EPISTAXIS.....

Tema: EPISTAXIS..... Jue Ene 01, 2009 10:17 am

EPISTAXIS
Se entiende por epistaxis la hemorragia que se origina en las fosas nasales. La copiosa irrigación de la nariz explica la alta frecuencia de esta patología. Su incidencia es máxima en tres épocas de la vida: la niñez, la adolescencia y la senectud.

La epistaxis puede ser causada por un traumatismo, irritación o resequedad del revestimiento de la nariz, rinitis alérgica, resfriados o sinusitis. Otras causas pueden ser la obstrucción nasal como en el caso de un tabique desviado u objetos extraños en la nariz. En la mayoría de los casos la epistaxis comienza en el tabique, el cartílago vertical que separa las cámaras nasales y está revestido de vasos sanguíneos frágiles. Esta forma de epistaxis no es grave y suele ser fácil de detener.

Tema: Re: EPISTAXIS..... Dom Ene 04, 2009 7:46 am

Causas locales y generales del sangrado por la narizDr. Salavador Vera Luna
Uno de los problemas más aparatosos e impresionantes de las personas con sangrado, es la epistaxis, nombre científico que se da al sangrado de las fosas nasales. Siendo en la zona más visible del cuerpo como es la cara, y en la prominencia más notable de ésta, la nariz, su presentación es imposible de ocultar y obliga al paciente ó a sus familiares a buscar una rápida solución al evento.

En realidad podemos afirmar que un alto porcentaje de los sangrados nasales no revisten un serio peligro para la vida del paciente. Pero esto no le quita el escándalo que provoca el cuadro.

Pueden ser muchas las causas que provoquen un sangrado nasal, entre varias clasificaciones encontramos una que se refiere a causas locales y generales. Hablando de las locales, tenemos que mencionar a las traumáticas. Ya bien sea por un golpe en la nariz, por irritación por cuerpo extraño, o lo que ha dado en llamarse el traumatismo digital, en referencia a aquellas personas que acostumbran a picarse con sus dedos la nariz o tratar de rascarse por dentro de la misma con sus uñas.

En su interior, la nariz se encuentra recubierta de mucosa, incluyendo al tabique y los cornetes. Algunos padecimientos pueden causar inflamación aguda de esta mucosa, que es rica en vascularización y por consiguiente favorecer sangrados. Es el caso de las infecciones en cualquier área de vías respiratorias superiores y de las alergias.

Otros padecimientos causan inflamación crónica de dicha mucosa, como la rinitis atrófica, la tuberculosis, la sífilis, el borde descarnado de la mucosa hemorrágica en el sitio de una perforación de tabique, la cual puede suceder por inhalación de sustancias químicas como el creciente consumo de cocaína en nuestra ciudad.

Raramente, pero también encontramos en las causas locales, las neoplasias (tumor maligno) o formaciones de tipo canceroso en la nariz o en la nasofaringe.

Entre las causas generales debemos incluir de manera preponderante la hipertensión arterial con cambios vasculares asociados, como en la arterioesclerosis, la cirrosis, la diabetes y la nefritis crónica. Puede decirse que en personas mayores la elevación de su presión arterial es la primer causa de sangrados nasales.

Otras enfermedades generales que debemos investigar en estos casos, son los problemas de la sangre y de los vasos sanguíneos, como leucemia, hemofilia, escorbuto y púrpura. O la fiebre reumática, cambios de tipo barométricos, la menstruación vicariante, o sea, el sangrado relacionado con factores de menstruación, obviamente solo presentado en mujeres.

Debemos mencionar que el sangrado nasal puede ser solo uno mas de los signos y síntomas que se presentan en la etapa prodrómica (o sea, cuando se encuentran en la fase inicial) de enfermedades como la difteria, sarampión, varicela y fiebre escarlatina.

Podemos reconocer que el sangrado nasal es común en la infancia y adolescencia. Menos común en el adulto y rara en la lactancia. Cuando se presenta en el paciente anciano es un evento grave e importante, por lo que debe prestarse atención inmediata, ya que reviste mayor riesgo y puede ser muy grave.

Independientemente de la causa que dio origen a este padecimiento, lo primero que debemos hacer es detener el sangrado, porque en la actualidad, salvo que la hipertensión arterial sea muy elevada y el sangrado sea la única posibilidad de reducir la presión o el riesgo de accidente vascular de mayores consecuencias, no es conveniente dejar que un paciente siga sangrando.

En cualquier sangrado es mejor que su tratamiento lo efectúe un profesional con amplio conocimiento y manejo del área. Pero en cualquier momento, cualquier persona debe tomar en cuenta varias acciones que se sugieren tome a la brevedad posible.

Como es lo indicado, lo ideal es la prevención. Así que primero tomemos en cuenta qué no hacer.

Hay que evitar: picarse ó rascarse en el interior de su fosa nasal, no tratar de introducirse ningún objeto extraño (ni su dedo, pañuelos, cotonetes, etc.). Igual es importante evitar sonarse fuerte la nariz, asolearse o acalorarse, sobre todo si se reconoce la tendencia o fragilidad de esa área para sangrar. Evitar también cualquier golpe, ya que por simple que parezca, si es persona delicada, le puede afectar.

Es recomendable: aplicarse o colocar un taponamiento de algodón en la fosa nasal que esté sangrando. Este taponamiento debe ser del tamaño de la mitad del dedo meñique, de preferencia mojado o humedecido con agua fría. Luego mantener su nariz presionada con los dedos sobre su punta nasal por lo menos durante 20 minutos. Pasado ese tiempo retirarse el tapón y la presión de su nariz. Es útil también aplicarse compresas frías o hielo en la frente.

En caso de resequedad de la mucosa nasal, cuálquiera sea la causa,. conviene practicar vaporizaciones o lavados nasales con agua de sal o lubricar el interior de su nariz con un poco de aceite de olivo o de uso para bebes.

No es bueno tomar ningún tipo de medicamentos, ya que por lo general no tienen ninguna utilidad. menos si no los ha prescrito un facultativo. SI EL SANGRADO PERSISTE, NO LO DUDE, ATIÉNDASE!

Tema: Re: EPISTAXIS..... Dom Ene 04, 2009 8:01 am

Hemorragias Nasales (Epistaxis)

¿Qué causa las hemorragias nasales?
El propósito de la nariz es calentar y humidificar el aire que respiramos. La nariz está forrada de muchos vasos sanguíneos que se encuentran cerca de la superficie donde pueden dañarse o sangrar. Una vez que un vaso sanguíneo comienza a sangrar, la pérdida de sangre tiende a repetirse ya que el coágulo o costra tiende a desplazarse fácilmente. Las hemorragias nasales, llamadas epistaxis, pueden ser sucias e incluso dar miedo o asustar, pero normalmente tienen peor pinta de lo que en realidad son. Muchas pueden tratarse en casa, aunque algunas sí que requieren cuidados médicos.

Algunas de las causas comunes de las hemorragias nasales incluyen:

*El aire seco, caliente y de interior, seca las membranas nasales y causa que se agrieten o se les haga una corteza y entonces sangren cuando se frote o se hurgue o cuando se sople uno la nariz (más común en los meses de invierno)
*Los climas secos, calientes, de humedad baja, que puede secar la mucosa de las membranas
*Los catarros o resfriados (infecciones respiratorias superiores) y la sinusitis, especialmente los episodios que causen repetidos estornudos, tos, y tenerse que sonarse la nariz
*Sonarse la nariz vigorosamente o hurgarse en la nariz vigorosamente
*Meterse un objeto extraño en la nariz
*Una lesión en la nariz y/o en la cara
*Rinitis alérgica y no-alérgica (inflamación de las paredes nasales)
*Uso de medicamentos anticoagulantes que disuelvan la sangre (como la aspirina, los medicamentos anti-inflamatorios sin esteroides, warfarin, y otros)
*Presión arterial alta
*Irritantes químicos (ej. cocaína, elementos químicos industriales, y otros)
*Tabique desviado (una forma anormal de la estructura que separa los dos lados de la nariz)
*Tumores o trastornos hemorrágicos heredados (raros)
*Operaciones quirúrgicas faciales o nasales
¿Cómo se paran las hemorragias nasales?
Sigue estos pasos para parar las hemorragias:

*Relájate
*Siéntate e inclina tu cuerpo y tu cabeza ligeramente hacia delante. Esto evitará que la sangre vaya hacia tu garganta, lo que puede causar náusea, vómitos, y diarrea.
* (NO te tumbes horizontalmente ni pongas la cabeza entre tus piernas.)
*Respira por la boca.
*Usa pañuelos de papel o toallitas para asearse húmedas para parar la sangre.
*Usa tu dedo pulgar y tu dedo índice para apretar las dos partes blandas de tu nariz, cerrándola. Asegúrate de que aprietas la parte blanda contra el caballete duro y huesudo que forma el puente de la nariz. Si aprietas en la parte del hueso de la nariz o más arriba, no pondrás presión donde es necesaria para ayudar a parar la hemorragia.
*Sigue apretando la nariz continuamente durante por lo menos 5 minutos (de reloj) antes de asegurarte de que la hemorragia ha parado. Si tu nariz sigue sangrando, continúa apretándola durante otros 10 minutos.
*Puedes rociar un spray descongestionante nasal de los que se compran sin necesidad de receta médica, como el oxymetazoline (Afrin ®, Distran®, Neo-Synephrine®, Vicks Sinex®, y otros) en el lado de la nariz con hemorragia y luego presionar la nariz como se ha descrito anteriormente. ADVERTENCIA: Estos spray descongestionantes tópicos no deben de usarse a largo plazo.
Una vez que haya parado la hemorragia, NO te inclines; no te tuerzas ni/o levantes nada pesado; y NO te suenes, te frotes, o te hurgues en la nariz durante varios días.
¿Bajo qué circunstancias debo de buscar atención médica urgente?
Busca atención médica urgente de tu médico o de la sala de urgencias si:

*Si no puedes para la hemorragia después de más de 15 a 20 minutos de presionar directamente la nariz.
*Si has tenido repetidos episodios de hemorragias.
*Si la hemorragia es rápida o la pérdida de sangre es cuantiosa (excede una taza de café).
*Si la hemorragia fue causada por una lesión, como una caída o cualquier otro golpe a la nariz o cara.
*Si te sientes débil o mareado.
*Si la sangre está yendo a la parte posterior de tu garganta en vez de por delante a través de tu nariz, aunque estás sentado con tu cuerpo y tu cabeza apoyados ligeramente hacia delante. (Esto puede indicar un trastorno más raro, pero más serio, "hemorragia nasal posterior", que casi siempre requiere la atención de un médico. Este trastorno ocurre más a menudo en la gente más mayor y en individuos con alta presión arterial).
Llama a tu médico si:

*Tienes hemorragias nasales a menudo.
*Tienes una hemorragia nasal que parece haber coincidido con el comienzo de una nueva medicación.
*Tienes hemorragias nasales que van acompañadas de hematomas/moratones inusuales por tu cuerpo. (Esta combinación puede indicar un trastorno más serio y necesitará que tu médico lo investigue.)
¿Cómo puede tratar un médico de la sala de urgencias la hemorragia nasal?
El médico te hará preguntas sobre tu hemorragia nasal y examinará tu nariz para intentar determinar el origen de tu hemorragia nasal. Él o ella usará un pequeño espéculo para mantener la nariz abierta y puede usar varias fuentes de luz o un endoscopio (un microscopio con luz) para mirar dentro de las vías nasales. Tu médico puede usar medicamentos tópicos para anestesiar (insensibilizar) las paredes de tu nariz y para encoger los vasos sanguíneos nasales. El médico también puede quitar los coágulos y costras que estén dentro de tu nariz. Esto puede ser molesto pero no necesariamente doloroso. A veces también suelen hacer rayos-x o análisis de sangre.

Los tratamientos, dependiendo de la causa, pueden incluir:

Cauterización – Cierre de los vasos sanguíneos que sangran mediante el uso de sustancias químicas (nitrato de plata) o energía caliente (electro cauterización).
Taponamiento nasal –poner tiras o gasas en la cavidad nasal para crear una presión en la zona de la hemorragia. De forma alterna, se pueden usar otros materiales que fomentan la coagulación.
Ajuste en los medicamentos que tomas –reducir o parar la cantidad de medicamentos anticoagulantes que se toman puede ser útil. Además, puede que sean necesarios medicamentos para controlar la presión arterial.
Extirpación de los cuerpos extraños
Reparar la fractura nasal
Corrección del tabique desviado
¿Hay algún paso que puedo tomar para prevenir las hemorragias nasales?

*Usa un spray nasal de salino o gotas nasales de salino dos o tres veces al día en cada agujero nasal. Estos productos se pueden comprar sin necesidad de tener una receta médica o pueden hacerse en casa. (Para hacer una solución salina casera: mezclar 1 cucharilla de sal en un cuarto de galón de agua del grifo. Hierve el agua durante 20 minutos, y déjala que se enfríe hasta que esté tibia.)
*Añade un humidificador a tu caldera o pon un humidificador portátil en tu cuarto por la noche.
*Pon gel o pomadas nasales solubles en agua dentro de tus cavidades nasales usando un algodoncito. Asegúrate de no meter algodón dentro de tu nariz más de ¼ de pulgada. Estos gel y pomadas se pueden comprar en la mayoría de las farmacias.
*Evita sonarte la nariz con demasiada fuerza, pero puedes sonártela después de usar los sprays o gotas nasales salinas.
*Estornuda con la boca abierta.
*Evita poner cualquier cosa que sea sólida dentro de tu nariz, incluyendo dedos o aplicadores de algodón.
*Limita el uso de medicamentos que aumenten las hemorragias, como la aspirina y el iboprufeno. Por favor recuerda que cualquier ajuste a tu medicación, especialmente la medicación con receta médica como la warfarina (Coumadin®), y los medicamentos anti-inflamatorios sin esteroides (siglas en inglés NSAIDs), solo puede hacerse mediante la estricta supervisión de tu médico.
*Visita a tu alergólogo si los síntomas de tu alergia nasal no se controlan fácilmente con los medicamentos sin receta médica.
*Para de fumar. Fumar seca tu nariz y la irrita.
Si tienes cualquier pregunta o preocupación, no dudes en llamar a tu médico.

Tema: Re: EPISTAXIS..... Dom Ene 04, 2009 8:02 am

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Tema: Re: EPISTAXIS..... Dom Ene 04, 2009 8:03 am

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Tema: Re: EPISTAXIS..... Dom Ene 04, 2009 8:09 am

REVISTA COLOMBIANA DE PEDIATRÍAEpistaxis en Niños
Experiencia en la Fundación Hospital de La Misericordia

Gilberto E. Marrugo P. Profesor Asistente Universidad Nacional de Colombia. Jefe Servicio Otorrinolaringología Pediátrica Fundación Hospital de La Misericordia, Bogotá Colombia.

Miguel Triana Méndez, MD. Residente de Segundo Año de ORL, Universidad Nacional de Colombia.

INTRODUCCIÓN

La epistaxis es un desorden común en la población infantil debida, en la mayoría de ocasiones, a irritación del área de Kiesselbach. La verdadera incidencia de la epistaxis es desconocida porque muchos episodios son autolimitados. Es un síntoma que tiene etiologías diversas. Las causas más frecuentes de epistaxis en niños son los desórdenes inflamatorios, las infecciones y el trauma.1 Ocasionalmente puede tratarse de un signo temprano de enfermedades sistémicas graves, de origen hematológico, malformaciones vasculares o tumores. Basados en nuestra experiencia en la Fundación Hospital de La Misericordia propondremos un esquema de diagnóstico y manejo.

ANATOMÍA
La nariz tiene un aporte vascular rico derivado de los sistemas de las carótidas externa e interna.

La carótida externa lleva sangre a la nariz por medio de la arteria facial y de la arteria maxilar interna. La arteria coronaria labial o labial superior emite una rama, la arteria del subtabique,2 que irriga el septum en su porción más anterior e inferior y el piso de la fosa nasal. La arteria maxilar interna ingresa en la fosa pterigomaxilar y se divide en seis ramas: alveolar posterosuperior, palatina descendente, infraorbitaria, esfenopalatina, una rama al canal pterigoideo y faríngea. La arteria palatina descendente, que pasa a través del canal palatino mayor, suple a la pared lateral nasal y retorna a la nariz a través el foramen incisivo para irrigar la parte inferior del septum anterior. La arteria esfenopalatina ingresa a la cavidad nasal a través del agujero esfenopalatino, el cual se encuentra hacia la cola del cornete medio, y da irrigación a la pared lateral nasal, además da una rama, la arteria nasopalatina,2 que da suplencia al septum.

La arteria carótida interna contribuye a la vascularidad nasal a través de la arteria oftálmica; ésta ingresa a la órbita a través de la fisura orbitaria superior y se divide en varias ramas. La arteria etmoidal posterior sale de la órbita a través del foramen etmoidal posterior, localizado 2 a 9 mm anterior al canal óptico. La arteria etmoidal anterior emerge de la órbita a través del foramen etmoidal anterior. Ambos vasos proveen irrigación al techo etmoidal y descienden a la cavidad nasal atravesando la lámina cribiforme, allí se dividen en ramas septales y laterales.

El plexo de Kiesselbach está localizado en el septum cartilaginoso anterior y es el sitio de la mayoría de las epistaxis anteriores. La mayoría de las arterias descritas tienen anastomosis en este sitio.

Frecuencia
En la población general existe un subregistro. En los centros de atención primaria podemos encontrar el diagnóstico reportado de muchas formas como epistaxis, varices septales, en ocasiones rinitis aguda3, etc. A nuestro servicio acuden semanalmente un promedio de 8 pacientes con este síntoma como causa única de consulta o como parte de un cuadro más complejo. La severidad del síntoma varía desde cuadros de epistaxis ocasionales de escasa cantidad hasta cuadros de sangrado severo que compromete la vida del paciente.

Estudio
El pilar de su estudio es la historia clínica y el examen físico. Se determina la frecuencia y volumen del sangrado así como el tiempo de evolución y antecedentes de trauma. Es fundamental precisar si hay otros sitios de sangrado como tracto gastrointestinal, urinario,

genital o formación fácil de hematomas en la piel. En estos casos se bebe realizar una valoración completa de los mecanismos de coagulación.4-6

Esta valoración no esta justificada como enfoque inicial en otros pacientes. La observación detenida del septum anterior mostrará o no la presencia de varices septales, lesiones de la mucosa o evidencia de sangrado reciente. En muy raras ocasiones se encuentran lesiones telangiectásicas.7 Si el paciente es de sexo masculino y el cuadro cursa con obstrucción nasal y sangrados profusos se debe tener una alta sospecha de nasoangiofibroma juvenil. La presencia de masas anteriores o lesiones ulceradas hacen necesario la toma de imágenes y biopsias de la lesión. Estudio de niveles de hematocrito y hemoglobina solo están indicados en cuadros complicados o crónicos asociados a signos clínicos de anemia.8

MANEJO
Episodio Agudo
El enfoque depende de la severidad del sangrado. La primera medida es limpiar la fosa nasal, pidiéndole al niño que se suene o aspirando la sangre y coágulos. Esta maniobra permite valorar la procedencia del sangrado.1 Si es anterior en la mayoría de los casos se podrá controlar colocando un algodón con oximetazolina al 0,025 % en el lado afectado y ejerciendo presión sobre el ala nasal por unos pocos minutos. En los niños rara vez es posterior y abundante.

Se intenta controlarlo mediante taponamiento nasal, el cual puede ser anterior o posterior y si este fracasa se debe realizar inspección nasal con endoscopio y control quirúrgico del vaso afectado, e incluso puede ser necesaria la embolización selectiva del mismo.9 El taponamiento posterior y la cirugía endoscópica necesitan siempre anestesia general. Todo paciente taponado requiere cubrimiento con antibióticos de amplio espectro, analgesia adecuada y manejo con antihistamínicos para ayudar a controlar los estornudos.

Consideración especial requieren los pacientes con trastornos hematológicos severos o en tratamiento con quimioterapia.4 Su tratamiento debe ser rápido, efectivo y lo menos traumático posible. Una vez localizado el sitio del sangrado se debe controlar con la medida menos cruenta posible y que ponga en menor riesgo de infección al paciente. Si se requiere taponamiento se debe escoger siempre materiales hemostáticos que no empeoren el sangrado al lesionar la mucosa. Sugerimos el uso de gelatina hemostática (Gelfoam®, Spongostan®), acetal polivinilo hidroxilazo (Merocel®), celulosa regenerada oxidada (Surgicel®, Oxycel®).10-13 Estos pacientes igualmente requieren manejo con antibióticos, analgésicos y antihistamínicos.

Sin Sangrado Agudo
Si el diagnóstico es claro y se trata de un sangrado anterior, con varices pequeñas, escaso, poco frecuente, en un paciente por lo demás sano, no es necesario cauterizar la mucosa y preferimos que se intente un tratamiento tópico con oxitetraciclina (Terramicina® ungüento), bacitracina (Baneocin®) o mupirocina (Bactroban®) por 7 días antes de sugerir la intervención.14,15 Por el contrario, si el paciente presenta sangrados frecuentes o abundantes, o presenta enfermedad colateral como alteración de la coagulación o anemia, se prefiere realizar prontamente la cauterización de la mucosa nasal afectada.

Cauterización de la Mucosa
La cauterización de la mucosa nasal es un procedimiento relativamente sencillo, el cual se debe explicar con toda claridad y simplicidad, tanto a los padres como al paciente. Se realiza con aplicadores de nitrato de plata1 (1 ó 2), previa aplicación de oximetazolina al 0,025% más anestésico tópico, como lidocaina en spray directamente sobre la mucosa o en un cotonoide, dejándolo de 3 a 5 minutos, o mediante la aplicación de lidocaina más prilocaina en crema (EMLA), una hora previa al procedimiento.16

El aplicador de nitrato de plata se coloca directamente sobre el vaso comprometido durante 30 segundos sosteniéndolo de manera decidida, pero suave y luego en un diámetro de 5 a 6 mm, para cauterizar las anas-tomosis. Después se coloca un cotonoide seco sobre el área cauterizada, para evitar el escurrimiento del nitrato de plata hacia la piel de la narina y el tatuaje subsiguiente. Este algodón se debe retirar a las cuatro horas.

Se dan recomendaciones generales tales como no retirar la costra de la mucosa nasal, evitar sonarse con fuerza y se recomienda un analgésico en caso necesario. Se controla el resultado a los 15 a 20 días.

La cauterización no está desprovista de complicaciones. La más frecuente es el tatuaje con nitrato de la piel del vestíbulo nasal y narina con nitrato de plata. No requiere tratamiento y la pigmentación desaparece en unos pocos días. Es rara la presencia de dolor posterior pero se puede manejar con analgésicos comunes. Algunos pacientes se pueden quejar por unas horas, y raramente días, de molestias locales y faríngeas debido al uso de la lidocaina en spray. Hay que explicar claramente que estos desaparecerán en poco tiempo. La complicación mayor, que con más frecuencia se encuentra, es la perforación septal; esta requiere cirugía correctora posterior. En la literatura hay confusos reportes sobre intoxicación por nitrato de plata.1,2 El médico que realiza la cauterización debe utilizar toda la protección de rigor cuando se manejan fluidos y proteger muy bien sus ojos, pues el paciente puede estornudar y presentarse lesiones de la córnea por el nitrato.