FIBROMIALGIA. ORDENACION DE PRESTACIONES

Tema: FIBROMIALGIA. ORDENACION DE PRESTACIONES Sáb Ene 31, 2009 7:38 am

FIBROMIALGIA. ORDENACION DE PRESTACIONES

Ordenación de Prestaciones

Fibromialgia

CONSEJO INTERTERRITORIALDEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Edita y distribuye:© MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMOCENTRO DE PUBLICACIONESPaseo del Prado, 18. 28014 MadridNIPO: 351- 03- 036- 8ISBN: 84- 7670- 647- 2Depósito Legal: M- 51535- 2003Imprime:Rumagraf, S. A.Avda. Pedro Díez, 25. 28019 MadridImpreso en EspañaO. T. 35820

Grupo de Trabajo de Fibromialgia:

· Gregorio Atxutegi Basagoiti . Responsable de Planificación y GestiónEstratégica. Departamento de Sanidad- Gobierno Vasco.

· Antonio Collado Cruz . Servicio de Reumatología. Unidad del DolorCrónico no Oncológico. Hospital Clínico y Provincial. Barcelona.

· Elvira Fernández de la Mota . Jefa de Servicio de Organización de Procesos.Dirección General de Organización de Procesos y Formación. Consejería deSalud de Andalucía.

· José Ramón González- Escalada Castellón . Jefe de la Unidad del Dolor.Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

· José López Aldeguer . Jefe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas.Hospital Universitario de La Fe. Valencia.

· Vicente Marijuán Fernández . Técnico Superior Sanitario (Médico).Dirección General de Salud. La Rioja.

· Paloma Puime Montero . Jefa de Servicio de Programas Asistenciales.División de Asistencia Sanitaria. Servicio Gallego de Salud.

· Antonio M.ª Puerto Barrio . Especialista en Medicina Familiar yComunitaria. Jefe de Sección de la Unidad de Atención Primaria. DirecciónGeneral de Asistencia Sanitaria. Servicio Extremeño de Salud.

· Maximino Lozano Suárez . Jefe de Sección del Servicio de Psiquiatría delHospital Ramón y Cajal. Madrid.

· Juan Mulero Mendoza . Sociedad Española de Reumatología.· Antonio Sacristán Rodea . Médico oncólogo del Equipo de CuidadosPaliativos. Área 4. Madrid.

· Antoni Sisó Almirall . Sociedad Española de Medicina Familiar yComunitaria.

· Xavier Torres Mata . Psicólogo de la Unidad del Dolor Crónico noOncológico. Hospital Clínico y Provincial. Barcelona.

· Juan Pablo Valdazo de Diego . Servicio de Reumatología. Hospital Virgende la Concha. Zamora.

· Lidia Vela Desojo . Servicio de Neurología. Fundación Hospital Alcorcón.Madrid.

Revisores:

· Cayetano Alegre de Miquel . Sociedad Española de Reumatología.

· Jaime Calvo Alen . Especialista en Reumatología. Hospital Sierrallana.Torrelavega (Cantabria).

· Antonio Collado Cruz . Sociedad Española de Reumatología.

· Juan Carlos Eirea Eiras . Jefe de Servicio. Centro de Salud de Bueu.Pontevedra.

· José Gálvez Muñoz . Servicio de Reumatología. Hospital UniversitarioMorales Meseguer. Murcia.

· Isabel García Gil . Servicio de Rehabilitación. Hospital Puerta de Hierro.Madrid.

· Emili Gómez Casanovas . Especialista en Reumatología. Unidad del DolorCrónico no oncológico. Hospital Clínico y Provincial. Barcelona.

· Juan Ángel Jover Jover . Servicio de Reumatología del Hospital Clínico SanCarlos. Madrid.

Asociaciones de pacientes que han remitido observaciones:

· Asociación Cántabra de Enfermos de Fibromialgia (ACEF).

· Asociación de Fibromialgia de Ceuta.

· Asociación de Fibromialgia de la Comunidad de Madrid (AFIBROM).

· Asociaciones de Fibromialgia de Galicia.

Coordinación:

Unidad de Prestaciones de la Subdirección General de Programas y ServiciosSanitarios.

ÍNDICE

PRESENTACIÓN…………………………………………………………………………………. 7

ABREVIATURAS………………………………………………………………………………… 9

GLOSARIO……………………………………………………………………………………….. 11

1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………… 13

2. CARACTERÍSTICAS DE LA FIBROMIALGIA………………………………… 15

3. DIAGNÓSTICO……………………………………………………………………………… 17

3. 1. Anamnesis……………………………………………………………………………. 17

3. 2. Exploración física…………………………………………………………………. 17

3. 3. Diagnóstico diferencial………………………………………………………….. 19

4. IMPACTO DE LA FIBROMIALGIA………………………………………………… 23

4. 1. Impacto vital………………………………………………………………………… 23

4. 2. Impacto familiar……………………………………………………………………. 27

4. 3. Impacto laboral…………………………………………………………………….. 28

4. 4. Impacto sobre el sistema sanitario…………………………………………… 29

5. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS…………………………………………………… 31

5. 1. Medidas educacionales y sociales……………………………………………. 31

5. 2. Tratamiento farmacológico…………………………………………………….. 33

5. 3. Tratamiento rehabilitador y físico……………………………………………. 37

5. 4. Tratamiento psicológico………………………………………………………… 38

6. ESTRATEGIA DE ABORDAJE DEL PACIENTE CON FM……………….. 41

7. CONOCIMIENTO Y ACTITUD SOCIAL ANTE LA FM…………………… 45

8. NECESIDADES DETECTADAS……………………………………………………… 47

ANEXOS…………………………………………………………………………………………… 49

ANEXO I. Síntomas que pueden aparecer en los pacientes con FM…… 51

ANEXO II. Estudios sobre la situación laboral de las personas conFM en diferentes países…………………………………………………………………… 52

BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………… 53

Tema: Re: FIBROMIALGIA. ORDENACION DE PRESTACIONES Sáb Ene 31, 2009 7:39 am

PRESENTACIÓN

La fibromialgia es un síndrome crónico caracterizado por dolorgeneralizado que, en algunos casos, puede llegar a ser invalidante. Es unproblema importante de salud por su elevada prevalencia, morbilidad y por elalto índice de frecuentación y consumo de recursos sanitarios que origina.Se trata de un síndrome complejo, de etiología desconocida, evoluciónvariable y que con frecuencia va asociado a otras patologías, para el que noexisten criterios comunes sobre el diagnóstico y tratamiento para el conjuntodel Sistema Nacional de Salud, lo que podría estar originando diferencias en elabordaje de estos pacientes. La cobertura sanitaria del Sistema Nacional deSalud español es una de las más amplias de los sistemas públicos del mundo,garantizando a todos los usuarios, incluidos los afectados por fibromialgia,todas las prestaciones que precisan, aunque en la normativa vigente no sedetallan prestaciones específicas para éstos ni para otros colectivos depacientes.La Comisión de Sanidad y Consumo del Congreso de los Diputados, en susesión de 19 de septiembre de 2000, aprobó una Proposición no de Leyrelativa a la asistencia médica y social de las personas que sufren fibromialgiaen los siguientes términos:

«El Congreso de los Diputados insta al Gobierno a:

1. Analizar, en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional deSalud, la incidencia y la problemática de la fibromialgia y la necesidad oconveniencia de difundir entre los profesionales de Atención Primaria yAtención Especializada la evidencia científica disponible sobre esta patología,su protocolo diagnóstico y las alternativas terapéuticas disponibles.

2. Seguir manteniendo la máxima coordinación y colaboración con lasAsociaciones de Autoayuda en la labor que realizan de apoyo, información yorientación a los enfermos afectados por el síndrome fibromiálgico y a susfamiliares.»

La subcomisión de Prestaciones del Consejo Interterritorial del SistemaNacional de Salud, en la que se hallan representadas todas las ComunidadesAutónomas, debatió el contenido de esta Proposición, en la reunión celebradael 28 de mayo de 2001, acordando realizar un análisis de la situación en losdiferentes ámbitos de gestión. A la vista de este análisis, la mencionadaSubcomisión, en su reunión de 9 de abril de 2002, decidió crear un Grupo deTrabajo que, tomando como base el documento elaborado en Cataluña,realizara un documento de consenso de todo el Sistema Nacional de Salud queaborde la problemática y manejo de la fibromialgia.Este grupo, coordinado por la Unidad de Prestaciones de la SubdirecciónGeneral de Programas y Servicios Sanitarios (Dirección General dePlanificación Sanitaria, Sistemas de Información y Prestaciones), haelaborado el documento que ahora se presenta, en el que se recogendirectrices acerca del diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia y se señalasu impacto vital, familiar, sanitario y laboral, con la finalidad de difundirloentre los profesionales sanitarios, para avanzar en unas pautas comunes deactuación ante los afectados por esta patología.

Tema: Re: FIBROMIALGIA. ORDENACION DE PRESTACIONES Sáb Ene 31, 2009 7:47 am

ABREVIATURAS

ACR: American College of Rheumatology.

AIMS: Arthritis Impact Measurement.

AINE: Antiinflamatorio no esteroideo.

AR: Artritis reumatoide.

EEG: Electroencefalograma.

FIQ: Fibromyalgia Impact Questionnaire.

FM: Fibromialgia.

HAQ: Health Assessment Questionnaire.

ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.

NHP: Notingham Health Profile.

NMDA: N- metil- D- aspartato.

OMS: Organización Mundial de la Salud.

TENS: Estimulador nervioso eléctrico transcutáneo.

TSH: Hormona estimulante del tiroides.

VSG: Velocidad de sedimentación globular.

GLOSARIO

Baja laboral*: Documento oficial en el que el médico certifica que unapersona no puede realizar su trabajo como consecuencia de una pérdida desalud. La naturaleza de la baja es, por tanto, un certificado médico deincapacidad.

Discapacidad*: Sería equivalente a menoscabo. Puede o no dar lugar aincapacidad.

Dolor generalizado: Dolor que se presenta en el lado derecho e izquierdodel cuerpo, por encima y por debajo de la cintura y en el esqueleto axial(columna cervical, pared torácica anterior, columna dorsal o columna lumbar).

Incapacidad: Falta de capacidad para realizar una actividad, comoconsecuencia de un menoscabo, entendido como toda enfermedad que provocauna alteración, disminución o pérdida de una función o de una estructuraanatómica.

Incapacidad laboral*: Falta de capacidad para realizar losrequerimientos específicos de un puesto de trabajo determinado comoconsecuencia de un menoscabo, entendido como toda enfermedad que provocauna alteración, disminución o pérdida de una función o de una estructuraanatómica.

Incapacidad permanente*: Aquella que presenta una alteración de lacapacidad laboral, previsiblemente definitiva. Puede ser parcial, total oabsoluta.

Incapacidad temporal*: Aquella en la que cabe esperar la recuperaciónen un período de tiempo determinado. Es aquella situación en la que untrabajador, por causa de una enfermedad o accidente, se encuentraimposibilitado para el desempeño de su trabajo y recibe asistencia sanitaria porparte de la Seguridad Social.

Invalidez: Conjunto de situaciones en que existe una incapacidadpermanente, en sus diversos grados, de acuerdo con la normativa de SeguridadSocial.

___________

* Fuente: Colaboración institucional en la incapacidad temporal. Guíapara el médico . INMST, INSALUD, INSS, AMAT. Publicado por el InstitutoNacional de Medicina y Seguridad del Trabajo, 2001.

Tema: Re: FIBROMIALGIA. ORDENACION DE PRESTACIONES Sáb Ene 31, 2009 7:49 am

1. INTRODUCCIÓN

La fibromialgia (FM) es un síndrome crónico, de etiología desconocida,de evolución compleja y variable, que provoca dolor generalizado que, enalgunos casos, puede llegar a ser invalidante. Afecta a las esferas biológica,psicológica y social del paciente y es un problema importante de salud por suprevalencia, morbilidad, alto índice de frecuentación y elevado consumo derecursos sanitarios 1, 2, 3, 4 .La FM es uno de los síndromes más representativos del dolor crónico nooncológico en la población, que afecta más a las mujeres y en la edad media dela vida.Diferentes estudios epidemiológicos recogen que alrededor del 11% de lapoblación está afectado de algún tipo de dolor persistente, variando laprevalencia estimada de FM en los países desarrollados entre el 1 y el 4% 1 . Laprevalencia calculada en la población española, utilizando los criterios declasificación del American College of Rheumatology (ACR), es del 2, 7%,siendo de un 4, 2% para el sexo femenino y de un 0, 2% para el masculino 5 .

1. CARACTERÍSTICAS DE LA FIBROMIALGIA

Tras un amplio estudio multicéntrico auspiciado por el ACR 6 para unificarcriterios de clasificación, la FM se caracterizó por la presencia conjunta de doshechos.1) Historia de dolor generalizado durante, al menos, tres meses. El dolorse considera generalizado cuando está presente en todas las áreas siguientes:lado derecho e izquierdo del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura y enel esqueleto axial (columna cervical, pared torácica anterior, columna dorsal ocolumna lumbar). En esta definición, el dolor de hombro o nalga se consideracomo dolor para cada lado implicado.Por tanto, se cumplen las condiciones de dolor generalizado si existe doloren alguna región del esqueleto axial y en, al menos, tres de los cuatrocuadrantes corporales (dividiendo el cuerpo con una línea vertical longitudinalque separe dos hemicuerpos derecho e izquierdo y una línea transversal quepase por la cintura que separe dos mitades superior e inferior) o,excepcionalmente, sólo dos si se trata de cuadrantes opuestos respecto a los dosejes de división corporal.2) Dolor a la presión de, al menos, 11 de los 18 puntos (nueve pares) quecorresponden a áreas muy sensibles para estímulos mecánicos, es decir, conbajo umbral para el dolor mecánico (Figura 1) .La presencia de dolor generalizado junto con el dolor moderado o intensoa la presión en, al menos, 11 de los 18 puntos valorados presenta unasensibilidad diagnóstica del 88, 4% y una especificidad del 81, 1%.Tras su caracterización por el ACR 6 , la FM ha sido reconocida por laOrganización Mundial de la Salud (OMS) en 1992 y tipificada en el manual deClasificación Internacional de Enfermedades (CIE- 10) con el código M79. 0 (enla CIE- 9- MC es el 729. 0). También ha sido reconocida en 1994 por laAsociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) y clasificada con elcódigo X33. X8a.

Tema: Re: FIBROMIALGIA. ORDENACION DE PRESTACIONES Sáb Ene 31, 2009 7:51 am

3. DIAGNÓSTICO

1. 1. Anamnesis

La anamnesis es fundamental para el diagnóstico de la FM. El síntomaclave es el dolor generalizado, que se agrava con el estrés, el frío o la actividadfísica mantenida. Hay que preguntar al paciente sobre su aparición y losantecedentes traumáticos, físicos o psicológicos relacionados con su inicio,localización, irradiación, ritmo, intensidad, situaciones que lo empeoran omejoran, así como la respuesta a los analgésicos, a fin de conocer tiempo deevolución y causas desencadenantes.El dolor se acompaña frecuentemente de rigidez articular matutina,parestesias en manos y pies, fatigabilidad- astenia y alteraciones del sueño.Otros síntomas que con frecuencia acompañan a la FM son cefaleas, acúfenos,inestabilidad, alteraciones de la concentración o memoria, disfunción temporo-mandibular, dolor miofascial y clínica compatible con colon irritable. En elAnexo I se incluye una relación de síntomas que pueden aparecer en lospacientes con FM.Además, es conveniente realizar una anamnesis de los factorespsicológicos y psiquiátricos: antecedentes personales y familiares de trastornomental; sintomatología psicopatológica actual; nivel de apoyo social,incluyendo las relaciones familiares; perfil de personalidad y patrón deconducta.

1. 2. Exploración física

La exploración física detallada y exhaustiva es esencial, tanto paraconfirmar la FM como para descartar otras enfermedades, en especial delsistema osteoarticular. En la FM la movilidad y el aspecto articular deben sernormales a menos que coexista con otra enfermedad osteoarticular de cualquiertipo.Para diagnosticar la FM es necesario comprobar el dolor a la presión en, almenos, 11 de los siguientes 9 pares de puntos :

· Occipucio: en las inserciones de los músculos suboccipitales (entreapófisis mastoide y protuberancia occipital externa).

· Cervical bajo: en la cara anterior de los espacios intertransversos a laaltura de C5- C7.

· Trapecio: en el punto medio del borde posterior.

· Supraespinoso: en sus orígenes, por encima de la espina de la escápula,cerca de su borde medial.

· Segunda costilla: en la unión osteocondral.

· Epicóndilo: distal a 2 cm y lateralmente al epicóndilo.

· Glúteo: en el cuadrante supero- externo de la nalga.

· Trocánter mayor: en la parte posterior de la prominencia trocantérea.

· Rodilla: en la almohadilla grasa medial próxima a la línea articular.

Los puntos dolorosos no deben presentar signos inflamatorios. Esaconsejable comparar la sensibilidad de estas áreas con otras de control, comoson la uña del pulgar, la frente o el antebrazo, que deberían ser indoloras,aunque los pacientes con FM pueden presentar dolor en otras zonas distintas alas exigidas para el diagnóstico.La presión digital debe realizarse con una fuerza aproximada de 4 kg que,de forma práctica, suele corresponder al momento en que cambia la coloraciónsubungueal del dedo del explorador. Para que un punto se considere «positivo»el sujeto explorado tiene que afirmar que la palpación es dolorosa. No seconsidera positiva la palpación sensible. La presión sobre los «puntosdolorosos» debe efectuarse con los dedos pulgar o índice, presionando deforma gradual durante varios segundos, ya que si la presión es excesivamentebreve se puede obtener un falso resultado negativo.No se requieren pruebas complementarias para el diagnóstico de la FM.

3. 3. Diagnóstico diferencial

Aunque el diagnóstico de fibromialgia es clínico y actualmente no existeninguna prueba de laboratorio ni hallazgo radiológico específico de FM(existen pruebas que presentan variabilidad respecto a individuos sanos, queestán en fase de investigación), es conveniente realizar determinadasexploraciones complementarias con objeto de descartar la coexistencia de otrosprocesos asociados 7 . La petición de pruebas complementarias en estospacientes debe ser individualizada, en función del cuadro clínico, laexploración física y la sospecha de una enfermedad asociada.En la Tabla 1 se incluyen las pruebas complementarias más habitualesnecesarias para confirmar o descartar, en caso de duda, patologíasconcomitantes.

Tema: Re: FIBROMIALGIA. ORDENACION DE PRESTACIONES Sáb Ene 31, 2009 7:53 am

Tabla 1. Pruebas complementarias para descartar o confirmarpatologías asociadas

LaboratorioHemogramaVelocidad de sedimentación globular (VSG)GlucemiaCreatininaEnzimas hepáticas: Transaminasas (AST/ ALT), gamma-glutamiltranspeptidasa (CGT), fosfatasa alcalina (FA)Creatincinasa (CK)Proteína C reactiva (PCR)Hormona estimuladora del tiroides (TSH)RadiologíaRadiografía convencional de raquis y zonas dolorosasEn la Tabla 2 se recogen las enfermedades que pueden coexistir con elsíndrome fibromiálgico o compartir manifestaciones clínicas del mismo.

Tabla 2. Enfermedades que pueden coexistir con el síndromefibromiálgico o compartir manifestaciones clínicas

Lupus eritematoso sistémico Miopatía (metabólica oinflamatoria)Artritis reumatoide (AR) Polimialgia reumáticaEspondiloartropatías Trastornos somatomorfosEsclerosis múltiple Trastorno depresivo mayorHipotiroidismo Trastornos facticiosNeuropatías periféricas SimulaciónAlteraciones estructurales mecánicaso degenerativas del raquisEn el Algoritmo 1 se recogen los aspectos más importantes a valorar en eldiagnóstico de la FM.

Algoritmo 1. Diagnóstico de la fibromialgia

Pacientes que con dolor crónico generalizado , sin signos inflamatorios, acompañado con frecuencia de astenia- fatigabilidad, trastornos del sueño, alteraciones del estado del ánimo, etc.

NO Buscar otras causas del dolor

SI ¿Tiene dolor a la presión en, al menos, 11 de los 18 puntos sensibles descritos en las áreas sensibles para esta enfermedad?

SI NO

Diagnóstico de FM Cuadro atípico de FM

(criterios incompletos)

Buscar otras causas

del dolor

Se realizan pruebas de

laboratorio y radiológicas

(en función del cuadro

clínico)

Normalidad en todos los Alteraciones en la

Parámetros = analítica o en la

exploración radiológica

FM sin patologías Patologías que Asociadas. coexisten con FM

4. IMPACTO DE LA FIBROMIALGIA

1. 1. Impacto vital
Diferentes estudios longitudinales sobre pacientes con fibromialgia hanpuesto de manifiesto su tendencia a la cronicidad, originando grados variablesde discapacidad y un claro impacto sobre la calidad de vida 5, 8 .La calidad de vida es un término descriptivo que se refiere al bienestarfísico, emocional y social y a la capacidad funcional para la ejecución de lastareas comunes de la vida diaria 9 . Existen múltiples instrumentos que pretendenevaluar el impacto de una amplia variedad de tratamientos y enfermedadessobre la calidad de vida del paciente, pero que resultan poco precisos paramedir resultados relevantes en el caso de FM. Actualmente se está utilizandocon fines de investigación aplicada un conjunto de instrumentos específicoscuando se quieren conocer los efectos físicos, sociales y emocionales queocasiona la fibromialgia y la respuesta obtenida a distintos tratamientos. Lafinalidad de su uso es ayudar al profesional a decidir entre tratamientosalternativos, incorporando la perspectiva del paciente y permitiendo, de estemodo, planificar las intervenciones terapéuticas más adecuadas para unpaciente concreto.Entre las posibles escalas de valoración disponibles, la AIMS (ArthritisImpact Measurement Scales) y el FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire)han sido evaluadas en pacientes con fibromialgia, demostrando su validez ysensibilidad. De igual modo, QOLS (Quality- Of- Life- Scale) y ASES (ArthritisSel- Efficacy Scale) han demostrado su sensibilidad para detectar mejoríassignificativas en estudios controlados longitudinales sobre intervencioneseducativas en pacientes con fibromialgia, y su validez ha sido establecida por elgrado de correlación con el FAI (Fibromyalgia Attitude Indexes) y el AIMS 10 .El FIQ, compuesto de cuatro escalas y un cuestionario, es la escala másutilizada para el seguimiento de la fibromialgia, aunque sólo se dispone de unaversión traducida del cuestionario validado en inglés 11 , pero no de unavalidación con muestra de población española 12 . A partir de esta validación,habría que avanzar en escalas de valoración rápida que permitan evaluar lamagnitud del problema y la respuesta al tratamiento. Sin duda, su uso requieretiempo y adquisición de habilidades para su aplicación e interpretación, por loque la opción más adecuada puede ser la utilización de escalas deautovaloración que permitan, de manera rápida, estimar el impacto vital, gradode severidad, respuesta al tratamiento y evolución temporal del paciente conFM. Formadas por un conjunto mínimo de escalas analógicas o analógico-visuales que catalogan y representan gráficamente una serie de variables dedifícil expresión verbal (dolor, estado de ánimo y otras sensaciones), puedenincorporarse a la historia clínica y facilitar la información necesaria para unadecuado manejo del paciente. Aunque su diseño es muy variado, tienen engeneral una buena sensibilidad y reproductibilidad 13 , y permiten completar lavaloración clínica en relación con el dolor, el estado de ánimo y las dificultadespara la realización de actividades laborales o tareas domésticas.En cuanto a la evaluación de la sintomatología psicopatológica, existendos tipos básicos de instrumentos, los heteroadministrados (requieren laevaluación de un profesional entrenado en la utilización de la entrevista, estánsujetos a sesgos de interpretación y, por tanto, requieren evaluación a ciegascon fines de investigación) y los autoadministrados. Entre los cuestionariosheteroadministrados destacan por su reconocimiento internacional el HamiltonAnxiety Rating Scale (HARS) y el Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS).Entre los instrumentos autoadministrados, probablemente el más utilizado en laliteratura científica sobre el dolor crónico sea el Minnesota MultiphasicPersonality Inventory (MMPI y MMPI- II). No obstante, es probable que elelevado tiempo requerido para su administración dificulte su utilización en lapráctica clínica cotidiana. Existe una versión abreviada (Mini- Mult) querequiere un tiempo de aplicación significativamente menor y que hademostrado una correspondencia aceptable con las escalas básicas obtenidas enel instrumento completo. Por otra parte, para la evaluación de la sintomatologíadepresiva se ha utilizado con frecuencia el Inventario de Depresión de Beck.No obstante, la aplicación de este instrumento en el dolor crónico ha recibidoalgunas críticas ya que la puntuación global puede verse significativamenteincrementada por las puntuaciones en los ítems que evalúan sintomatologíasomática, sin que esto signifique necesariamente una mayor gravedad de lasintomatología depresiva. Por tanto es un instrumento válido aunque, en el casode la fibromialgia, su interpretación debe tener en cuenta estas reservas.Siguiendo el esquema utilizado en el Cuestionario de Impacto de laFibromialgia (FIQ) en la Figura 2 se proponen unas escalas analógico- visuales

rápidas que se podrían utilizar en FM, aunque por sí solas no sean un

instrumento validado, y que pueden servir para analizar la afectación global delpaciente de forma sencilla.

Tema: Re: FIBROMIALGIA. ORDENACION DE PRESTACIONES Sáb Ene 31, 2009 7:59 am

ORDENACION DE PRESTACIONES. 2ª PARTE

Escalas analógico- visuales propuestas para la autovaloraciónclínica del paciente¨

Escala visual del dolor:

¿Cuál es la intensidad del dolor?

Marcar en la escala del 0 al 10 la intensidad del dolor, siendo:

0: Ausencia de dolor.

10: Dolor insoportable.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¨ Escala visual del estado de ánimo:

¿Cómo se siente?

Marcar en la escala del 0 al 10, siendo:

0: No me siento triste.

10: Me siento tan triste que no puedo soportarlo.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¨ Escala visual de dificultad para las actividades de la vida diaria:

¿Qué dificultades tiene para la realización de su actividad habitual?

Marcar en la escala del 0 al 10, siendo:

0: Ninguna dificultad.

10: Gran dificultad.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

El grado de afectación vital se puede clasificar en:

- Afectación vital leve: puntuaciones en las escalas de valoracióninferiores al 50% y sin interferencia o mínima interferencia con lasactividades de la vida diaria.

- Afectación vital moderada: puntuaciones entre 50 y 75% einterferencia moderada con las actividades de la vida diaria.26

- Afectación vital severa: puntuaciones superiores al 75% y marcadainterferencia con las actividades de la vida diaria (imposibilidad pararealizar un trabajo o función).

La FM no acorta la esperanza de vida de los pacientes, pero puede afectarde manera importante su capacidad funcional, limitando las actividades de lavida diaria, aunque la pérdida de capacidad funcional no tiene por qué serprogresiva e irrecuperable en todos los pacientes. Algunos estudioslongitudinales de pacientes con FM nos muestran mejorías del cuadro clínicocon el tiempo, identificándose un periodo de remisión de los síntomas con unaduración variable según los autores 14, 15 . Los pacientes más jóvenes y consíntomas menos severos en el inicio del cuadro tienen más probabilidad derecuperarse a los dos años de evolución, aunque sólo el 5% de los pacientespresenta una remisión completa de los síntomas a los tres años y el 20% llega apresentar una mejoría importante 16 .La evaluación de la incapacidad funcional en la FM es controvertida. Enlos estudios llevados a cabo hasta el momento, no se ha encontrado unaherramienta que permita evaluar objetivamente la intensidad de la afectaciónque ocasiona 17 . Por otra parte, la ausencia de pruebas complementarias,biológicas o radiológicas que nos indiquen de manera objetiva la severidad dela FM determina que la medición del grado de afectación de la calidad de vidaen las personas con FM resulte imprescindible 2 .Los datos sobre la incapacidad que presentan los pacientes se basan enmediciones realizadas con cuestionarios descritos anteriormente de calidad devida genéricos, o específicos de otras enfermedades musculoesqueléticas quehan sido adaptados a este fin, con excepción del FIQ.En España, el estudio EPISER 5 midió la capacidad funcional de lapoblación adulta con enfermedades musculoesqueléticas mediante elcuestionario Health Assessment Questionnaire- Disability Score (HAQ- DS),llegando a la conclusión de que la FM afecta de forma muy significativa a lacapacidad funcional, independientemente del sexo, la edad, el nivel de estudiosy la presencia de comorbilidad, por detrás de la AR, pero más que la artrosis derodilla, la lumbalgia y la artrosis de mano.Estudios realizados en otros países informan de que los pacientesafectados de FM poseen una peor función de sus capacidades físicas, pasan más días en cama y pierden más días de trabajo que los controles sanos 18 . Sonfactores de riesgo añadido estar en la edad media de la vida, realizar trabajospesados, recibir una pensión por incapacidad y presencia de acontecimientosestresantes previos a la aparición de la FM, siendo un factor de protección unabuena actividad física 19 .En el estudio realizado por Wolfe en 1997 20 sobre la población con FM sevaloraba la capacidad funcional y laboral de los pacientes. La mayoría de ellos(64, 3%), incluidos los que trabajaban en el hogar, referían ser capaces detrabajar todos o la mayoría de los días, aunque el 19, 4% indicaba no podertrabajar nunca o solamente algunos días. Al medir la capacidad funcionalmediante el cuestionario HAQ- DS, casi la mitad de los pacientes (48%)presentaba una puntuación mayor o igual a uno (incapacidad moderada/ severa)y un 9, 3% de ellos una puntuación mayor de 2( incapacidad severa). Lospacientes que estaban trabajando tenían puntuaciones más bajas, mientras quelos que recibían algún tipo de remuneración de la Seguridad Social tenían unamedia de puntuación mayor que los que no la recibían.

Tema: Re: FIBROMIALGIA. ORDENACION DE PRESTACIONES Sáb Ene 31, 2009 8:00 am

4. 2. Impacto familiar

En relación con el impacto que ocasiona la FM en el ámbito familiar, esdestacable la ausencia de estudios diseñados a este fin, por lo quedesconocemos, al menos en nuestro ámbito, cuatro aspectos fundamentales:

a) Grado de disrupción familiar desde el punto de vista psicoafectivo,asociado a la FM (previo o posterior a su aparición).

b) Cargas familiares secundarias a la aparición de la FM (redistribuciónde roles en los componentes de la familia, redistribución de tareas,pérdida de rol social, etc.).

c) Pérdidas económicas familiares.

d) Patrón de conducta familiar en relación con la FM y su repercusión.

Las características de la FM hacen difícil extrapolar directamente a loscuidadores de estos pacientes los resultados de las investigaciones disponiblessobre cuidadores de pacientes crónicos y/ o terminales. El grado de severidadpropiciará la inclusión de la figura del cuidador en los planes de atención quese establezcan para el paciente, abarcando aspectos relacionados con laatención al propio cuidador, valorando sus necesidades (índice de esfuerzo delcuidador) 21 y previniendo la aparición de problemas ya sean relacionados conel esfuerzo y/ o de índole psíquica. Se requiere un mayor desarrollo eninvestigación que oriente sobre qué grupos de pacientes y cuidadores se debeintervenir y cuáles deben ser estas intervenciones.

4. 3. Impacto laboral

La FM tiene una elevada prevalencia y es más frecuente en las décadas deedad productiva, por lo que sus repercusiones a nivel laboral pueden serimportantes. Sin embargo, la situación laboral de las personas con FM varía deunos países a otros, dependiendo en gran parte de si la fibromialgia esconsiderada o no una enfermedad incapacitante. Aunque la prevalencia de laFM pueda ser similar en todos los países, aquellos que la reconocen comomotivo de incapacidad tienen unos altos porcentajes de pensionistas por estacausa (EE. UU., Canadá, Noruega, Suecia, Brasil, etc.), pero en otros países(Israel o Australia) donde la incapacidad laboral por FM no está contemplada lasituación es muy distinta y el porcentaje de pacientes con incapacidad laboralreconocida administrativamente por esta causa es prácticamente inexistente( Anexo II) .

En España la información se refiere a zonas determinadas del país, nodisponiéndose de datos generales, ni tampoco de información específica para lafibromialgia:

· Más de la mitad de las personas en incapacidad laboral lo están porun problema musculoesquelético 5 que, además, motiva alrededor del20% de las propuestas de incapacidad permanente y el 17, 4% detodos los procesos de incapacidad laboral temporal. En este últimocaso las bajas son prolongadas, superando en un 24% a la duraciónmedia de las bajas causadas por el conjunto de enfermedades nomusculoesqueléticas 22 .

· La lumbalgia y la FM son las dos patologías musculoesqueléticasmás frecuentes en sujetos en incapacidad laboral por enfermedadreumática 5 . Los reumatismos de partes blandas, entre los que seincluye la FM, son la segunda causa de incapacidad temporal dentrode este grupo de enfermedades, por delante de la artrosisperiférica 22, 23 .

· Entre los pacientes con FM seguidos en las consultas dereumatología, un 6, 7% son pensionistas por esta causa y el 78, 5% delos pacientes con trabajo remunerado había estado en algún momentode baja por este mismo motivo 24 .

Hay otros factores acompañantes de la FM que pueden influir en lasituación laboral de los pacientes. Puede haber factores predisponentes , comoun trauma emocional o físico, que por sí mismos pueden provocarincapacidades laborales 25 . Además, un alto porcentaje de las personas mayoresde 20 años afectadas de FM presentaban comorbilidad con un diagnóstico detrastorno crónico, frente al 58% de la población sin FM 5 , y una mayorfrecuencia de intervenciones quirúrgicas 4 . Otro punto a considerar son losefectos adversos de la medicación, especialmente teniendo en cuenta quefrecuentemente se utilizan varios fármacos en el tratamiento de la FM.Podemos concluir que en España las enfermedades musculoesqueléticasson una causa importante de incapacidad laboral. Un alto porcentaje depacientes con FM está en esta situación, aunque no necesariamente causadasolamente por la propia fibromialgia, con unas cifras que se acercan ocoinciden con las de algunos países de nuestro entorno. Se desconoce elporcentaje exacto de pacientes con FM que llegan a una situación deincapacidad laboral permanente. Este porcentaje podría ser más importante sitenemos en cuenta que en la población que cumple criterios de FM hay unamayor proporción de desempleados y amas de casa que en la población sinFM 5 .

Tema: Re: FIBROMIALGIA. ORDENACION DE PRESTACIONES Sáb Ene 31, 2009 8:02 am

4. 4. Impacto sobre el sistema sanitario

La dificultad que en ocasiones existe para llegar al diagnóstico de la FMpuede ser causa de que sólo tras un largo peregrinar del paciente por losservicios sanitarios se llegue al diagnóstico definitivo. En cualquier caso, nocabe duda de que un mejor conocimiento de la FM puede facilitar undiagnóstico y tratamiento precoces, disminuyendo la carga asistencial que estospacientes suponen y sus costes económicos. No hemos localizado estudiossobre la repercusión de la FM en nuestro sistema sanitario, por lo que seexpondrán únicamente resultados procedentes de otros países, con las reservasque ello supone si pretendiéramos extrapolar datos a nuestra población ysistema sanitario.En el estudio multicéntrico de Wolfe 4 , se atribuyen a los pacientes confibromialgia una media de 10 visitas/ año a su médico, con un consumo mediode 2, 7 fármacos relacionados con la enfermedad en cada período de seis meses.Aunque criticado en su metodología, Wolfe contabilizó en estos pacientes unahospitalización cada tres años, la mitad de ellas relacionadas con síntomas de laFM. Este estudio también identificó una mayor probabilidad de estos pacientesde sufrir intervenciones quirúrgicas.En cuanto al coste económico del síndrome, Wolfe lo cifró en 2. 274dólares por paciente y año en 1996 4 , y el estudio EPISER 2000 5 sitúa a lafibromialgia como uno de los procesos crónicos asociados a mayor consumo detratamientos farmacológicos. El London Fibromyalgia Epidemiology Study 19 ,realizado en población canadiense, estima en el doble el consumo de fármacosy servicios de salud en pacientes con FM respecto a los controles sanos.

1. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

No existe un tratamiento definitivo para la FM. Las medidas que seaconsejan van dirigidas a mejorar la calidad de vida, la capacidad de afrontarlos síntomas y el bienestar psicológico, que constituyen en realidad untratamiento sintomático.

Las terapias que se proponen más adelante son eficaces si se aplican deforma conjunta y coordinada y constituyen, en general, la única oportunidadválida 26 . Sin embargo, no todos los enfermos tienen la misma evolución nipresentan la misma complejidad. Estos matices se deberán tener enconsideración para el correcto enfoque del problema 27 .

La terapia se sustenta en un conjunto de medidas que se potencian entre síy se deberá aplicar en cuatro áreas:

1) Educacional/ social

2) Farmacológica.

3) Rehabilitadora y física.

4) Psicológica.

5. 1. Medidas educacionales y sociales

El paciente debe ser informado desde el principio sobre las característicasdel síndrome, desdramatizando la evolución, aportando expectativas positivas ypotenciando su colaboración con las terapias 28 mediante la confianza en unaprobable mejoría 29 .

Se debe proporcionar información adecuada para que el paciente y sufamilia puedan ponderar bien la situación, conocer la realidad de la terapia ylos progresos científicos para neutralizar promesas fraudulentas. En estesentido, el médico debe dar respuesta a los pacientes sobre estas cincocuestiones:

1) ¿Qué es la fibromialgia?

2) ¿Cómo se diagnostica?

3) ¿Qué se conoce sobre la fibromialgia?

4) ¿Cuál es su tratamiento?

5) ¿Cuál es su pronóstico?

Los enfermos deben conocer que las limitaciones físicas y psicológicasque soportan dependen, en parte, de su capacidad de control sobre el estadoemocional y la sintomatología dolorosa. También deben tener conocimiento delas líneas de trabajo de los terapeutas, de la importancia del cumplimiento delos tratamientos y de su propia disciplina con los programas.

Deberá potenciarse la confianza en los profesionales fortaleciendo larelación médico- enfermo, para lo cual es imprescindible conceder la máximacredibilidad a la queja del paciente, no aportar falsas y desconcertantesexplicaciones y poner de manifiesto los tintes rentistas, si los hubiera.

Se deberá asimismo aconsejar al entorno familiar del paciente larectificación o modificación de hábitos cotidianos que pudieran afectar a laFM, incluyendo las sobrecargas físicas o psicológicas o los factores quepromueven la desesperanza y la conducta de enfermo.

Diversos estudios han avalado la importancia que tiene la educación encómo se afrontan los síntomas, en la mejoría del autocontrol y en las conductasde salud 29 . Se puede estructurar en forma de programas educacionales,aplicados conjuntamente con ejercicios físicos supervisados 30, 31, 32 . Estosprogramas han demostrado beneficios sobre la función física, severidad deldolor, función social, distress psicológico y calidad de vida, según laexperiencia registrada en diversos países, con dedicación que oscila entre una ydos horas semanales durante seis a doce semanas, realizándoseinteractivamente en pequeños grupos de pacientes e incluyendo aspectos como:dolor (definición y mecanismos fisiopatológicos), información sobre FM,tratamiento farmacológico del dolor, estrés, depresión, estrategias deafrontamiento, entrenamiento en asertividad, estrategias de relajación,importancia del entrenamiento físico, principios ergonómicos en las actividadesdiarias, legislación, etc.

Dichos programas se pueden aplicar tanto en centros de atención primariacomo en servicios especializados y, además de la educación individual querealiza el médico, el personal de enfermería u otros profesionales sanitarios,pueden llevarse a la práctica en grupo por una persona entrenada.

Tema: Re: FIBROMIALGIA. ORDENACION DE PRESTACIONES Sáb Ene 31, 2009 8:03 am

5. 2. Tratamiento farmacológico

Al no haber fármacos específicos para la FM, el tratamiento de estospacientes debe ir dirigido hacia dos objetivos: el control del dolor y el controlde otros síntomas.

Control del dolor

El tratamiento analgésico intenta disminuir el sufrimiento derivado deldolor generalizado 33 , especialmente los dolores axiales y de las contracturasmusculares dolorosas, localizadas y frecuentes.

Durante años se han empleado numerosos fármacos para tratar el dolor dela FM, pero sólo unos pocos han demostrado eficacia ( Tabla 3 ). Ninguno deellos se comporta como un analgésico absolutamente eficaz para estospacientes.

Tabla 3. Fármacos con estudios sobre su eficacia

Nivel de evidencia a /

Fármaco Dosis (mg/ día) Grado de recomendación b

Amitriptilina 10- 75 I/ ATramadol 50- 400 I/ AISRS c 10- 40 II/ BCiclobenzaprina 10- 30 II/ BIbuprofeno 400- 2. 400 III- IV/ C

a- Aymerich M, Jovell AJ, Estrada MD. Revisión sistemática de la evidencia científica. En: Jovell AJ y Aymerich M (eds.). Evidencia científica y toma de decisiones en sanidad, vol 10. Barcelona: Acadèmia de Ciènces Mèdiques de Catalunya i de Balears, 199, 93- 123.b- Canadian Task Force Methodology, 1989 ( [Tienes que estar registrado y conectado para ver este vínculo] ctfphc. org/ ctfphc& methods. htm ).c- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: fluoxetina, paroxetina, sertralina.

Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos más eficaces 34 . Laamitriptilina es el medicamento de elección por ser el de mayor eficacia. Ladosis diaria oscila entre los 10 y 75 mg, debiendo tenerse en cuenta ladisminución de tolerabilidad en los enfermos de avanzada edad, para los que sedeben reservar las dosis menores. Cuando se inicia tratamiento conamitriptilina , una pauta que evita intolerancias en algunos pacientes consiste encomenzar con dosis bajas, de 5 a 10 mg en dosis única antes de acostarse, eincrementar lentamente hasta 25- 50 mg. También se han empleado laciclobenzaprina y la doxepina.

Cuando con la amitriptilina no se consigue controlar el dolor, algunosantidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS),como la fluoxetina , parecen aumentar el efecto analgésico de los antidepresivostricíclicos utilizados conjuntamente. Una asociación que se ha mostrado eficazes fluoxetina 20 mg en dosis matinal junto con amitriptilina 25 mg alcostarse 35 . Sin embargo, los ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina ycitalopram) no han demostrado efectividad cuando se utilizan como únicofármaco 36 .

Si no existe buena respuesta al tratamiento anterior, el tramadol , fármacocon débil acción sobre receptores opiáceos, ha demostrado efectividad 37 . Esposible que su acción monoaminérgica, similar a la que desarrollan losantidepresivos tricíclicos, sea la base de su eficacia. La dosis a emplear oscilaentre 50 y 400 mg diarios, aconsejando que se empleen pequeñas dosis al iniciodel tratamiento e ir aumentando progresivamente hasta conseguir beneficio. Sinembargo, los opioides no son efectivos y, por tanto, no están indicados en eltratamiento de la FM 38 .

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son poco efectivos nohabiendo demostrado beneficio y, por tanto, debe evitarse su utilización crónicapor su toxicidad potencial 39 .

A pesar de su poca efectividad, el paracetamol se emplea en dos de cadatres enfermos con FM. Las dosis de paracetamol oscilan entre 1 y 4 g diarios yno se aconseja subir esta dosis para evitar la toxicidad. Debe utilizarseexclusivamente cuando el dolor es de origen osteoarticular y durante periodoscortos de tiempo.

Aunque se están empleando otros medicamentos, como los que semencionan a continuación, no hay evidencia aún sobre su utilidad en FM:

- Algunos antiepilépticos utilizados en el tratamiento del dolorneuropático podrían ser beneficiosos en el alivio del dolor 40 .- Los antagonistas NMDA , los antagonistas de la serotonina (5- HT3)y los antagonistas NK1 son medicamentos prometedores que podríanactuar en diferentes niveles de la transmisión y desarrollo del dolor.

Tema: Re: FIBROMIALGIA. ORDENACION DE PRESTACIONES Sáb Ene 31, 2009 8:06 am

Control de otros síntomas (trastornos del sueño, astenia- fatigabilidad,alteración del estado de ánimo y disautonomía)

· Trastornos del sueño: El 90% de los pacientes con FM refieren sueñode mala calidad, ligero y con la sensación de falta de descanso nocturno. Antesde iniciar una ayuda farmacológica para mejorar la calidad del sueño, se debenintentar medidas higiénicas como la abstención de cafeína en las horas previas,realizar ejercicios aeróbicos durante el día, baños calientes antes de acostarse,temperatura confortable y silencio en el dormitorio, y técnicas de relajaciónmuscular progresiva.

Los agentes farmacológicos más utilizados son los antidepresivostricíclicos, los antihistamínicos, los hipnóticos no benzodiacepínicos y lasbenzodiacepinas.

Entre los antidepresivos tricícli cos, la amitriptilina es la que posee mayorefecto sedante. La ciclobenzaprina , un fármaco de estructura similar sin efectosantidepresivos, utilizada a dosis bajas, obtiene resultados similares, aunquepueden utilizarse hasta 30 mg al día. En los ensayos practicados con ambosmedicamentos los pacientes mejoraban el descanso nocturno, aunque no seregistran cambios significativos en el electroencefalograma (EEG). Dado queestos medicamentos se utilizan también en el tratamiento del dolor y de otrossíntomas, son los fármacos de primera elección.

En el caso de no haber mejoría del descanso nocturno se podría añadir altratamiento un antihistamínico sedante , como la difehidramina o hidroxicina ,que han sido utilizadas con buenos resultados, aunque su efectividad no ha sidovalorada de forma reglada.

En aquellos pacientes que no se consiga regularizar el sueño se utilizaránlos hipnóticos no benzodiacepínicos , como el zolpidem o zoplicona , en funcióndel tiempo de acción necesario.

Conviene resaltar la necesidad de identificar situaciones específicas queafectan al sueño y que se asocian con la fibromialgia, como el síndrome depiernas inquietas, presentes en un pequeño porcentaje de pacientes que puedenbeneficiarse de un tratamiento coadyuvante con carbidopa o clonazepan.

· Fatigabilidad- Astenia: El profundo cansancio y la astenia interfierengravemente con la calidad de vida, las actividades laborales y el nivel derecuperación física. Una vez más, los antidepresivos tricíclicos parecen ser losmedicamentos más efectivos.

· Alteraciones del estado de ánimo: En algunos casos consintomatología depresiva asociada puede ser efectivo añadir al tratamiento uninhibidor selectivo de la recaptación de serotonina , tipo fluoxetina oparoxetina u otros, a dosis de 20- 40 mg/ día. La introducción de un ISRSasociado a la amitriptilina, además de mejorar el estado de ánimo, ayuda adisminuir el dolor.

En pacientes con ansiedad manifiesta o con sintomatología de angustia(pánico) puede ser útil asociar alprazolam en dosis 0, 25- 0, 50 mg cada ochohoras. Estos pacientes con trastorno de ansiedad pueden también ser tratadoscon la misma pauta de ISRS, teniendo en cuenta que el tratamiento debeiniciarse con dosis menores (10 mg/ día) con aumentos cada tres días hasta ladosis efectiva, para evitar la aparición de crisis de angustia que no favoreceríanel cumplimiento correcto del tratamiento.

· Disautonomía o síntomas producidos por la disfunción del sistemanervioso autónomo o vegetativo: Es muy frecuente y se manifiesta en forma dehipotensión ortostática, taquicardia postural ortostática, sensación de mareo oinestabilidad con los cambios posicionales, o hiperactividad del sistemasimpático (temblor, hipersudoración). El reconocimiento de la disautonomía enFM es reciente; por tanto, no existen estudios controlados que evalúen laeficacia de los fármacos a este respecto. Los tratamientos que mejoran la FM,como son el mantenimiento de la actividad física y los antidepresivos, puedenayudar a mejorar el «equilibrio» del sistema nervioso autónomo. En la prácticaclínica, además de las medidas higiénicas dirigidas al síntoma particular(dormir con la cabecera de la cama elevada, evitar factores desencadenantes,tomar líquidos isotónicos…), se están utilizando algunos fármacos comobetabloqueantes ( propranolol 10- 60 mg/ día) en pacientes jóvenes conmanifestaciones autonómicas prominentes 41 , dejando el tratamiento con otrosfármacos para ser prescritos por expertos en disautonomía.

En resumen, en la FM se han empleado numerosos medicamentos confines diversos y respuestas variadas. Muchos de ellos se han mostradoinefectivos, otros moderadamente o poco efectivos y sólo algunos de ellosaportan evidencia científica de disponer, al menos, de discreto beneficio( Tablas 3 y 4 ). Es imprescindible individualizar el tratamiento en cada caso,buscar el fármaco o la combinación más adecuada, introducir los tratamientosprogresivamente y explicar con claridad al paciente lo que se espera de ellos,ya que muchos de estos medicamentos tienen un perfil de efectos secundarioselevado y, además, los pacientes con FM manifiestan con mucha frecuenciaintolerancias farmacológicas múltiples.

Tema: Re: FIBROMIALGIA. ORDENACION DE PRESTACIONES Sáb Ene 31, 2009 8:08 am

Tabla 4. Fármacos estudiados y que no han demostrado eficacia
Ademetionina (S- adenosil- metionina)AnabolizantesCalcitoninaCarisoprodolClormezanonaCorticoidesGamma- hidroxibutiratoInterferón- alfaLitioMelatoninaOxitriptan (5- hidroxitriptófano)Selenio y complementos vitamínicosToxina botulínica

5. 3. Tratamiento rehabilitador y físico

El tratamiento debe ser individualizado y adaptado al paciente 42 , ya quevaría en función del grado y manifestación clínica de cada caso. Los aspectos avalorar son: el dolor, la disfunción muscular y la impotencia funcionalsecundaria al dolor.

El tratamiento requiere una participación activa del paciente, essintomático y se basa fundamentalmente en disminuir la hipertonía muscular yconseguir relajación para paliar el dolor miotendinoso. Interesa actuar de formaconcomitante sobre factores de sobrecarga, eliminando la sobreexposición afactores exógenos como el frío, la humedad y la sobrecarga posicional.

De los diversos métodos que se utilizan habitualmente ( Tabla 5 ), lapráctica de ejercicio es el de mayor evidencia de efectividad 43 , dejando lastécnicas pasivas aplicadas localmente para los problemas locales concomitantesen muchos pacientes, como el dolor miofascial regional o las tendinopatías.

Tabla 5. Métodos fisioterapéuticos utilizados en la fibromialgia

Ejercicio físico aeróbico supervisadoCrioterapia localTermoterapia: termóforos, fototerapia, diatermia, ultrasonidosMasoterapiaTENS de baja frecuencia

Aunque se han probado diversos métodos de cinesiterapia, se ha visto quelos ejercicios de fortalecimiento y tonificación realizados en condicionesaeróbicas proporcionan mejora del dolor y de la fatiga superior a los querealizan ejercicios de estiramiento. El ejercicio debe ser supervisado en loscasos con afectación moderada o severa, pudiendo precisar una instauracióngradual.

El ejercicio físico se ha combinado con los programas educativos,realizándose en sesiones de treinta minutos a una hora con la misma cadenciaque el programa educativo y se desarrolla de forma aeróbica, dentro o fuera delagua, y se aplica en grupo, ajustando la progresión de forma individual.

5. 4. Tratamiento psicológico

Existe un amplio consenso en considerar que los factores psicológicosdesempeñan un importante papel tanto en el inicio como en el mantenimientode la FM 44 . Así, por ejemplo, las creencias sobre el dolor (si es curable o no, dequé depende su control, etc.) influyen en su percepción y determinan lasestrategias de afrontamiento a utilizar 45 y la capacidad de adaptación al mismo.

Por tanto, el tratamiento psicológico del dolor crónico, y en particular dela FM, debe incluir en sus objetivos básicos la modificación de las conductasdesadaptativas, la reducción de las conductas de dolor, el incrementoprogresivo de la capacidad funcional del paciente, la modificación deatribuciones y creencias desadaptativas, la promoción de las estrategias deafrontamiento adaptativas y el tratamiento de los trastornos psicopatológicos.Existen numerosos estudios que demuestran la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento del dolor crónico 46 . Este tipo de abordaje se haincluido en el listado de tratamientos psicológicos basados en la evidencia de laAmerican Psychological Association para el dolor asociado a la enfermedadreumatológica 47 . No obstante, la mayoría de las investigaciones se hanrealizado en muestras con dolor crónico en general y existen pocos estudioscontrolados en la FM, si bien éstos demuestran resultados similares.

Los tres grandes grupos de intervenciones en el ámbito psicológicoderivan de la teoría cognitiva de la emoción. Una intervención psicológicacompleta debe incluir tres aspectos:

a) Programas de modificación del comportamiento , dirigidos aaumentar el nivel funcional para las tareas cotidianas, mediante técnicasbasadas en el condicionamiento operante, utilizando el control de los estímulosambientales y la supresión de los reforzadores del dolor 48 . Aunque estosprogramas requieren personal experto en este tipo de abordaje, esimprescindible educar a las familias para que puedan actuar de forma eficazcomo coterapeutas. Existe un número creciente de estudios que indican queeste tipo de pacientes se beneficiarían de la modificación del patrón decomportamiento de hiperactividad y urgencia que les caracteriza 49 .

b) Relajación y entrenamiento en técnicas de biofeedback 50 . Serecomienda la reducción de la activación emocional y de la tensión muscularexcesiva mediante entrenamiento en relajación muscular progresiva. Enalgunos casos se puede complementar con técnicas de entrenamiento conbiofeedback (electromiográfico y electrodermal).

c) Terapia cognitiva . En el grupo de estrategias terapéuticas cognitivasdeben incluirse técnicas de distracción y de transformación imaginativa deldolor y del contexto 51 , así como técnicas de reestructuración cognitivaenfocadas a modificar las creencias y las atribuciones negativas sobre el dolor(por ejemplo, la catastrofización) y a promover la sustitución de las estrategiasde afrontamiento no adaptativas (por ejemplo, la evitación de la actividad).

La terapia cognitivo- conductual también ha demostrado ser eficaz comocomplemento del resto de las intervenciones propuestas para el tratamiento dela FM. Por ejemplo, la inclusión de un protocolo específico breve cognitivo-conductual ha demostrado incrementar el cumplimiento y el mantenimiento delas pautas de ejercicio físico 52 .

Por tanto, cabe decir que la terapia cognitivo- conductual no está indicadaúnicamente como estrategia terapéutica específica del dolor crónico, sino quesu utilidad multidisciplinar se extiende a la resolución de uno de los principalesproblemas conductuales de todo trastorno crónico, el cumplimiento de lasprescripciones.

Tema: Re: FIBROMIALGIA. ORDENACION DE PRESTACIONES Sáb Ene 31, 2009 8:10 am

1. ESTRATEGIA DE ABORDAJE DEL PACIENTE CON FM

Como ya se ha indicado, el diagnóstico de la FM es clínico y no requierepruebas diagnósticas complejas, por lo que puede ser realizado en atenciónprimaria.

El tratamiento de la FM debería ser realizado por los profesionales deatención primaria, aunque hay casos en que la evolución del cuadro, la ausenciade respuesta a la terapia o la complejidad del proceso pueden hacer necesaria laintervención de la atención especializada 2 , que, en función de la organizaciónque establezca cada Servicio de Salud, podría ser llevada a cabo por unespecialista o un equipo multidisciplinar que cuente con psiquiatras,psicólogos, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y médicos especializadosen el tratamiento del dolor, ya sean reumatólogos, anestesiólogos u otrosespecialistas clínicos 27 . La coordinación entre atención primaria y especializadapermitiría la adecuada accesibilidad a los recursos hospitalarios para aquellasfases de la enfermedad en que sea preciso, con lo que se contribuiría a aliviar lapresión asistencial de la atención especializada y mantener así una adecuadacapacidad de respuesta ante las situaciones de agravamiento del cuadro.

Aunque existe una amplia experiencia en el tratamiento del dolor crónicoincapacitante con programas multidisciplinares y sobre sus beneficiosterapéuticos, reflejados en algunos metaanálisis publicados 53, 54 , todavía no sehan realizado suficientes estudios en pacientes con FM. Una revisiónCochrane 56 sólo encontró siete estudios controlados relevantes, concluyendoque aún no hay suficiente evidencia científica sobre el papel del tratamientomultidisciplinar en la rehabilitación del enfermo con este tipo de trastorno.

La eficacia de este tipo de programas es mayor cuando se dirige a lospacientes más afectados, sobre todo a aquellos con síndrome de dolor crónicoincapacitante, a los que, junto con la reducción del sufrimiento y el alivio deldolor, se les puede plantear como objetivo la vuelta a una vida laboral activa.Estos programas se muestran menos efectivos en los casos de discapacidadirreversible (situación de rechazo a la reincorporación laboral, solicitud decompensación por invalidez, litigios activos, etc.) 56 .

En nuestro país las experiencias publicadas 57 con tratamientomultidisciplinar se han dirigido a un grupo de pacientes con dolor crónicoincapacitante, que en su mayor parte tenían FM, y que incluyeron tratamientomédico, físico, psicológico y ocupacional, con resultados muy positivossimilares a los referidos por otros autores 58 .

Para el tratamiento se propone una secuencia escalonada o estrategiaterapéutica basada en el grado de afectación vital, como ya se ha sugerido en laliteratura 59 ( Tabla 6 ).

Tabla 6. Estrategias terapéuticas según el grado de afectación

Nivel terapéutico Grado de Afectación Estrategia terapéutica

Afectación vital leve - Educación (mínima interferencia - Ejercicio físico no supervisado con las actividades de - Higiene del sueño la vida diaria) - Tratamiento farmacológico: I * Amitriptilina 10-50 mg/día o Ciclobenzaprina 10-30 mg/día * En caso de dolor de origen osteoarticular: Paracetamol 1 g/8horas o Ibuprofeno 400 mg/8horas (por tiempo limitado)

II Afectación vital - Programa educacional moderada (moderada - Intervención familiar interferencia con las - Ejercicio físico supervisado actividades de la vida - Tratamiento farmacológico: diaria) Para control del dolor: * Amitriptilina 10-75 mg/día. Si no responde, se asocia con Fluoxetina. En caso de no haber control del dolor: * Tramadol 50-400 mg/día En caso de agudización del dolor de origen osteoarticular: * Paracetamol 1g/8horas y/o Ibuprofeno 400mg/día (por tiempo limitado)

Para transtornos del sueño: Ciclovenzapina 10-30 mg/día, Hidroxicina 25 mg o Zolpiden 10 mg/día o Zoplicona 7,5 mg/día. Para transtornos depresivos o de ansiedad: Fluoxetina o Paroxetina 20 mg/día. Si la ansiedad no se controla: Alprazolam 0,75-1,5 mg/día.

III Afectación vital * Programa de tratamiento severa (marcada multidisciplinar: interferencia con Farmacológico + Educacional las actividades de y social. la vida diaria)

En resumen, el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con afectaciónvital leve o moderada, con buena respuesta al tratamiento, así como elseguimiento de todos los pacientes, pueden ser asumidos por el médico defamilia. Los criterios de derivación a atención especializada pueden verse en laTabla 7 .

Tabla 7. Criterios de derivación a atención especializada

1. Duda diagnóstica razonable (confirmación diagnóstica).

2. Afectación vital severa (inicial o durante la evolución).

3. Falta de respuesta al nivel terapéutico II.

4. Intolerancia o hipersensibilidad a los fármacos empleados en los nivelesterapéuticos I y II.

Tema: Re: FIBROMIALGIA. ORDENACION DE PRESTACIONES Sáb Ene 31, 2009 8:14 am

ORDENACION DE PRESTACIONES 4ª PARTE

1. CONOCIMIENTO Y ACTITUD SOCIAL ANTE LA FM

Una importante dificultad que deben superar los pacientes de FM es eldesconocimiento profundo del síndrome por parte de la sociedad. En términosgenerales, podemos afirmar que la FM sólo es una realidad para el pequeñocírculo de familiares y amigos íntimos de los enfermos, aparte de losprofesionales que tienen o pueden tener contacto con los pacientes.

Una dificultad añadida, no despreciable en cuanto a sus consecuencias, esla valoración por la población en general tras un conocimiento inicial ysuperficial de la FM. Dicha valoración oscila entre la consideración delsíndrome como una expresión de falta de voluntad o de ánimo para afrontar lasdificultades de la vida diaria por parte del paciente y la consideración delmismo como un problema de índole psicológica de menor entidad. En amboscasos, esta valoración conduce a una infraestimación del potencial invalidantede la FM, lo que supone un obstáculo añadido para el paciente en sus esfuerzospor superar las dificultades que la misma introduce en aspectos básicos de suvida relacional diaria.

En los casos en los que la FM origina la incapacitación del paciente, lavaloración del entorno directo del mismo se aproxima a una comprensión de laverdadera dimensión social de los problemas de integración que plantea suevolución. No obstante, esta valoración no se extiende normalmente a círculossociales más amplios debido al paulatino aislamiento social que acompaña a laincapacitación citada.

Una mención especial requiere el enfoque sociolaboral, ya que elmantenimiento de una actividad laboral compatible con la evolución de la FMes de gran ayuda para el paciente en el curso del proceso. La conservación de lamáxima integración en las empresas de estos pacientes requiere de una estrechacoordinación de los servicios asistenciales con los servicios de salud laboral ylos servicios de recursos humanos de las empresas para evitar que una falta decomunicación origine un prematuro e inadecuado cese en la actividad laboral,que, lejos de facilitar la evolución de la FM, empeore su pronóstico, cuando unajuste y adecuación a su debido tiempo de la actividad puede contribuirdecisivamente a una mejoría en el pronóstico.

Cuando, a pesar de las intervenciones terapéuticas, el paciente evolucionahacia la incapacidad severa, se detecta un déficit en la protocolización de laevaluación de la incapacidad en relación con su profesión habitual o concualquier profesión remunerada, durante el proceso terapéutico y en lasunidades de valoración de incapacidad de la Seguridad Social, que permita quepueda ser calificado, en función de su situación y pronóstico personal, dentrode cualquiera de los grados de incapacidad reconocidos en la normativa deSeguridad Social o de minusvalías.

8. NECESIDADES DETECTADAS

1) La FM deberá ser diagnosticada y tratada por los profesionales deatención primaria, aunque hay casos en que la evolución del cuadro, laausencia de respuesta a la terapia o la complejidad del proceso puedenhacer necesaria la intervención de la atención especializada, bien porun especialista o un equipo multidisciplinar. Una vez diagnosticado yestabilizado el paciente, puede ser derivado de nuevo a atenciónprimaria. Para ello es imprescindible una buena coordinación entreprimaria y especializada, con la elaboración de protocolos específicosen las áreas de salud y sus hospitales de referencia optimizando la redde recursos disponibles.

2) Sería necesario mejorar la formación del conjunto de profesionales quepueden verse implicados en el abordaje de la FM, con el fin degarantizar a los pacientes una adecuada respuesta a sus necesidades.

3) Se requerirían más estudios sobre el grado de conocimiento de la FMpor parte de los profesionales, con el fin de orientar las intervencionesque mejoren el nivel del mismo, contribuyendo a dar una respuesta yapoyo adecuados en cada momento a sus necesidades específicas ysobre el conocimiento y actitud de la población general hacia la FM.

4) El enfermo de FM debería ser informado desde el principio sobre susintomatología y su pronóstico, desdramatizando la evolución,aportando expectativas positivas y potenciando su colaboración con lasterapias mediante la confianza en una probable mejoría.

5) Sería imprescindible individualizar el tratamiento en cada caso, buscarel fármaco o la combinación más adecuada, introducir los tratamientosprogresivamente y explicar al paciente con claridad lo que se espera deellos, ya que los pacientes con FM suelen tener patologías asociadas y,además, manifiestan con mucha frecuencia intoleranciasfarmacológicas múltiples.

6) Debería elaborarse un cuestionario de afección vital que recogierainformación sobre calidad de vida, situación laboral y valoraciónclínica, adecuado a la población española y consensuado con lassociedades científicas y colectivos implicados. Sería necesario validarel cuestionario del impacto de la fibromialgia FIQ con muestra depoblación española y, a partir de esta validación, avanzar en escalas devaloración más rápida.

7) Sería aconsejable utilizar un método estandarizado 60, 61 y/ o unalgómetro en la determinación del umbral de dolor en los procesos deinvestigación en la fibromialgia.

Cool

Resultaría necesario iniciar estudios que evalúen el impacto familiar ylas necesidades de los cuidadores en la FM.

9) Debería realizarse una labor conjunta de las administracionescompetentes implicadas, las asociaciones de autoayuda y lassociedades científicas, para crear una mas crítica de opinión públicasuficientemente informada, que contribuyera a superar la escasavaloración social de la FM.

10) Sería preciso fomentar una estrecha coordinación de los serviciosasistenciales con los servicios de salud laboral y los de recursoshumanos de las empresas, con el fin de facilitar la máxima integraciónlaboral de los afectados por FM.

11) Se debería avanzar en la elaboración de protocolos de evaluación de laincapacidad en relación con la profesión habitual o con cualquierprofesión remunerada de los afectados de FM, con la finalidad de quepuedan ser calificados, en función de su situación y pronósticopersonal, dentro de cualquiera de los grados de incapacidadreconocidos en la normativa de Seguridad Social o de minusvalías.

12) Dada la prevalencia de esta enfermedad y su importante repercusiónindividual, familiar y social, sería recomendable la apertura de líneasde investigación básica, clínica y aplicada en esta enfermedad dentrodel Plan Nacional de Investigación y Desarrollo.

Tema: Re: FIBROMIALGIA. ORDENACION DE PRESTACIONES Sáb Ene 31, 2009 8:16 am

Muchas gracias Anablue por la información, hay que ver lo que curras por el foro, eres un encanto.

Tema: Re: FIBROMIALGIA. ORDENACION DE PRESTACIONES Sáb Ene 31, 2009 12:17 pm

WOOOOW!!Anablue!!
Muchisimas gracias por tantisima informacion!!!Lo q no se si me la podre recordar, geek

jiji!) espero q se puedan leer siempre vuna y otra vez para que me se quede en el coco o logra copiarlo
albino

te deseo una buena noche y mañana un buen dia lleno de alegria y de lo q tu quieras!! Wink

gracias deverdad!)

Despues q me e tenido q escuchar de mi padre q mi madre (esta dsedada) no pregunta ya por mi porque no vvoy nunca a visitarla...(esque estuve una semana sin moverme y una semana cuidando a mi hijo con grippe!!)
q mierda de situacion!!me preocupo y le cuido y el me trata como la ultima mierda como nadie jamas me a tratado ni me tratara..(me fui a los 13 años de casa)..buff solo te cuento este rollo porque me has salvado hoy la vida!!
Me e metido aqui despues de contarle un cuento a mi hijo y para calmarme despues de los golpes bajos de mi realmente padre !!asi q muchas gracias porque decidi de canviar la ola y usar mi energia no en cabrearme y darme culpas donde no las hay y usar este tiempo para mi!!jiji y tu me lo as rellenado tan bien !!

un besote
suza*

Tema: Re: FIBROMIALGIA. ORDENACION DE PRESTACIONES Sáb Ene 31, 2009 9:30 pm

zuza no permitas que nadie te maltrate por mucho padre que sea.
tu tienes tu propia familia asin que pon a tu padre en su sitio cueste lo que cueste.
siento lo de tu madre,si la tienen sedada mejor asin no sufrira,
besos

Tema: Re: FIBROMIALGIA. ORDENACION DE PRESTACIONES Sáb Ene 31, 2009 9:38 pm

como te ha dicho enka no dejes que nadie te maltrate por que tu eres un ser humano no una mierda
siento de verdad lo de tu madre pero tienes que ser valiente y tener animo

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