Anablue
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 |  Tema: Fibromialgia y el Dominio Terapéutico.  Sáb Ene 24, 2009 8:49 am | |
| TITULO : "Fibromialgia y el Dominio Terapéutico. Un Estudio Filosófico sobre los Orígenes de la Fibromialgia en un Contexto Social Específico."
AUTOR : Hazemeijer I , Rasker JJ
CITA : Rheumatology 42(4):507-515, 2003
REVISTA : [Fibromyalgia and the Therapeutic Domain. A Philosophical Study on the Origins of Fibromyalgia in a Specific Social Setting]
MICRO : La única certeza en relación con la fibromialgia es que se la sigue diagnosticando. En su prevención y tratamiento es esencial un cambio en el dominio terapéutico.
RESUMEN
Introducción
Los médicos son incapaces de demostrar que la fibromialgia (FM) es una enfermedad visible, en presencia de un examen físico, bioquímico y radiológico irrelevante, señalan los autores.
La FM no es una entidad que pueda ser descrita y explicada sino una experiencia subjetiva con dolor y fatiga como manifestaciones principales. Según Hadler, la FM es una forma de patología del comportamiento en pacientes vulnerables. Sin embargo, en opinión de los autores, la alteración está facilitada por la práctica médica y terapéutica: el denominado "dominio terapéutico". El comportamiento, por su parte, podría considerarse la respuesta neurológica, muscular y emocional de un individuo a estímulos internos y externos.
El dominio terapéutico
El dominio terapéutico es un contexto social, denominado "matriz" por el filósofo canadiense Ian Hacking. En ella se forma una idea o concepto y la persona que solicita ayuda puede o no transformarse en paciente. El dominio siempre está incluido en un espectro de influencia de un médico o de otro profesional de la salud. El dominio terapéutico es un contexto real y heterogéneo en el cual las personas, sus pensamientos y sus acciones, por un lado, y la tecnología médica, por el otro, existen en forma simultánea y en comunicación recíproca. En este dominio se toman muestras de sangre y radiografías y se realiza una clasificación patológica sobre la base de la presencia de ciertos criterios particulares. La relación que se establece entre el médico y el enfermo también está influida por los medios y por la presión política. El resultado final de esta interacción es la transformación de las percepciones en una estructura en la cual el enfermo genera expectativas en relación con el éxito de las alternativas terapéuticas propuestas, esencialmente en relación con el dolor.
El dominio terapéutico no sólo abarca el propio acto de tratar, ya que incluye el contexto social en el cual tiene lugar una determinada terapia. Esta perspectiva ha sido escasamente considerada en el caso de la FM y de síndromes similares. Todos los elementos mencionados pueden contribuir con la formación de una nueva representación y, posiblemente, un nuevo síndrome. El dominio es el ámbito en el cual las personas pueden rotular sus sensaciones internas como patologías. La presentación de la enfermedad puede modificarse con el transcurso del tiempo en forma paralela a la introducción de nuevas técnicas diagnósticas y a una clasificación más sutil. La mayoría de los pacientes con FM tiene una historia llamativa de somatización. Un dominio terapéutico específico es necesario pero no suficiente en la manifestación de ciertos hallazgos que, en la actualidad, configuran el denominado síndrome de FM.
Fibromialgia
El escenario característico es el de un paciente, habitualmente una mujer, que consulta por dolor u otros síntomas desde varios meses atrás. El dolor es vago y afecta la totalidad del cuerpo. Es frecuente que altere el sueño y que se acompañe de constipación o molestias abdominales. No hay evidencia de ningún signo clínico que sugiera patología crónica. El médico solicita una batería de estudios en sangre y radiológicos que, por lo general, resultan normales. Los analgésicos no tienen efecto.
El reumatólogo al cual el paciente es derivado cuenta los puntos dolorosos y seguramente repite muchas de las investigaciones diagnósticas. Paralelamente, el enfermo, a través de conversaciones con amigos, de los medios de comunicación y de la posibilidad de acceder a diversas fuentes mediante Internet, llega a la conclusión de que padece FM. El especialista, por su parte, confirma el diagnóstico, ya que el enfermo o la enferma seguramente cumple con los criterios diagnósticos propuestos por el American College of Rheumatology en 1990. En este momento, el paciente pasa a integrar el grupo de autoayuda de FM. En todo el proceso, el sujeto influyó en el concepto y viceversa.
Sin embargo, añaden los autores, en un contexto distinto, el paciente podría haber sido catalogado y clasificado desde una perspectiva diferente, sobre la base de otros criterios. La FM es uno de los tantos síndromes somáticos funcionales que se conocieron con distintos nombres según los especialistas. Si el sujeto hubiese sido derivado al gastroenterólogo, posiblemente el diagnóstico hubiera sido síndrome de intestino irritable, mientras que un neurólogo hubiera establecido el diagnóstico de síndrome de fatiga crónica.
Discusión
Cada vez se acepta más que la FM es una entidad clínica definida según los criterios de diagnóstico. Suele considerársela un síndrome reconocido real y no fabricado o imaginado por el paciente. La FM puede diagnosticarse sin la necesidad de excluir enfermedades somáticas visibles pero el médico habitualmente trata de descartar estas posibilidades. Cuando se plantea el diagnóstico definitivo no es inusual que el enfermo muestre hostilidad por la sugerencia de que ciertos factores psicológicos contribuyen con la patología. A partir de ese momento, se establece un comportamiento automático.
Para que se instale o mantenga el estado de bienestar es necesario que el individuo sepa manejar los diversos desafíos físicos y psicológicos. Cuando la homeostasis se compromete, el distrés puede transformarse en alguna de las situaciones mencionadas. Según Lorentzen, la FM no es una entidad patológica; los síntomas reflejan las dificultades del individuo para sobrellevar distintos factores de estrés ambientales que generan trastornos del sueño, fatiga y bajo nivel de actividad física que, a su vez, inducen dolor muscular. Se establece así un círculo vicioso.
Las personas buscan ayuda médica cuando experimentan síntomas físicos y especialmente cuando éstos son persistentes. Se ha visto que ocho situaciones frecuentes en la práctica médica diaria -fatiga, dolor lumbar, cefaleas, mareos, dolor torácico, disnea, dolor abdominal y ansiedad- generan más de 80 millones
de consultas médicas por año en los Estados Unidos. No obstante, sólo en menos del 24% de los casos se identifica una causa orgánica. Los costos para el sistema de salud son diez veces más elevados que los ocasionados por un enfermo "convencional". No es infrecuente que los pacientes refieran en promedio ocho a nueve síntomas inexplicados a lo largo de su vida.
Las personas con FM tienen menor calidad de vida, la que puede estar, incluso, más alterada que en los enfermos con artritis reumatoidea u osteoartritris e igualmente comprometida que en sujetos con patología pulmonar crónica grave y diabetes insulinodependiente. Además, la FM suele presentarse en forma concomitante con otras alteraciones como síndrome de fatiga crónica, cefaleas, síndrome de intestino irritable y depresión, entre otros.
Momento en que los síntomas se transforman en enfermedad
Aunque los factores biológicos y clínicos son determinantes en este sentido, no hay duda de la influencia social.
El estado de enfermedad generalmente se considera un atributo del enfermo, mientras que el diagnóstico es la creencia verdadera o falsa de que el paciente tiene una patología. Aunque el rótulo o la clasificación permiten en cierta medida indicar un tratamiento más oportuno, el catalogar a un sujeto como enfermo tiene consecuencias enormes desde el punto de vista individual, social, financiero y físico. Independientemente de los síntomas específicos, el rótulo per se puede inducir considerable distrés. Dos escuelas han debatido clásicamente la forma de denominar la enfermedad. Los nominalistas rotulan los síntomas con un nombre de patología y no ofrecen explicación para la etiología subyacente. En cambio, los esencialistas argumentan que para cada enfermedad hay una etiología patológica subyacente y que dicho estado sólo debería definirse por la lesión esencial. Obviamente, para ellos los diagnósticos no son enfermedades.
Sin embargo, aun la "no enfermedad" participa en forma importante en la práctica médica cotidiana, ya que virtualmente en cada sujeto hay una enfermedad latente que puede hacerse manifiesta en manos del profesional, de los amigos o por los medios de comunicación.
Perspectiva de la sociología del conocimiento
Según Wolfe y colaboradores, el modelo biopsicosocial puede ser adecuado para la descripción del síndrome. Asume que la FM existe y que es ocasionada por factores en múltiples dimensiones que pueden explicarse y describirse. En términos filosóficos tienen un punto de vista positivo con un argumento circular que comienza en lo que es evidente en el presente y explicable por eventos pasados.
En la opinión filosófica, dinámica y realista de los autores, la idea del dominio terapéutico parece más lógica y aplicable.
Según ellos, la FM no sólo es el resultado de algoritmos iatrogénicos diagnósticos; sólo cuando se establece un dominio terapéutico particular se permite que el enfermo tenga una situación legítima socialmente. Hadler sugiere que es el médico el que dirige los síntomas del enfermo. En el modelo del dominio terapéutico, es este contexto el que crea los síntomas. La percepción de la profesión médica se estructura y se establece una interacción dinámica entre las clasificaciones y las personas que son clasificadas. En el caso de la FM, dicha estructura está representada por la imagen del cuerpo de una mujer con los 18 puntos específicos de dolor. Las causas o desencadenantes del síndrome son múltiples e incluyen, entre otros, alteraciones del sueño, trastornos endocrinos, trauma físico, antecedente de abuso sexual en la infancia, así como elementos sociales y culturales, afecciones psíquicas y psiquiátricas. El modelo de dominio terapéutico permite contemplar estas diversas situaciones.
En el contexto del trastorno de personalidad múltiple, las alteraciones del sueño se han asociado con antecedentes de abuso sexual. En la FM también se acepta que los trastornos del sueño son centrales. La FM se describe como un espectro de trastorno afectivo en el cual el dolor crónico puede ser el reflejo de somatización: acomodamiento social que permite que la gente exprese su distrés en forma pasiva mediante síntomas físicos ya que la expresión directa podría ser muy amenazante. La somatización puede diferir según la población evaluada y su entorno. Se ha encontrado una asociación con dos actitudes que se relacionan con dolor difuso crónico: las creencias hipocondríacas y la preocupación corporal, ambas consideradas importantes en la expresión subjetiva y en la amplificación de los síndromes dolorosos. Una manifestación física es el resultado de una situación física, de la observación psicológica, percepción e interpretación. El predominio de mujeres con FM podría ser explicado por las diferencias en la forma en que las mujeres perciben los síntomas físicos. Las mujeres se inclinan más por la somatización, el afecto negativo y prestan más atención a las sensaciones físicas que los hombres. Sin embargo, la idea de somatización puede ser en parte estigmatizante para el enfermo ya que asume que los síntomas no son reales y que pueden estar dirigidos a obtener alguna ganancia secundaria.
Conclusión
En opinión de los autores, la FM debe evaluarse desde una perspectiva de múltiples dimensiones y deben contemplarse simultáneamente factores físicos, cognitivos, emocionales y de comportamiento. La forma de presentación de dichos elementos depende del dominio terapéutico y no de un sistema de clasificación o de rotulación. En estos términos, un dominio terapéutico específico crea un síndrome en una persona con síntomas inespecíficos, con tendencia a la somatización y con un comportamiento que no le permite hacer frente a los eventos de la vida en forma normal. La FM no sería entonces una enfermedad sino un síndrome construido, en el cual la relación dinámica y recíproca entre el paciente y el médico, entre los criterios de clasificación y el comportamiento, y entre los estudios diagnósticos y los síntomas es crucial. Un mismo enfermo, evaluado por un profesional que "cree" en la FM y luego por otro que "no cree", presentará seguramente un fenotipo de enfermedad distinto en el dominio terapéutico. En forma opuesta a lo afirmado por Goldenberg, los autores consideran que los enfermos con diagnóstico de FM no representan un conjunto uniforme de signos y síntomas. En la prevención y tratamiento de la FM es esencial comenzar por cambiar el dominio terapéutico y al hacer esto es posible que el síndrome deje de existir como tal, concluyen los expertos.
Resumen objetivo elaborado por el
Comité de Redacción Científica de SIIC
en base al artículo original completo
publicado por la fuente editorial.
Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
2002 | |
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