (19%) masajistas (10%) y modificaciones dietéticas (26%)16. Algunos estudios muestran una posible utilidad de la acupuntura en casos seleccionados30-31.

Impacto en la calidad de vida

En los Estados Unidos y otros países del mundo, se están presentando múltiples demandas de incapacidad para pacientes con fibromialgia que han generado la necesidad de cuantificar el costo económico de la enfermedad, su repercusión e impacto y como se deben evaluar estos aspectos objetivamente. A pesar de que no se considera la FMS una enfermedad altamente incapacitante, la evidencia clínica muestra una gran capacidad para producir inhabilidad.

Enfermedad, incapacidad o inhabilidad

Según la OMS una enfermedad es "La desviación o interrupción de la estructura o función normal de cualquier parte del cuerpo que se manifiesta por una presencia de síntomas y signos característicos cuya etiología, patogénesis y pronóstico pueden ser conocidos o desconocidos.

Una Incapacidad es la pérdida o anormalidad sicológica, fisiológica o de la estructura anatómica o función que ocurre en cualquier órgano, tales como problemas de la audición, visión o movimientos músculo esqueléticos específicos.

Una Inhabilidad es "Cualquier restricción o falta absoluta de capacidad o habilidad para desarrollar una actividad de la forma o dentro de los parámetros considerados normales para un ser humano". También se puede considerar la inhabilidad como "limitación para desarrollar los roles y habilidades que se esperan de un individuo dentro de un ambiente físico y sociocultural"4.

Evaluación funcional, impacto y pronóstico de la FMS

La FMS se considera una enfermedad crónica, oscilante y básicamente benigna. Sin embargo sabemos que estos pacientes tienen alta percepción de inconformidad, que sus funciones y estado de salud son considerados por ellos mismo como bajos, que presentan fatiga y alteración en su capacidad de memorizar o concentrarse y que frecuentemente tienen otras enfermedades asociadas al stress como la migraña y el colón irritable que impactan desfavorablemente la calidad de vida de los pacientes.

Los pacientes con FMS reportan inhabilidades para realizar sus actividad diarias tan altas como los pacientes con artritis reumatoide (AR) y mayores que los de artrosis degenerativa (OA) y evalúan su calidad de vida peor que la de estos pacientes. Otros estudios muestran el peor estado funcional, la peor autoevaluación de su enfermedad, el puntaje de dolor más alto y la peor evaluación del estado de salud general en estos pacientes cuando se comparan a pacientes con AR, OA, Lupus Eritematoso (LES) y Escleroderma4, 32-34.

Los pacientes con FMS tienden a sobreutilizar los servicios de salud. En el estudio del Grupo Epidemiológico para estudio de la Fibromialgia de Londres, Ontario en Canadá35 se compararon sujetos sin dolor, pacientes con dolor que no cumplían los criterios de clasificación para FMS del Colegio Americano de Reumatología13 y pacientes con FMS demostró que el grupo con la enfermedad reportaba la peor función, la mayor pérdida de años saludables, mayor cantidad de inhabilidades y la mayor cantidad de pensiones recibidas. Además fueron los que más utilizaron los servicios médicos y los costos ocasionados con su atención doblaron los de los otros grupos.

También el costo económico de estos pacientes está incrementado por los múltiples e irregulares tratamientos a los cuales se someten los pacientes.

En conclusión la FMS es una enfermedad frecuente, desgastante física y sicológicamente además de costosa. Hay múltiples factores implicados en su etiología que altera significativamente la calidad de vida del paciente afectado. Un análisis juicioso e individual de los pacientes puede ayudarnos a evaluar mejor los factores moduladores de la enfermedad y a definir el mejor acercamiento terapéutico posible. El tratamiento no debe limitarse sólo a la prescripción de medicamentos y debe siempre evaluar de manera integral al paciente, muchas veces multidisciplinariamente.

» La fibromialgia, desconocida y enemiga de la calidad de vida
» LUCHA PARA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES CON FIBROMIALGIA