BASES DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR CLASICODEL SINDROME FIBROMIALGICO

BASES DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR CLASICODEL SINDROME FIBROMIALGICO

Por el Dr. J. Vázquez Gallego Jefe del Servicio de Rehabilitación de Hospital Xeral-Calde de Lugo.

Especialista en Rehabilitación y Medicina Física.
Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Especialista en Gerontología Clínica y Social.
Director de la revista “MASAJE”

La fibromialgia es un proceso reumatológico crónico que se caracteriza por dolor músculo-esquelético difuso y ampliamente extendido (tendinomialgia generalizada). Se asocia a fatiga crónica y alteraciones del sueño (sueño no reparador). El dolor muscular y la existencia de puntos dolorosos (”tender points”) es real, como asimismo lo es la necesidad de atención médica comprensiva y adecuada. La limitación funcional y la incapacidad laboral son factores básicos y determinantes en la calidad de vida de estos pacientes. Los trastornos de animo, la ansiedad y la depresión contribuyen a la necesidad de suprimir tareas, actividades y trabajos de esfuerzo físico vigoroso o extenuante, tanto en el hogar como en trabajos profesionales.El tratamiento del paciente con Fibromialgia se basa en los siguientes puntos:

1. Medios físicos:

o Ejercicios

o De columna, cinturas escapular y pelviana (tonificación) + Ejercicios respiratorios (programados, suaves, hasta el limite del dolor).
o Estiramientos miofasciales hasta el límite del dolor.

o Electroterapia

o Ultrasonidos: trapecios, codos, cara interna de las rodillas.
o Infrarrojos: cervico-dorsal.
o Tratar los “tenders points”: U.Sonidos, laser.

o Magnetoterapia

Magnetoterapia con barrido en raquis, caderas y rodillas.

o Hidroterapia

* Chorros en raquis (mejor subacuáticos, según tolerancia).
* Ejercicios de relajación en piscina climatizada (programados, no estresantes).

o Ejercicios en piscina (relax)

o Masoterapia

* Masajes “dulces”, suaves, relajantes (es fundamental).
* Enseñanza del automasaje.

1. Medicacion. Se pueden combinar según la tolerancia y la reacción:

* Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) a dosis muy bajas.
* Analgésicos tipo metamizol o paracetamol.
* Relajantes musculares tipo benzodiazepinas.

1. Normas para:

* Las actividades de la vida diaria.
* Trabajo (tolerable). Enseñarle a dosificarlo y a evitar el estrés.
* Baños relajantes en el domicilio.
* Ocio, deporte, tiempo libre.
* Parafangoterapia. Termoterapia.
* Evitar exposiciones extremas al frío, estrés físico y psíquico.

1. Apoyo psicológico y/o consulta psiquiatra.
2. Reumatología (interconsultas, cambio de impresiones).
3. Valorar cuadros concomitantes: espondiloartrosis, colon irritable, etc.

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PIRAMIDE DE TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA Goldember

MASAJE EN LA FIBROMIALGIA

Técnicas de masaje a emplear:Las denominamos “masaje dulce”, por tratarse de maniobras que no son ni enérgicas ni vigorosas. No son técnicas ni originales ni extrañas, son maniobras de masaje clásico aplicadas con suavidad, ritmo lento y “envolvente”, mucha precisión y exentas de agresividad que pudiera provocar aumento del dolor musculoesquelético. Se le debe advertir al paciente que comunique al masajista cuales son las maniobras desagradables y las zonas más doloridas, así como aquellas que al día siguiente se encuentran más sensibles.En las zonas de mayor sensibilidad (”tenders points”) las maniobras serán más suaves y largas. La eficacia del masaje en el fibromiálgico, para aliviar el dolor y la tumefacción, se basa en una correcta elección de las maniobras y una técnica depurada. No tener prisas, no realizar interrupciones, mantener el ritmo (suave, lento, “durmiente”) con los movimientos a la misma velocidad.
A lo largo de la sesión de masaje, en el paciente fibromiálgico, es necesario extremar las medidas ya enumeradas de normas y consejos a fin de obtener el máximo relax y confort del paciente (posición, estancia, temperatura, ambiente, música, higiene, aromaterapia, etc.). También es imprescindible que el quiromasajista caliente previamente sus manos, ya que el enfermo fibromiálgico es muy sensible al frío. En este tipo de enfermos, con marcada vertiente psicológica, al final es importante pedirle información sobre el posible dolor, sensaciones, eficacia y cualquier otra incidencia que pueda acaecer durante la sesión de masaje, y si no es posible hacerle ver y comprobar la sensación de distensión y relajación que experimente.

Las maniobras que se emplean son:

1. EFFLEURAGE (Acariciamiento): Es la maniobra inicial de toma de contacto. También sirve para extender el medio deslizante (aceite, crema) y calentar suavemente la piel. Esta maniobra suaviza y relaja.

Los primeros pases, muy superficiales, se dan en varias direcciones, sin regla fija.

1. PETRISSAGE (Amasamiento): Inicialmente con ambas manos sobre músculos voluminosos, abarcando los músculos entre el pulgar y el resto de los dedos (”en esponja”). Se puede concretar con una sola mano sobre músculos o puntos más reducidos (cara interna de las rodillas, por ejemplo). Cuando se utilizan ambas manos, la izquierda se mueve en le sentido de las agujas del reloj y la derecha en sentido contrario. Debe ser un amasamiento suave, local y que no tiene que dirigirse hacia el corazón.

Una segunda maniobra de amasamientos se realiza a continuación, efectuando suaves estiramientos-retorcimientos de masas musculares amplias, hasta el límite del dolor, suspendiéndolo si la maniobra es dolorosa.

1. VACIAJES EN EXTREMIDADES INFERIORES: Para movilizar sangre y linfa y otros fluidos que suelen acumularse en las extremidades inferiores de estos pacientes como consecuencia del sedentarismo (por el dolor) y de las retenciones hídricas típicas en algunos pacientes reumáticos.
2. DESPEGAMIENTOS: Tipo “pinza rodante” hasta lo tolerable, en espalda, pecho, cintura escapular y pelviana.
3. PASES NEUROSEDANTES: Se realizan al final de la sesión y sirven para facilitar la máxima relajación. Abarcarán la espalda y las zonas que inicialmente presentaban mayor dolor y entumecimiento muscular. La dirección de los pases se deja a la iniciativa del terapeuta y dependerá también de las sensaciones que (interrogado) va experimentando el paciente.

Al final de la sesión será conveniente una ducha caliente para después permanecer entre cinco y diez minutos acostado y bien abrigado.

POSIBILIDADES DE ACCION PATOGENA DEL PACIENTE FIBROMIALGICO

INSEGURIDAD DIAGNOSTICA INICIAL

RECORRIDO MEDICOS(”Dr. Shopping”)

PRUEBAS MULTIPLES COSTOSAS E INVASIVAS

DEPRESION, ANGUSTIA

RESENTIMIENTO, AGRESIVIDAD

AUMENTO DE LA SINTOMATOLOGIA

BUSQUEDA DE AYUDAS, APOYOS

INCAPACIDADES

QUEJAS …..

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REACCIONES AL TRATAMIENTO

En ocasiones el paciente puede sentirse incómodo e incluso sentir más dolor que al principio de la sesión de masaje. Esto ocurre con más frecuencia durante las primeras sesiones. Deberemos tener la precaución de no aplicar demasiada presión sobre los músculos doloridos ni realizar maniobras demasiado violentas, especialmente sobre las zonas en las que asientan los “tenders points”.Por último es necesario recordar que el paciente fibromiálgico es un enfermo complejo, pues así es su enfermedad. Por ello cualquier técnica de masaje y otras que se apliquen pueden ser ineficaces e incluso intolerables.En una enfermedad de etiología desconocida y compleja no se puede pretender yugular el curso crónico ni la curación. Es suficiente con obtener un alivio manifiesto y mejorar la calidad de vida del enfermo.

RESUMEN: Así es la Fibromialgia, pero esto no debe llevar al desánimo personal del paciente ni del terapeuta y menos del médico consultor.

FACTORES FAVORECEDORES DE LA EFICACIA DEL MASAJE EN LA FIBROMIALGIA

Son otras medidas terapéuticas y físicas que se asocian a la Rehabilitación, al masaje y a la farmacoterapia, con objeto de disminuir el impacto de la Fibromialgia (dolor crónico extenso, sueño no reparador, fatiga, estrés, etc.) en la precaria calidad de vida de estos pacientes.

* La actividad física y deportiva. La actividad física y deportiva programada, controlada, muy liviana y no estresante, será un complemento indispensable del tratamiento. Se realizará de forma asidua, y si el paciente experimenta fatiga podrá dividirse en dos sesiones. Se debe suspender, total o parcialmente, durante las crisis de agudización.

Como ejercicios fundamentales recomendamos la natación, el caminar, footing suave y programado, no fatigante, de baja intensidad (según capacidad y tolerancia). Si el paciente se fatiga muy precozmente es conveniente bajar el ritmo o hacer sesiones más cortas.Debe hacerse en compañía de otras personas afectadas de Fibromialgia o con familiares preparados para tal fin.Los ejercicios en piscina se realizarán con el agua entre 34 y 36 º C. Las duchas y baños caseros tomados con el agua a temperatura elevada suelen proporcionar también un buen alivio.Las tablas de gimnasia casera con “ejercicios de bajo impacto”, que nosotros hemos elaborado, son también un buen complemento.

* Tratar el cuello rígido. El masaje de cuello sirve para “tranquilizar, apaciguar y apoyar” ya que, a través de esta zona tan sensible del cuerpo podemos generar, con técnicas sencillas de masaje, sensaciones de protección, confianza y bienestar. Recuérdese que en esta región es donde asientan el mayor número de puntos dolorosos y sensibles, típicos de la fibromialgia.
* El tacto. El tacto es un idioma universal sin palabras. Es el primero en aflorar de nuestros cinco sentidos. A través de las caricias el niño se siente cobijado, acogido, comprendido y reconocido. En el adulto afectado por el dolor crónico y la incapacidad, este aspecto es de la mayor importancia.

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La experiencia de la llamada “caricia limpia” provoca una sensación táctil relajante, siendo en ocasiones capaz de aliviar el dolor y la sensibilidad nociceptiva.

* La respiración angustiada e irregular del paciente fibromiálgico es bastante frecuente. La respiración rítmica, lenta y profunda, realizando los ejercicios respiratorios, forma parte importante del tratamiento para obtener y asegurar una mayor relajación psicosomática y facilitar un sueño más reparador.
* Los estiramientos. Suaves, controlados, favorecen la elasticidad de los músculos “entumecidos” del fibromiálgico.
* La relajación. Se utilizan técnicas específicas para las mentes atormentadas por el dolor extenso, el sufrimiento y la incapacidad funcional. Se la ha considerado como un elemento fundamental en la lucha contra las contracturas musculares, el estrés y la tensión física y psíquica.

“Tiéndete en el suelo o en la cama. Cierra los ojos. Siente como tu cuerpo se apoya en el suelo y lentamente comienza a respirar hondo, hasta que logres inspirar y espirar lenta y rítmicamente. Ahora contrae y relaja cada una de las partes de tu cuerpo, comenzando por los pies, …”.Cualquier técnica de relajación que sirva para conseguir un sueño reparador, tan alterado en los fibromiálgicos, será buena.

* Conciencia corporal. Con objeto de entrar en contacto con el propio cuerpo y conocerlo mejor. Pauta que sirve en cierto modo para adoptar posturas, actitudes y movimientos menos dolorosos e incapacitantes. De esta forma, al vivir y concienciarse verdaderamente del cuerpo y de la enfermedad, los pensamientos, los sentimientos y las acciones son más conscientes, se gana en confianza y hay una coordinación psicofísica más adecuada, disminuyendo -al menos temporalmente- los signos funcionales. Para ello técnicas como el Tai Chi, que enseñan los movimientos fluidos, sencillos y sin esfuerzo, favorecen el conocimiento corporal y el desarrollo de la conciencia.
* La mente. Liberar las emociones. El llanto alivia en ocasiones la sensación de desamparo, las presiones familiares y las profesionales del paciente con importante vertiente psicoafectiva.
* El problema de la incapacidad laboral -ya comentada- y su repercusión económica aumenta la ansiedad, la tensión y el estrés. El asesoramiento del asistente social de las empresas para mejorar la vertiente de bienestar social del paciente es otro facto a tener en cuenta. Cambiar los hábitos y pautas de trabajo o su suspensión son factores a tener en cuenta en profesiones que requieren trabajo físico intenso.
* Asesoramiento e información. En una enfermedad tan difícil de tratar insistimos en la importancia que tiene la educación del paciente, por medio de charlas que le conciencien de su problema crónico y de sus repercusiones futuras. Enseñarle a evitar factores agravantes con una fluida comunicación médico-paciente-familia. “También ha de saber que no tiene curación conocida, ya que aunque se dispone de tratamientos que mejoran los síntomas, una remisión completa de los mismos (no curación) solo se consigue en el 25 % de los casos y aún así son muy frecuentes las recidivas” (J. Ballina García y Cols.). Como se ha dicho, desde el punto de vista médico, es importante que si no curamos al paciente, al menos no crearle problemas nuevos.

Lo que se pretende con el asesoramiento y la comunicación es informar al paciente con el objetivo de minimizar el exceso de sufrimiento por falta de información. Se le facilitarán al fibromiálgico detalles de su sintomatología así como las decisiones terapéuticas que le afecten.

* Concienciar a la sociedad, a la familia, a los patrones, jueces, etc. del aspecto incapacitante de esta enfermedad es otro factor importante a tener en cuenta.
* Relacionarse, comunicarse, comentar experiencias y tratamientos con otros pacientes que también presenten Fibromialgia u otras enfermedades reumatológicas crónicas. Ejercicios en grupo, consejos y normas de conducta para la vida diaria, tanto personal como laboral. Las asociaciones de fibromiálgicos que pueden servir de punto de apoyo para estas personas, se encuentran actualmente en vías de desarrollo.
* Generar confianza. Animarle a abrirse, a expresarse, a abrir la coraza protectora. Desechar la rigidez mental. Escucharle (trabajo de apoyo del psicólogo). No olvidemos que los pacientes tienen sus sufrimientos, por lo que igual que cualquier persona (pero más el fibromiálgico, con situaciones extremas y criticas habituales), necesitan amparo y afecto.
* Métodos cuerpo-mente. Deberá ensayarse alguno o incluso varios métodos de integración estructural, liberación de tensiones (emocionales y físicas) y reeducación del movimiento, con objeto de valorar su eficacia o nulidad. Dentro de las técnicas de integración destacamos:
Alexander, Feldenkrais, Terapia Gestalt de F. Perls, Rolfing, Yoga y Tragger. El mayor problema de estos métodos es la carencia de profesionales y no estar financiados por los seguros nacionales de salud.
* Cremas, pomadas y aceites. Se utilizan como medios deslizantes para aplicar el masaje y para ejercer cierto alivio que en ocasiones será exclusivamente psicológico. Recuérdese que los antinflamatorios no esteroideos no suelen ser eficaces en este síndrome.
* Automasaje. Debe enseñársele al paciente ya desde las primeras sesiones en el caso de que se muestre eficaz. Para ello el paciente debe mostrar deseos y aptitudes para realizarlo.
* Masaje en pareja o realizado por un familiar, ya que el paciente fibromiálgico al que beneficia el masaje no puede asistir permanentemente a sesiones de masaje en un centro de Rehabilitación o gabinete profesional.
* El calentamiento. Es básico realizarlo previamente a la práctica de cualquier ejercicio terapéutico y/o deportivo, a fin de aumentar el flujo de sangre en los músculos. Se realizarán ejercicios sencillos de estiramiento y movilización general (individualizados a medida de la tolerancia al dolor músculo-esquelético) que relajarán los músculos y la mente.

Por el Dr. J. Vázquez Gallego