ALGUNOS ASPECTOS DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN FIBROMIALGIA

ALGUNOS ASPECTOS DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN FIBROMIALGIA
Amelia De Sola

Psicóloga clínica. Unidad Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario La Fe. Valencia





El dolor crónico constituye, hoy por hoy, uno de los mayores problemas de salud de nuestra sociedad (Rodríguez, Y esto es así tanto desde un punto de vista material (pérdida de horas de trabajo, gasto farmacéutico, pensiones, indemnizaciones…) como desde la perspectiva del paciente, que ve afectados todos los aspectos de su existencia: trabajo, vida familiar y social, sexualidad, actividades de ocio... La experiencia de un dolor continuo conlleva, además, sentimientos de miedo e indefensión y una amplia variedad de síntomas ansiosos y depresivos (Philips y Jahanshahi, 1986).

Según el paradigma clásico, la cantidad de dolor experimentada sería directa y estrictamente proporcional a la cantidad de daño objetivable, lo que puede resultar una perspectiva útil en el caso del dolor agudo, pero ciertamente resulta insuficiente en referencia al dolor crónico y, particularmente, a la fibromialgia. En este último sentido, parecen más indicadas formulaciones como la Teoría de la Puerta, de Melzack y Wall (1965), según la cual la percepción del dolor no sólo está influida por los mensajes que llegan al cerebro, sino también por los mensajes descendentes, que pueden atenuar e incluso bloquear tal percepción.

Se podría, pues, concluir que el dolor es un fenómeno complejo, vinculado no sólo con sensaciones aversivas, sino también con aspectos cognitivos, conductuales, emocionales y motivacionales. Así, “abrirían la puerta” al dolor factores físicos, como cicatrices, posturas inadecuadas o tensión, factores emocionales, como estrés, ansiedad, miedo, ira o depresión, y factores cognitivos como actitudes o creencias. Desde luego que estos tres tipos de factores pueden también modificarse a fin de “cerrar la puerta”, lo que justifica la necesidad de la intervención psicológica en el marco de un abordaje multidisciplinar.

Todo lo anterior resulta de particular relevancia en el caso de la fibromialgia, que al parecer está relacionada con un trastorno en la percepción del dolor y asociada a características psicológicas bastante definidas.

Por cierto, que existen múltiples programas y propuestas de tratamiento psicológico en el dolor crónico (ver, por ejemplo, Hanson y Gerber, 1990), y no es el propósito de este trabajo realizar una exposición estructurada, sino, sencillamente, apuntar algunos aspectos que han resultado de utilidad en la práctica clínica con pacientes de fibromialgia.

Según Monsalve (2003), distintos autores están de acuerdo en que estos pacientes se caracterizarían por “sensación de mala salud, pesimismo, catastrofismo, apatía, desánimo, desinterés con ausencia de incentivos vitales, relación psicosocial y familiar deficitaria, trastornos de relación sexual, irritabilidad y altos grados de incapacidad”. Igualmente, entrarían en juego otras variables como el sexo, el nivel económico y cultural, tener o no pareja, la red de apoyo social y familiar y el estado mental.

Además de lo anterior, se evidencian, en la práctica clínica, unas historias biográficas fuertemente marcadas por el estrés, y, en muchos casos, aparecen rasgos como la rigidez, el perfeccionismo, la autoexigencia, el miedo a la crítica y la dificultad para poner y ponerse límites. Son pacientes con una autoestima muy baja, que sólo se valoran si son capaces de cumplir un cúmulo interminable de obligaciones, la mayoría de ellas, autoimpuestas. Tienen, también, serios problemas con la autogratificación y el autorrefuerzo. Cuando la enfermedad les hace imposible dar respuesta a todas esas tareas, se sienten profundamente culpables, se niegan a aceptar sus limitaciones y les resulta inaceptable la idea de dedicar tiempo o energía a cualquier actividad placentera. Todo ello los hace muy vulnerables a la manipulación e, igualmente, la carencia de estrategias de comunicación y relación eficaces los hace recurrir con frecuencia a utilizar las quejas y el victimismo como medios para obtener la atención y el apoyo de los demás.

La intervención psicológica que se realiza en la Unidad Terapéutica del Dolor del H.U. La Fe pretende, pues, producir cambios cognitivos, emocionales y conductuales, a través de un abordaje tanto individual como grupal. El trabajo de grupo permite un considerable ahorro de tiempo tanto en aspectos psicoeducativos como en la enseñanza de técnicas y procedimientos, pero, además, resulta particularmente útil para pacientes que, en muchos casos, tienden a aislarse y no sentirse comprendidos. El grupo, en efecto, les ayuda a aprender a comunicarse y ampliar su red social, y puede resultar el núcleo del que surjan nuevas amistades y actividades de ocio.

La terapia individual simultánea resulta, no obstante, indispensable a la hora de asimilar, adaptar a cada caso individual y generalizar a otros ámbitos lo aprendido en el grupo.

Una de las técnicas que se aprenden en el contexto grupal es la relajación, cuya necesidad es fácilmente comprendida por el paciente cuando se le ayuda a constatar que, en situaciones de estrés, el dolor se percibe como más intenso. Debe quedar claro, además, que una persona puede relajarse no sólo a través de una técnica específica, sino también por medio de actividades absorbentes que resulten placenteras, como caminar, conversar, aficiones, etc. (Meichenbaum, 1987).

En cuanto a procedimientos específicos, técnicas del tipo de la de Jacobson, basadas en el binomio tensión-distensión, resultan fáciles de aprender y producen buenos resultados, siempre que se tenga en cuenta que en la relajación, como en cualquier otra habilidad, los beneficios dependen de la práctica.

Son, asimismo, de interés las técnicas que utilizan respiración y las de trabajo con imágenes relajantes, que pueden ser utilizados incluso en situaciones de la vida cotidiana.

El ejercicio es otro de los aspectos a tener en cuenta, ya que, al resultar dolorosa la actividad física, es fácil que se establezca un círculo vicioso en el que la inactividad desemboca en falta de tono muscular, atrofias, desmineralización, obesidad…, todo lo cual, a su vez, redunda en una mayor inactividad. Suele ocurrir también que estos pacientes, en los días o períodos en los que se sienten algo mejor, tratan de compensar lo que no pueden hacer cuando están mal, entregándose desproporcionadamente al trabajo o al ejercicio, a consecuencia de lo cual pronto se vuelven a encontrar imposibilitados para realizar cualquier actividad. Es asimismo frecuente que los pacientes más rígidos y obedientes traten de seguir una disciplina física sin discriminar si les sienta bien o no y si les resulta o no placentera. Es necesario, pues, animarles a iniciar progresivamente algún tipo de ejercicio, pero cumpliendo los requisitos de asesorarse por profesionales de la salud, que lo que hacen les resulte placentero y que les siente bien. Muchos pacientes encuentran que caminar, nadar, el tai-chi o el yoga les resultan beneficiosos, y prácticamente todos encuentran alivio en los masajes.

En cuanto a la cantidad, tanto el deporte como el trabajo o cualquier otra actividad deben ser regulados según las posibilidades de cada cual, de manera que los beneficios que se obtengan puedan consolidarse y no se pierdan por exceso o por defecto (Philips y Jahanshahi, 1986).

En el campo de las estrategias cognitivas, se trata de ayudar a los pacientes a comprender el papel que juegan las cogniciones en los estados de ánimo, las conductas y, en fin, en la propia experiencia del dolor. Beck (1976) llama “pensamientos automáticos” a aquellas cogniciones específicas, rápidas, no dirigidas, que constituyen un trasfondo mental, en general negativo, que comenta e interpreta lo que está sucediendo y, con frecuencia, hace predicciones sobre lo que va a suceder. Afirmaciones como “todo es inútil”, “el futuro es oscuro”, “todo lo hago mal” o “mi vida entera es un conjunto de errores” son ejemplos de este tipo de pensamientos, que se asocian a emociones negativas y conductas desadaptativas, con lo que parece darse la razón a los pensamientos automáticos, que deben ser detectados como primer paso para su transformación.

Otras técnicas de interés son las autoinstrucciones, el diálogo dirigido, la resolución de problemas y tantas más del amplio repertorio de las terapias cognitivo-conductuales (McKay, Davis y Fanning, 1990), tratando, además, de dirigir la atención hacia los aspectos placenteros y hermosos de la vida, así como a los momentos de comodidad y alivio del dolor siempre que éstos se produzcan, aprendiendo a autorreforzarse y a disfrutar de las mejorías, amigándose con un cuerpo que, en ocasiones, no emite señales dolorosas o baja la intensidad de las mismas.

Un aspecto muy importante de la intervención consiste en intentar que los pacientes tomen conciencia del terrible coste que supone la asunción de un rol victimista, manipulativo y culpabilizador, como forma de obtener atención, apoyo o cualquier otro supuesto beneficio. Y es que el resultado inevitable de este tipo de comportamiento es el establecimiento de relaciones desadaptativas, en las que los demás, pese a los sentimientos de culpa, terminan evitando todo lo posible al paciente que trata de manipularlos. La solución, desde luego, no pasa por no pedir ayuda cuando se la necesita, ni por fingir un bienestar que no se siente, a fin de “no molestar”, sino en un comportamiento asertivo, basado en una sana autoestima, que permita pedir lo que se desea o necesita sin castigar a los demás cuando no puedan o no quieran responder plenamente a esas demandas.

Se trata, en efecto, de asumir y aceptar la enfermedad sin convertirse por ello en un “enfermo profesional”, de comprender que la limitación es una experiencia humana universal que forma parte de la vida y que sólo una radical falta de autoestima puede llevar a la creencia de que no se puede ser amado y aceptado si no se es plenamente “productivo”, “sano" y "normal”. Se trata, en definitiva, de construir un proyecto de vida viable, realista y satisfactorio que permita a la persona sentirse útil y emplear provechosamente su tiempo teniendo en cuenta, no obstante, sus especiales circunstancias. Ayudar a las personas a irse acercando paulatinamente a estos objetivos es lo que da sentido a la intervención psicológica con este tipo de pacientes.