CONOCIMIENTO BASICO SOBRE EL SINDROME DE FATIGA CRONICA

1- DESCRIPCIÓN DEL SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA (SFC)

El SFC es una enfermedad caracterizada por una prolongada fatiga debilitante y múltiples síntomas no específicos tales como dolor de cabeza, frecuente dolor de garganta, dolor muscular y de las inserciones tendinosas, y problemas de tipo cognitivo. La fatiga profunda, verdadera “marca” del síndrome, puede activarse repentinamente o gradualmente y persistir o repetirse a través del curso de la enfermedad.

Los síntomas del SFC por definición se mantienen como mínimo 6 meses y casi siempre por años. La mayoría de pacientes informan de un inicio agudo de horas o días. Otros (menos) refieren un inicio más gradual, como si tuvieran una gripe de la cual no se recuperan totalmente. El SFC está marcado por una diferencia espectacular en la actividad y resistencia del paciente pre y post-enfermedad.

Aproximadamente, una cuarta parte de los pacientes se quejan de una fatiga prolongada e incapacitante; un síntoma común a muchas enfermedades tales como cáncer, depresión, enfermedades autoinmunes, desórdenes hormonales e infecciones. La mayoría de estas enfermedades son tratables y deben ser identificadas puntualmente para poder comenzar el tratamiento oportuno. Por lo tanto, las causas conocidas de una fatiga anormal deben ser descartadas antes de considerar un diagnóstico definitivo del SFC. A pesar de más de una década de intensa investigación, el desencadenante del SFC permanece desconocido y no existen pruebas de diagnóstico.

Sin embargo, los operadores sanitarios deben reconocer que el SFC es una condición verdadera y debilitante que se puede diagnosticar a través de un proceso de diagnóstico diferencial.

2- DEFINICIÓN INTERNACIONAL DE 1994

Los operadores sanitarios a todos los niveles deben evaluar a los pacientes con fatiga persistente sin causa determinada y deben utilizar la definición del Grupo De Trabajo Internacional de 1994 (aprobado por los centros de E.E.U.U. para el Control y Prevención) de SFC1 como directrices:

La característica prinicipal del SFC es una fatiga persistente o de recaída de 6 meses o de una duración más larga que sea suficientemente severa como para reducir gravemente la capacidad de la persona de realizar unos o más aspectos de su vida diaria (trabajo, casa, o escuela). La fatiga no debe poder ser explicada por otras condiciones médicas o psiquiátricas.

Finalmente, la fatiga se debe acompañar de por lo menos cuatro de los síntomas siguientes:

· Problemas de memoria.

· Dolor de garganta.

· Dolor muscular.

· Adenopatías dolorosas cervicales o axilares.

· Dolor articular sin inflamación.

· Dolor de cabeza.

· Sueño no reparador.

· Malestar post-esfuerzo que dura más de 24 horas

Señalar el hecho de que esta definición se desarrollo para su uso en la investigación y no para la práctica clínica. Sin embargo, los criterios de esta definición tienen una considerable utilidad en el diagnóstico clínico.

3-TRASFONDO HISTORICO

El SFC fue definido formalmente por primera vez por los estudios llevados por la CDC en Nevada. Durante varios siglos se han documentado enfermedades comparables al SFC, algunas, posiblemente, relacionadas con infecciones bacterianas, víricas o protozoarias tales como la brucelosis, fiebre amarilla, hepatitis, gripe y malaria. Uno de los brotes más significativos de SFC ocurrió en Nevada en 1984. Este brote hizo que el SFC saltara a la actualidad.

A mediados de los ochenta, varios investigadores informaron que los pacientes con síntomas parecidos al SFC poseen niveles discretamente más altos de los anticuerpos al virus de Epstein-Bar (EBV) con respecto a individuos sanos. Como resultado, las enfermedades semejantes al SFC se transformaron en el término popularizado de “EBV crónico”. En investigaciones posteriores se aclaró que esta asociación era falsa.

No es adecuado comprobar la existencia de anticuerpos al EBV en personas con síntomas de SFC. Sin embargo, el EBV se puede asociar a una infección prolongada, la cual tiene todos los síntomas del SFC. El diagnostico necesita una completa valoración clínica y no puede ser consecuencia de una simple prueba de anticuerpos.

A lo largo de los años, el SFC ha recibido diferentes nombres, incluyendo epidemia neurasténica, encéfalo mielitis miálgica, síndrome de fatiga post-vírica, y síndrome de fatiga crónica y disfunción inmune. En 1988 se seleccionó el nombre de Síndrome de Fatiga Crónica por un grupo de investigadores que creyeron que un nombre más específico crearía más confusión y el síndrome de fatiga crónica reflejaba el síntoma más común. Los esfuerzos para cambiar el nombre reflejan lo complejo de la enfermedad y ha incrementado la gravedad de su naturaleza. El antiguo Cirujano Jefe de la nación, Dr. David Sarcher, acepto que el terminó SFC no es el más adecuado, y se buscaría un nuevo nombre basado en los resultados de la investigación científica en curso.

4 - ETIOLOGÍA
A pesar de las investigaciones multidisciplinarias en la causa del SFC, su etiología de base sigue siendo desconocida. Es confuso si el SFC tiene una sola causa o representa un proceso fisiopatológico común que se deriva de múltiples causas; por lo tanto, las causas esbozadas a continuación no se deben ver como excluyentes entre sí. Las causas posibles del SFC incluyen:

1. Agentes Infecciosos: La investigación no ha documentado ninguna asociación clara entre un agente infeccioso y el SFC. Lo más importante es que no existen evidencias científicas que indiquen que el SFC es contagioso y que pueda transmitirse entre personas. Sin embargo, de acuerdo con un modelo multi-casual, es posible que algunos virus y otros agentes infecciosos puedan tener un cierto concurso en un subconjunto de casos de SFC. Sigue habiendo preguntas en la investigación con respecto a la reactivación de virus latentes y al papel de agentes infecciosos.

2. Defectos del Sistema Inmunológico: La fisiopatología del SFC puede implicar perturbaciones del sistema inmunológico tales como la producción inadecuada de citokinas o alterar la capacidad de ciertas funciones inmunológicas. Algunos investigadores plantean como hipótesis que algunas situaciones como el estrés o una infección viral, puede interrumpir el normal funcionamiento de las citokinas, lo cual es parte de la historia natural del SFC.

3. Disfunción del sistema Neuro-endocrino: El estrés activa el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal, o eje de HPA, que incrementa los niveles de cortisol y otras hormonas. Algunos estudios recientes sugieren que los pacientes del SFC probablemente tengan niveles más bajos del cortisol que los controles sanos. Sin embargo, no está claro si los pacientes del SFC tienen niveles anormales del cortisol, ni si la terapia de reemplazo del cortisol es claramente eficaz en tratamiento de SFC. Los efectos secundarios de la terapia del reemplazo del cortisol pueden ser peores que la enfermedad se está tratando.

4. Disautonomía: Disautonomia es un término que se ha utilizado para describir o una disminución global del sistemas nervioso parasimpático o unas alteraciones de forma violenta o inestable de la disfunción autonómica. No hay estudios que hayan explorado sistemáticamente la disfunción autonómica extensa del sistema nervioso en el SFC. Sin embargo, numerosas personas con SFC exhiben muestras de disautonomías en forma de intolerancia ortostática (OI), definida como el desarrollo de síntomas sobre el mantenimiento de la postura vertical, que son mejorados perceptiblemente mediante reposo. Los síntomas de OI se han estudiado en los enfermos de SFC. Los estudios más recientes han intentado objetivar la presencia de OI usando la inclinación frontal o mantener la posición de forma prolongada. Los resultados de los estudios varían con muchos de los diferentes investigadores demostrando la existencia de OI en algunos de los pacientes; la frecuencia de los eventos difiere. Los estudios de personas con SFC han observado específicamente hipotensión transmitida neurológicamente, hipotensión ortostática tardía (Hipotensión Mediada Neuralmente) y síndrome de taquicardia postural (POTS).

5. Otras causas posibles: Desórdenes afectivos, factores decondicionantes y otros factores psicológicos y físicos, se han propuesto como posibles causas del SFC. Las diferencias entre el SFC y la depresión se estudian en una sección posterior de este texto. Ninguno de estos factores se ha demostrado suficientemente que sean causantes de la enfermedad aunque pueden producir otras complicaciones o servir para prolongar la enfermedad.

Teoría actual sobre el SFC: La mayoría de los investigadores creen que son muchos los factores los que producen el síndrome. Puede ser que un anfitrión genéticamente predispuesto cuyo sistema inmune esté comprometido por el estrés u otros ataques se ponga en contacto con un virus, bacterias, toxina u otro "agente desencadenante" que trastorna las funciones normales del cuerpo. Después de que este acontecimiento de en el que el agente desencadenante puede desaparecer, aparecen síntomas concretos como la extenuación insuperable física y mental, sensación gripal, dolor generalizado, pérdida de peso y febrícula, cumpiéndose ya los criterios de definición de caso. Entender la patogenia del SFC –sus efectos sobre el cuerpo- debe ser una meta fundamental de la investigación biomédica.

5- MITOS ENTORNO AL SFC
Debido a la naturaleza polémica del SFC, un buen número de mitos lo rodean. Tres de los mitos más comunes se incluyen a continuación:

Mito 1: El SFC es un síndrome relativamente raro.

En recientes estudios sobre una base restringida de población, llevados a cabo en Chicago por los investigadores de la Universidad DePaul y en Wichita por los Centros para Control y Prevención de la Enfermedad (CDC) estiman que el SFC afecta entre 200 a 500 individuos de 100.000 adultos. Si los ratios en el resto de los EE.UU son similares, los números de casos de SFC están cerca del doble de los casos de esclerosis múltiple.

En España, como en el resto de países, se estima que la prevalencia del SFC es del 0.5 %.

El CDC estima que solo el 16% de los individuos, cuyos patrones de síntomas e historia son compatibles con SFC, han sido diagnosticados por un médico, de los cuales resultan que un amplio número no se incluyen en los sistemas de salud. Los estudios sobre los adultos de Chicago encontraron que menos del 10% de los individuos con SFC han sido diagnosticados. Estas estimaciones sugieren que la mayoría de la población afectada con SFC no está recibiendo el tratamiento. La mayoría de los esfuerzos se concentran en la educacion de los responsables de salud y al público en general sobre el SFC para que combinados se mejore la conciencia sobre el SFC, y los ratios de diagnosis y las posibilidades de tratamiento.

Mito 2: El alto predominio del SFC entre mujeres blancas jóvenes, profesionales y prosperas.

En ambos estudios, los de Chicago y Wichita, dejaron ver que los individuos en el rango de edad de 40-54 años fueron los que tenían más probabilidades de tener SFC. Ambos estudios también demostraron que adultos negros, blancos e hispanos sufren de SFC, y que predominan los de renta media. Ambos estudios demostraron que no es una enfermedad específica de mujeres caucásicas de clase socioeconómica alta. Las mujeres caucásicas son, sin embargo, la población que más tratan de buscar el cuidado médico. Es, por eso importante, señalar que estos individuos de esta minoria etnica precisan ser cuidadosamente evaluados como SFC.

Ambos estudios confirman que el SFC es de 2 a 4 veces más común en mujeres que en hombres. Estos números sugieren que el SFC es una cuestión mayor en la salud de las mujeres. El CDC ha establecido que el SFC es 15 veces más frecuente en mujeres que el cáncer de pulmón (33/100.000), o el cáncer de pecho (26/100.000), y más de 40 veces más común que el SIDA entre mujeres (12/100.000).

Predominio del SFC entre niños y adolescentes

Una palabra sobre el SFC en la población pediátrica: El predominio del SFC en niños y adolescentes no está bien estudiada, pero es clara y considerablemente menor que en los adultos. La definición de los casos para la investigación fue desarrollada para estudios en poblaciones adultas. La información recopilada exigía que para considerar el diagnostico de SFC en los niños necesitaba de una historia detallada del paciente y de niños menores de 12 o 13 años de edad, porque no se proporciona historias comparables que aquellos individuos de más edad. Hemos asumido que los síntomas en la población pediátrica son similares al de los adultos, pero puede que éste no sea el caso

Poniendo definiciones a un lado, los adolescentes desarrollan claramente el SFC. El manejo del SFC se presenta particularmente complejo en los casos de la población más joven. Como en cualquier enfermedad crónica en un niño, es importante dirigir una cuidadosa atención al funcionamiento familiar para identificar y direccionar los problemas familiares o psicopatología subyacentes que pueden estar contribuyendo a la sintomatología. Las pruebas apropiadas según la edad deben ser utilizadas, como necesarias, para evaluar el estrés, la depresión y la ansiedad. Es esencial programar visitas regulares para confirmar el diagnóstico, hacer ajustes en el tratamiento y anotar cualquier cambio que pudiera indicar otro origen de los síntomas. Un apoyo cercano puede ayudar a reducir la ansiedad en los jóvenes pacientes y en sus familias.

Mito 3: El SFC es una forma de depresión.

Muchos pacientes con SFC manifiestan síntomas entre leves y severos de ansiedad o depresión, a menudo suceden después de otros síntomas. Como en cualquier enfermedad crónica, las personas con SFC, están deprimidas, se deben identificar y así poder proporcionarles la terapia apropiada.

El SFC está acompañado frecuentemente con síntomas de depresión, pero el SFC no es simplemente una forma de depresión. Muchos síntomas son comunes al SFC y al Trastorno Depresivo Mayor (TDM), tales como la fatiga, el aletargamiento, anhedonia (inhabilidad de experimentar placer), interrupciones del sueño, nivel de actividad bajo, deterioro en la concentración y la memoria, disminución de la libido y disminución del peso. La atención médica primaria deben ser consciente de las deferencias entres SFC y TDM, que resumimos brevemente a continuación:

· Aparición: En muchos pacientes de SFC, la enfermedad comienza como el recrudecimiento de los síntomas de la gripe. Este inicio agudo no es característico del TDM. La mayoría de los enfermos de SFC no tienen un historial de TDM, aunque muchos experimentan depresión moderada, una patología común en los individuos con enfermedades crónicas.

· Incidencia: No se conoce que la depresión pueda ocurrir en concentraciones o en epidemias, pero en cambio, el SFC se ha informado en algunas concentraciones o brotes locales.

· Síntomas importantes: El TDM se caracteriza frecuentemente por un sentimiento de desesperación, desamparo, y un exceso de sentimiento de culpabilidad y de autocrítica. Éstos no son síntomas primarios mostrados por los pacientes de SFC. Por otra parte, los individuos con TDM no experimentan generalmente muchos de los síntomas físicos y los déficit neurológicos que manifiesta las personas con SFC, los cuales pueden incluir: dolor de garganta, dolor y/o inflamación de los nodos linfáticos, dolores de cabeza inusuales, dolor de los músculos, de las articulaciones y de las inserciones tendinosas, temblor y fatiga de los músculos, nauseas, síndrome de intestino irritable, sensibilidad inusual a la medicación, malestar post-esfuerzo, alteraciones visuales y auditivas, deficiencias en el lenguaje y en el habla, alteraciones de la percepción espacial, problemas de coordinación y movimiento, desequilibrios y disautonomía con síntomas como intolerancia ortostática y termorregulación.

· Atribuciones: Muchas personas deprimidas experimentan a menudo una perdida de interés, perdida de placer y sentimientos de falta de autoestima. La persona con SFC carece de estos síntomas de la depresión (a menos que se hayan deprimido después del inicio del SFC), particularmente anhedonia, la cual se define como la imposibilidad de experimentar placer o felicidad cuando estos sentimientos se considerarían normales.

· Fatiga: La fatiga debilitante severa es un síntoma destacado del SFC, pero los pacientes de TDM lo mencionan con una incidencia muy baja, el 100% contra el 28% respectivamente.

· Trastornos del Sueño: Los problemas de sueño son comunes en los pacientes de SFC y TDM, sin embargo la naturaleza de los desordenes es muy diferente. La diferencia principal aparece en la etapa del sueño REM (Movimientos Oculares Rápidos) donde el sueño es profundo y tienen lugar los sueños. Los pacientes de SFC muestran un inicio de la fase REM del sueño muy temprana. También se ha observado en SFC, pero no en TDM, el incremento de la actividad EEG alfa durante el sueño en etapa no REM. Otros estudios relacionados con las disfunciones neuro-endocrinas e inmunológicas que puedan conducir al descubrimiento de las causas de la interrupción del sueño. Y si añadimos el dolor asociado, los movimientos involuntarios de piernas, los espasmos musculares, el sudor nocturno y los otros síntomas que experimentan muchos de los pacientes de SFC, que pueden afectar negativamente a la cantidad y a la calidad del sueño.

· Intolerancia al ejercicio: La intolerancia al ejercicio es característica del SFC pero no del TDM. Los síntomas del SFC a menudo empeoran con el ejercicio, mientras que en los trastornos depresivos generalmente muestran mejoría.

· Enfermedad post-esfuerzos: El agravamiento de los síntomas tras un esfuerzo es un síntoma característico del SFC. Puede seguir al estrés físico o mental y genera una recaída bastante significativa que requiere un reposo en cama y una total incapacidad del individuo. La investigación demuestra que esta condición se presenta en un ratio del 79 al 87% en SFC y 19% en TDM.

· Cognitivos: Los pacientes de SFC tienen una velocidad lenta de la toma de decisión y tienen más dificultad para controlar la atención ante los estímulos verbales y figurativos. Los pacientes con depresión tienen más problemas con las figuras que con los estímulos verbales, mientras los pacientes con SFC tienen deterioradas de igual forma ambas áreas. Otros estudios indican que 1) El aprendizajes asociativo fue mucho peor en SFC que en TDM y 2) Las diferencias de discapacidad de la memoria aparece estar asociada con los déficit de atención en los pacientes de SFC más que con los problemas de almacenamiento de memoria.

· Psicológicas: Varios instrumentos psiquiátricos se pueden utilizar para distinguir el SFC y TDM. Las conclusiones de varios estudios sugieren que “los ratios bajos o altos en los ejemplos de SFC pueden ser una función dentro de los síntomas se atribuyen para causas psiquiátricas o no psiquiátricas”.

· Neuroendocrinas: Frecuentemente los resultados de la investigación encuentran anormalidades en el eje Hipotálamo- hipofisario-suprarrenal. En TDM, los niveles de cortisona en plasma y orina de 24 horas son elevados y hay una respuesta exagerada a la corticotropina (ACTH). En SFC los niveles de cortisol son, en general, bajos y hay una respuesta reducida al ACTH. La investigación adicional ha englobado la investigación en las reglas de los receptores de serotonina, secreción de prolactina y secreción de melatonina. En varios estudios, se han manifestado diferencias entre SFC y TDM pero los resultados no son concluyentes.

· Historia de los pacientes: Muchas de las investigaciones recientes han encontrado que la depresión en SFC es una reacción secundaría a la enfermedad crónica y es similar a las depresiones mostradas en otras enfermedades crónicas debilitantes tales como la esclerosis múltiple, el Lupus o la enfermedad de Parkison. Los estudios han demostrado que la depresión en SFC usualmente seguiría al inicio de la enfermedad y la mayoría de los enfermos de SFC no tienen historia de depresión previa al comienzo de la enfermedad.

· Curso de la enfermedad: El SFC puede existir durante muchos años, pero no es una enfermedad progresiva excepto en un número de casos muy reducido. Los síntomas pueden crecer y decaer durante la duración de la enfermedad. Menos de un 5% se recupera y nadie se recupera totalmente, pero muchas personas son capaces de tener de pequeños a moderados niveles de actividad.

· Respuesta al tratamiento: La Terapia Cognitiva Conductual (TCC) ha demostrado ser de ayuda para ambos grupos, sin embargo, no ha mejorado la fatiga del SFC. Las drogas no psicotrópicas, incluso los antivirales, modifican la inmunidad y los tratamientos de flujo de iones, se han usado en SFC pero las respuestas para estos son variados y pueden denominarse de investigación puesto que se han hecho pocos estudios aleatorios y de doble-ciego. En suma, muchos pacientes de SFC con depresión co-mórbida no toleran dosis estándar de medicación de antidepresivos, los síntomas parecen mejorar con el uso de dosis más bajas que las que usualmente se prescriben para los pacientes de TDM.

6- DIAGNOSTICO DEL SFC
Dada la complejidad del SFC, ¿cómo pueden los médicos de atención primaria diagnosticar con un mayor grado de fiabilidad la presencia de la fatiga crónica? En la fase del desarrollo de este plan de estudios, los doctores Nancy Klimas y Charles Lapp tomaron la definición del SFC y crearon un modelo para la toma de decisión para dirigir la valoración clínica de los pacientes con síntomas parecidos al SFC. Este modelo proporciona un acercamiento paso a paso para hacer una correcta diagnosis clínica y ha sido adaptado a nuestro entorno y a los avances del conocimiento por el Dr. Ferran J. García.

Los pacientes que presentan enfermedades que cursan con fatiga anormal persistente deben ser cuidadosamente valorados. El diagnóstico del SFC es sobretodo de exclusión y solamente se puede hacer después de tal evaluación. La evaluación clínica de personas con una enfermedad fatigosa requiere: 1) una historia detallada del paciente incluyendo la revisión de la medicación que pudiera causar fatiga, 2) un examen físico minucioso, 3) un examen de la situación mental y 4) una mínima batería de pruebas de investigación en el laboratorio.

o Análisis de orina.

o Hemograma completo.

o VSG y PCR

o Perfil bioquimico hepático.

o Albúmina.

o Inmunoglobulinas

o Fosfatasa Alcalina

o Creatin Kinasa

o Glucosa.

o Calcio.

o Fósforo.

o Pruebas de funciín tiroidea (TSH y T4)

o Factor reumatoide y ANA (si hay historia compatible).

De forma rutinaria se hacen otras pruebas de laboratorio para todos los pacientes con enfermedades crónicas fatigantes que tienen valores limites. Sin embargo, otras pruebas son indicativas por a confirmar o excluir otros diagnósticos, que pueden explicar el estado de fatiga (por ejemplo: polisomnografía para un paciente con sospecha de apnea del sueño o de síndrome de piernas inquietas).

Una historia y una revisión completa suponen más de los 15 o 30 minutos de visita en consulta. Realmente, los médicos de atención primaría deberían esperar que la primera visita tome al menos una hora. Reconociendo tus límites de tiempo, se le pueden dar herramientas al paciente para que escriba y rellene las valoraciones y adelantar tiempo entre visitas. Si esta ocupación horario no es posible, el médico debería rechazar la asistencia y derivar el paciente a un centro especializado con mayor dedicación.

Si no se encuentran ninguna otra explicación plausible para la enfermedad fatigante, entonces valoraremos al paciente para ver si se cumple de cuatro o más criterios de los ocho síntomas de criterios del CDC. Si se cumplen menos de cuatro criterios, entonces el paciente se le diagnostica como “fatiga crónica idiopatica”. Sin embargo, el médico de atención primaria debe juzgar aquí, basándose en el curso de la enfermedad, otra sintomatología y el historial clínico del paciente.

Aunque el SFC requiere fatiga física y mental durante al menos seis meses, en una evaluación inicial de los pacientes con fatiga no debe focalizarse en la fatiga como una entidad distintiva, sino que debe hacerse una valoración sintomática completa que incluya las modificiaciones de las actividades de la vida diaria del enfermo. Si el paciente ha tenido síntomas de fatiga crónica menos de seis meses, entonces deberá ser reevaluado en función de los resultados de los exámenes físicos. Es crucial en el cuidado clínico de los pacientes con SFC y otras enfermedades con fatiga inexplicable mantener el interés y el seguimiento por parte de los responsables del cuidado de la salud.

Si la fatiga es crónica o tiene recaídas durante seis o más meses consecutivos, y está continuamente en la cama, entonces resuelva si la fatiga ha afectado el estilo de vida del paciente, su capacidad de trabajo o la atención escolar. Una versión de la Escala de Impacto de la Fatiga es una medida valida y provechosa del impacto funcional de la fatiga. Cuando combinamos con los datos del historial del paciente, esta herramienta nos facilita una información valiosa para el diagnóstico y también puede ser importante para documentar la incapacidad.

-Cáncer

-Esclerosis Múltiple

-Narcolepsia

-Artritis Reumatoide

- Apnea del sueño

-Obesidad Severa

-Demencia

-Hipotiroidismo

-Yatrogenia (efectos de la medicación)

-Esquizofrenia

-Abuso activo del alcohol ú otras sustancias*

-Trastorno Bipolar

-Hepatitis Crónica

-Bulimia nerviosa

-Lupus

-Anorexia nerviosa

-Tuberculosis

-Depresión Mayor

-Enfermedad de Lyme

-Deficiencia alimenticia (dietas caprichosas).

* Activo se define como el alcohol o uso de droga actualmente y/o en el plazo de los dos años precedentes.

Para ilustrar, sabemos que la fatiga está acompañada por fiebre, malestar y pérdida de peso sugieren un proceso inflamatorio o infección, y una ganancia de peso intolerancia al frío puede indicar hipotiroidismo. Además, medicaciones comúnmente prescritas (por ejemplo antihistamínicos, beta-bloqueantes, sedantes o hipnóticos) y otras sustancias (por ejemplo anfetaminas, la marihuana y el alcohol) pueden causar fatiga.

El examen médico también debe centrarse en descartar diagnósticos alternativos. Las personas con SFC a menudo tienen un examen médico relativamente normal. La presencia de debilidad objetiva severa de los músculos, signos neurológicos o dolencia cardio-respiratoria debe orientar hacia otras condiciones. Mientras las personas con SFC a menudo muestran nódulos linfáticos dolorosos en axilas y región cervical, raramente se presentan linfadenopatias más generalizadas.

La depresión mayor es el diagnóstico alternativo más común para diagnosticar a adultos los cuales presentan síntomas de fatiga. Un diagnostico de SFC no puede hacerse sin una evaluación psicológica apropiada. Dependiendo de la pericia de los médicos y confiando en conducir a una evaluación psicológica, puede hacerse necesario una consulta con un especialista (p.e. psiquiatra o psicólogo). Existen muchas herramientas útiles estandarizadas. Éstas incluyen los cuestionarios auto-administrados tales como la Escala de Depresión y Ansiedad de Hospital (HDA Scale, de Zigmond y Smith, 1982), El Cuestionario de Salud General (GHQ-30; Goldberg &Williams, 1988) y otros.

Un examen del estado mental de las personas con fatiga debe centrarse en los rasgos de comportamiento que se observan, sumándose a los síntomas de los que informa el paciente. Esto incluye el retardo psicomotor, el debilitamiento cognitivo, el comportamiento interpersonal extraño, y las respuestas de enfado/hostilidad. Además, es importante evaluar el riesgo de suicidio del individuo.

El SFC se asemeja a varias enfermedades psiquiátricas. Una historia de episodios depresivos anteriores o presentes no excluye un diagnóstico de SFC, salvo en el caso de una Depresión Mayor actual. Basado con la definición del caso, un historial de desordenes psiquiátricos (p.ejp. depresión mayor con rasgos de psicótico o melancolía, desordenes afectivos bipolares, esquizofrenia, desordenes ilusorios, demencia, abuso de alcohol o substancias activas, anorexia nerviosa o bulimia) impiden generalmente que se realice un diagnostico de SFC porque estas enfermedades descartan la determinación fiable de los síntomas centrales del SFC.

En otras enfermedades como Lupus Eritematoso Sistémico y Esclerosis Múltiple, la fatiga crónica debilitante puede ser más destacada que los síntomas reumatológicos o neurológicos, pero la presencia de resultados físicos objetivos, anormalidades del laboratorio y la progresión de la enfermedad permitirán un diagnóstico exacto.

El SFC se excluye si se encuentra otra explicación plausible. Los responsables de asistencia primaria deben tratar las condiciones que confunden y reevaluar como corresponda.

Debe tenerse en cuenta que el SFC y la Fibromialgia, enfermedades diferenciadas, pero que presentan síntomas comunes, pueden coexistir en el mismo paciente. La fibromialgia se diferencia principalmente en su énfasis en el dolor músculo-esquelético más que en fatiga. El diagnóstico de la fibromialgía requiere la detección de 11 de los 18 puntos sensibles a la exploración con una fuerza determinada y la presencia de dolor muscular disperso. Así como un 70% de enfermos con SFC cumplirán criterios de definición de caso de Fibromialgia, sólo un 8% de enfermos de Fibromialgia cumplirán los criterios CDC para SFC.

Además de la fibromialgía, la evidencia investigadora demuestra que hay otras condiciones que presentan con los síntomas que se solapan con el SFC: La enfermedad de la Guerra del Golfo (GWI) y la sensibilidad química múltiple (MCS). La enfermedad de la Guerra del Golfo es una condición reconocida, sin embargo, el MCS sigue siendo polémico y en muchos casos puede ser atribuído a un proceso de sensibilización central como consecuencia de la enfermedad de base.

En 1998 los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC) desarrollaron una definición del para “la enfermedad crónica multi-sintomática” para clasificar el Síndrome de la Guerra del Golfo, como sigue:

Uno o más síntomas crónicos (más de seis meses) de do de las tres categorías siguientes:

Fatiga
Humor y cognición (depresión, dificultades para la concentración, mal humor, ansiedad, dificultades para la expresión oral, disturbios en el sueño)
Músculo-esqueleto (puntos de inserción, puntos de rigidez, dolor muscular)

La relación de la CDC clasifica a los pacientes por la severidad de la enfermedad: 1) medio-moderado o 2) severa.

7 - MANEJO DEL SFC
Después del diagnóstico, el primer paso para gestionar el SFC es proporcionar al paciente con la información genérica sobre la naturaleza de la enfermedad. Disponer de una variedad de folletos educativos y de material. Fuentes de credibilidad son:

* El institut Ferran de reumatología ( [Tienes que estar registrado y conectado para ver este vínculo] )

* La Fundación para la fibromialgia y el Sindrome de Fatiga Crónica [Tienes que estar registrado y conectado para ver este vínculo]

* El CDC ([Tienes que estar registrado y conectado para ver este vínculo]

* El Instituto Nacional de la Salud (ww.nih.gov)

* La Asociación Internacional de Síndrome de Fatiga Crónica ([Tienes que estar registrado y conectado para ver este vínculo]

* Difusión de noticias de actualidad ( [Tienes que estar registrado y conectado para ver este vínculo] )

El próximo paso es desarrollar un plan individualizado. Un plan de tratamiento individualizado incluye dos pasos: apoyo y gestión de síntomas.

Tratamiento de apoyo

La meta clara de cualquier plan de gestión es optimizar la salud. El direccionamiento de las necesidades individuales de los pacientes a través de terapias de apoyo ayudará a la función de optimización.

Dieta

Una dieta prudente y bien equilibrada es el fundamento de la buena salud. Algunas personas con SFC señalan grados de variación de intolerancia al azúcar refinado, al alcohol y al tabaco, todos deben reducirse para promover una salud óptima.

Algunos pacientes que han desarrollado el SFC a partir de contactos con tóxicos químicos o con presencia de gran Sensibilidad Química Múltiple parecen beneficiarse de dietas hiposensibilizantes.

Actividad

Los síntomas de SFC tienden a empeorarse con la actividad física y el sobreesfuerzo puede producir una recaída prolongada. Se aconseja a los pacientes de SFC que alternen periodos de descanso con una actividad moderada. El exceso de descanso y el retiro social están desaconsejados. Las actividades recomendadas incluyen estiramientos, ejercicio aeróbico ligero, trabajo con pesas ligeras (< 1 Kg.), caminar, montar en bicicleta o nadar. La mayoría de los pacientes tendrán que comenzar con períodos de 2 a 3 minutos de ejercicio con frecuentes periodos de descanso. El ejercicio no debe producir cansancio al enfermo. Una planificación cuidadosa de la duración y el distanciamiento permitirá al paciente para la actividad antes de producir cansancio. La duración del ejercicio podrá incrementarse muy lentamente, pero tendra que reducirse o detenerse temporalmente durante los periodos de recaída.

Orientación psicológica

Un consejero de apoyo especializado puede ayudar a los pacientes a sobrellevar la probabilidad de una enfermedad a largo plazo, así como los problemas familiares, la ansiedad, la depresión, la pena, la cólera y la culpa que frecuentemente acompañan a cualquier enfermedad crónica. Las terapias de conducta cognitiva son especialmente indicadas para proporcionar la guía y el apoyo que se necesita en la SFC y en otras enfermedades crónicas centrándose en metas realistas, gestionando síntomas y reforzar los mecanismos de copia. La Terapia Cognitiva Conductual no es una cura para el SFC.

Tratamiento sintomático

El tratamiento de apoyo va de la mano con el tratamiento sintomático. Las personas con SFC presentan diferentes síntomas primarios. Loa médicos deben interrogar a sus pacientes sobre que síntomas son los que mas les preocupan y confeccionar de forma acorde un plan de acción. Muchos pacientes de SFC son extremadamente sensibles a la medicación – Los médicos deben avisar para comenzar con dosis bajas y incrementarlas gradualmente para tolerarlas. Los beneficios terapéuticos se pueden alcanzar en dosis más bajas de lo normal. Cabe esperar de los enfermos con SFC reacciones paradójicas a los fármacos.

Trastornos del sueño.

La mayoría de las personas con SFC muestran problemas en el sueño. La interrupción del sueño conduce a una creciente fatiga, irritabilidad y dolor muscular. Dependiendo del historial y de la evaluación clínica, puede ser prudente remitir al paciente a un especialista del sueño. La gestión del sueño es la clave para mejorar en el SFC. Los trastornos típicos del sueño incluyen dificultad para dormirse, hipersomnia durante el día, despertares frecuentes, sueños intensos y muy vívidos, pesadillas frecuentes, parálisis del sueño, movimientos exagerados de piernas y mioclonias nocturnas. La mayoría de los pacientes experimentan un sueño no reparador, una sensación de profunda fatiga, dolor de cabeza y confusión mental. Un claro predominio matutino de la fatiga puede orientar hacia un componente de trastorno del sueño.

El tratamiento depende de la identificación de los problemas subyacentes del sueño y se debe enfocar cada caso de forma multidisciplinar con el concurso de la unidad del sueño.

Se deben sugerir las medidas simples de higiene del sueño, e incluir:

Evitar las cabezadas o siestas diurnas.
Programar breves periodos de ejercicios para las últimas horas de la tarde.
Establecer unas rutinas regulares de tiempo de dormir y tiempo de despertar.

Farmacológicamente, los médicos de atención primaria pueden tener en cuenta los simples antihistamínicos o recetar productos para el sueño como terapia inicial. Algunos médicos, especialistas en el tratamiento del SFC han encontrado que el Clonazapam (0,5 – 1 mg) para iniciar el sueño y bajas dosis de antidepresivos tricíclicos o más actuales para ayudar al sueño principal, siendo útil para los pacientes que tienen los dos problemas poder dormir y mantener el sueño. Son de especial interés los fármacos no benzodiacepínicos de las últimas generaciones como por ejemplo el Zolpidem, que ha sido de utilidad para los casos de iniciación al sueño y su mantenimiento en algunos pacientes con SFC. El Zolpidem incrementa la profundidad del sueño (estados 3 y 4). Obsérvese que los usuarios pueden adaptar la droga en un cierto plazo. Los benzodiazepinas pueden ser útiles, pero tienen efectos secundarios tales como habituación, tolerancia y efectos negativos en los estados de sueño en las fases 3 y 4. Una advertencia, se ha observado que las personas con SFC a menudo no toleran las dosis útiles de las medicaciones de sedación. Es mejos empezar con dosis bajas e incrementar como se necesite y se tolere.

Los analgésicos y/o ls antiinflamatorios no esteroideos (AINES) pueden utilizarse para aliviar los dolores músculo-esqueléticos o cefaleas y a menudo se obtine secundariamente una mejora del sueño. Pueden necesitarse otras medicaciones para mejorar el sueño, y si los problemas persisten es aconsejable que el enfermo sea derivado a una unidad especializada.

El dolor
Un 95% de enfermos con SFC manifiestan dolor. El dolor del SFC puede localizarse en los músculos (descrito a veces cono un “dolor profundo”) o articular (artralgias). Los pacientes pueden quejarse de dolores de cabeza (típicamente con sensación de presión) y de alodinia, que es una hiperalgía o dolor generalizado al tocar la piel. Es muy típica la presencia de dolor y extrema fatiga en las extremidades inferiores.

Mientras sea posible es recomendable evitar el uso de los narcóticos, las terapia debe comenzar con simples analgésicos como paracetamol, aspirina o AINEs. Dosis bajas de antidepresivos tricíclicos pueden ayudar a atenuar el dolor muscular. Un narcótico medio como el Propoxifeno, o Tramadol, los cuales pueden ser menos habituantes y tiene la ventaja de aumentar la serotonina, que se necesita para el dolor persistente. Para las personas con dolor crónico y severo, pueden ser efectivos, en ciertos casos, los narcóticos de larga actividad. Las personas con dolor crónico severo deben tomar la menor medicación posible e intentar utilizar técnicas complementarias de afrontamiento del dolor recomendadas por los expertos.

Debe evitarse la utilización de narcóticos de acción corta.

Activación Central

Los estudios científicos sugieren que el SFC esta asociado con alteraciones en los niveles de los neurotransmisores, serotonina y dopamina. Esto conduce a la interrupción del sueño, una disminución del umbral del dolor, irritabilidad y humor abatido. Por estas razones, pueden utilizarse dosis bajas de los inhibidores de recaptación de serotonina o antagonistas de la dopamina, aunque este enfoque terapéutico es paradójico ante hallazgos recientes.

Ha de señalarse que algunos pacientes han experimentado un decrecimiento de la fatiga y un aumento de la capacidad cognitiva con dosis bajas de estimulantes anfetamínicos (Dexedrine, methylphenidate, phentermine) y otros estimulantes centrales no anfetamínicos (Modafinilo). Sin embargo, con muchos tratamientos en SFC no hay estudios con controles adecuados de estas medicaciones y existe algunas controversias. Los estimulantes deben usarse solamente bajo el control de especialistas.

Disautonomia

La intolerancia ortostática adopta en el SFC la forma de Hipotensión Mediada Neuralmente, que demora su aparición más allá de la adopción de la posición erguida. La incapacidad de mantener la postura vertical, es común en las personas con SFC.

Los tipos de intolerancia ortostática que se consideran en el SFC incluyen a la citada Hipotensión Mediada Neuralmente, el Síndrome de Taquicardia Postural (POTS) y el Síncope Vasovagal. Los estudios suguieren que el 30-70% de los pacientes de SFC muestran un resultado positivo en la prueba de la Mesa de Basculación (Tilt Table Testing), tenga o no los síntomas de inestabilidad o de síncope. La intolerancia ortostática puede confirmarse con la prueba de la Mesa de Basculación, la cual está disponible en las unidades de arritmias y en las unidades especializadas en SFC.

Esta condición responde bien a la expansión del volumen y al bloqueo adrenergico en pacientes sin SFC, pero ha sido menos efectivo en pacientes con SFC con una respuesta anormal en la mesa basculante. La terapia usual ante el diagnóstico de la intolerancia ortostática recomienda incrementar la ingesta de líquidos (2-3 litros al día), mejor si es agua mineralizada ligeramente salina y añadir sal en la dieta (típicamente 2-6 gramos adicionales diarios) y el uso de prendas que compriman. El uso de fludrocortisona, midodrina, betabloqueantes o antagonistas alfa son medidas que pueden intentarse si estas medidas simples no producen beneficios en los síntomas, pero que deben quedar reservadas para el especialista. Se ha llevado a cabo un estudio controlado de placebos en la medicación de la Hipotensión Mediada Neuralmente para pacientes con SFC, cuyas conclusiones son que el fludrocortisona no ha sido mas eficaz que el placebo para la mejora de los síntomas y sugieren que se lleven de forma más efectivas, más estudios para determinar si otras terapias o combinaciones de terapias. Atención: la fludrocortisona y la raíz de la regaliz (Licorice Root) se conocen que pueden producir hipopotasemia. Las personas que toman estos productos deben ser supervisadas regularmente. La fludrocortisona y la raíz de regaliz no deben nunca utilizarse juntas.

Depresión.

Como resultado de la perdida de las capacidades funcionales y los cambios en la química del cerebro, la depresión es un síntoma común en las personas con SFC y se debe tratar cuando se presente. Sin embargo, los responsables de la atención médica deben ser muy cuidadosos en la prescripción de antidepresivos. Los fármacos antidepresivos incluyen una variedad de agentes, cada uno de los cuales apuntan a diferentes síntomas. Debe observarse que algunos estudios han demostrado que fluoxetina tiene específicamente, minimos efectos sobre la depresión o el dolor en pacientes con SFC.

Además de desarrollar un plan individualizado que sea de apoyo y sintomático, los médicos deben evaluar los nuevos síntomas para el posible inicio de otras enfermedades y supervisar cualquier deterioro en las funciones del paciente, adaptando el plan de manejo de la enfermedad.

Quizás el papel más crítico del responsable de la asistencia primaria es proporcionar la ayuda y un seguimiento activo, no solamente para el paciente, pero también para la familia y otras personas del entorno

8- PRONÓSTICO
El debate todavía rodea el pronóstico del SFC, y desafortunadamente hay datos insuficientes para predecir exactamente los resultados a largo plazo. En base a la limitada investigación disponible, parece que la mayoría de los pacientes con SFC mejora discretamente dentro de cinco años desde el comienzo de la enfermedad. Las mejoras pueden ser por varias causas una disminución de la gravedad de síntomas, ajustes en el tipo de vida, y/o conductas compensatorias, siendo estas últimas las hipótesis más aceptadas Incluso aquellos pacientes que informan que se han recuperado bastante, indican que algunos síntomas continúan, si bien es cierto con un nivel más bajo y con un nivel de debilitamiento menor.

De acuerdo con los datos estadísticos de la CDC, si los síntomas permanecen durante cinco años, es muy improbable que la enfermedad mejorase significativamente en años posteriores. Sin embargo, la mejoría es posible en cualquier paciente individual desde cualquier punto del desarrollo de la enfermedad. Son necesarios más estudios para localizar marcadores de severidad en el largo plazo.

¿Hay complicaciones fatales del SFC? En sí y por sí mismo, el SFC no es terminal, pero el suicidio es una opción para algunas personas con SFC, y lo utilizan como una alternativa a vivir con desesperación, dolor y siendo incomprendidos1.

1. No se ha publicado ningún dato científico sobre la incidencia del suicidio o de las tentativas de suicidio.

9- SOBRE LA INVALIDEZ
Por definición, todos los pacientes con SFC están debilitados y muchos están incapacitados. Se considera que un 80% precisarán una incapacidad absoluta antes de los 5 años de su diagnóstico.

Los estudios han demostrado que se produce una evolución en el estado del empleo del pre-enfermo, cuando la mayoría trabajaban a tiempo completo, a un decrecimiento substancial del número de los que pueden seguir manteniendo el empleo a tiempo completo después de comenzar la enfermedad. Algunos pocos pueden continuar con el trabajo a tiempo completo, algunos pueden continuar solamente en parte del tiempo, y muchos no pueden continuar trabajando. La solicitud e inicio del proceso para la obtención de prestaciones de incapacidad a menudo es prolongado y frustrante, y los individuos con carrera profesional o trabajos muy motivados tienen dificultad en aceptar que tienen que dejar de trabajar.
Cuando un paciente solicita prestaciones por invalidez, los tratados profesionales son una fuente importante de la información. El proceso de preparar informes o cartas o de rellenar formularios puede parecer una perdida de tiempo, pero puede ser racionalizados para mantener la documentación adecuada, guardar las notas más detalladas y seguir un plan. La documentación deberá ser tan completa y especifica como sea posible. También es de ayuda que el clínico que conoce bien al paciente determine el nivel de incapacidad. Las derivaciones a rehabilitación y terapias físicas pueden también contribuir a construir una herramienta de valoración importante, así como el cumplimiento de las prescripciones y las citas programadas. Las herramientas de evaluación pueden proporcionar datos útiles, por ejemplo el uso de la escala de ansiedad y depresión, la utilización de actímetros, las pruebas funcionales aeróbicas, las valoraciones cognitivas, las escala del impacto y severidad de la fatiga, el SF-36 y el Short-Form Questionnaire del CDC. Cuando la cognición está perceptiblemente deteriorada debemos remitir el paciente a un neuropsicólogo para estudiar el caso, a menudo se obtienen datos que apoyan el diagnostico.

10- CONCLUSIÓN

El SFC continúa teniendo un impacto significativo sobre nosotros individual y colectivamente. Para las personas afectadas en su años más productivos, el SFC es una amenaza muy importante para la productividad. La pérdida de horas de trabajo, la infraesructura médica que requiere, los costos de la investigación, y el aumento de casos de incapacidad con el costo que conllevan para la Seguridad Social tienen un impacto profundo en nuestra economía. Los responsables de salud desempeñan un papel dominante en la determinación del futuro impacto individual y colectivamente.
Claramente, el SFC es una enfermedad compleja con una constelación sintomática que es común a otras enfermedades. Sin embargo, el proceso de clasificar con síntomas y de determinar anormalidades (a través de una historia y una comprobación cuidadosa) no es diferente de la valoración clínico de otras enfermedades. Como otras enfermedades, los síntomas del SFC forman un patrón específico, que cuando se combine con test de laboratorio excluyentes, nos dará un diagnostico realmente fiable. El reto de diagnosticar y de manejar el SFC sigue siendo una tarea formidable hoy pero el futuro es prometedor. La investigación rigurosa se está dirigiendo hacia las causas genéticas, virales y tóxicas, detección de marcadores y el tratamiento. Estos esfuerzos, combinados con un crecimiento de los movimientos para la defensa de los pacientes proporcionara la esperanza para nuevas líneas de diagnostico y manejo del SFC en todos los niveles asistenciales.

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