EL CANSANCIO Y LA FATIGA CRÓNICA COMO MANIFESTACION DEL HIPOTIROIDISMO

[b]EL CANSANCIO Y LA FATIGA CRÓNICA
COMO MANIFESTACION DEL HIPOTIROIDISMO

Dr. J. Esteban Velasco

Director: Centro de Estudios Tiroideos
Ex - Jefe de Departamento Hospital Universitario
La Fe Valencia (España)
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NOTA.-
Este trabajo por su importancia, se estructura como un capítulo independiente de los libros a los que Vd. puede acceder en esta página. Incluyo todo lo que necesita saber si tiene un Cansancio Anormal o tiene una Fatiga Crónica. Puede completar la información en los libros incluidos en esta misma web. Muchos de los conceptos son totalmente nuevos, incluida la clasificación de los hipotiroidismos. Por este motivo me responsabilizo de estos conceptos con mi firma y titulación. Léalo despacio, mejor lo imprime y lo subraya. Me he esforzado en escribirlo de forma que sea comprensible. De todas formas, si tiene alguna duda puede consultármela. Tiene mi e-mail en la página y atiendo todos los mensajes.

INTRODUCCION

Según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua, cansancio es "Falta de fuerzas que resulta de haberse fatigado"

El cansancio normal puede ser el que dice la el Diccionario; estoy cansada después de haber trabajado. Pero el "cansancio patológico", el cansancio anormal, es desproporcionado, es el que existe sin haber trabajado o sin haberlo hecho de una forma excesiva. El que hace que al levantarte se te presente el día como una cuesta arriba, porque no tienes fuerzas para hacer las cosas.

El cansancio en el paciente hipotiroideo es la manifestación mas llamativa de la alteración del sistema muscular, que se produce en estas condiciones y, para el propio paciente y para el médico, el cansancio es el síntoma principal que debe ponernos sobre la pista de un posible hipotiroidismo oculto, es decir, lo que en la mayor parte de los casos nos va a hacer pensar en que pueda existir un hipotiroidismo

No sabemos cuantas personas con "cansancio" o "fatiga crónica" tienen hipotiroidismo, pero sí sabemos que más del 90 % de las personas hipotiroideas se sienten cansadas, muy cansadas o auténticamente agotadas.

No sabemos tampoco cual puede ser el porcentaje de personas con "cansancio patológico", pero sabemos que entre el 10 y el 15% de la población femenina adulta puede tener un hipotiroidismo evidente u oculto en la inmensa mayoría de los casos sin diagnosticar.

El estudio en profundidad del cansancio y su relación con el hipotiroidismo es por ello un tema de extraordinaria importancia.

El cansancio en el hipotiroidismo es la consecuencia de las alteraciones del sistema muscular que se producen cuando el tiroides no trabaja bien y no produce la cantidad de hormonas tiroideas que el organismo necesita. El déficit de hormonas tiroideas se manifiesta de muchas maneras, pero el síntoma (son síntomas lo que la persona percibe, un síntoma es una cosa subjetiva, no puede pesarse ni medirse) que el paciente siente de una forma más evidente es el cansancio. Nuestros conceptos del hipotiroidismo están un poco anticuados, porque no podemos prescindir del concepto de "bajo metabolismo" y asociamos este concepto exclusivamente al metabolismo energético, es decir a como se metabolizan los alimentos y cuantas calorías se queman. Y por pereza mental nos quedamos con este esquema. El concepto de que una persona hipotiroidea es alguien con sobrepeso, con cierta torpeza mental y algunos etcéteras es falso. Hay personas hipotiroideas con sobrepeso, con peso normal y hay hipotiroideas delgadas. Pero todas las hipotiroideas, y hablo en femenino porque quizá el 85 son mujeres, si se les pregunta manifiestan que están cansadas.

Hay que hacer un matiz importante. Cansancio es cuando te falta la energía necesaria para hacer un trabajo, cuando notas que el cuerpo no te responde. Cuando no tienes ganas de hacer las cosas no es cansancio, es "apatía". También se presenta en el hipotiroidismo, pero en fases mas avanzadas; es una cosa diferente. Cuando tienes cansancio lo notas tú, como algo que te impide hacer las cosas, te das cuenta tú y sufres tú, porque quieres hacer las cosas y ves que no puedes. Cuando tienes apatía no sufres, el mundo te importa un rábano y además ni siquiera te preocupa. Del cansancio te das cuenta tú, de la apatía se dan cuenta los demás. El Cansancio se produce por un problema del Sistema Muscular, la Apatía por un problema del Sistema Nervioso Central. Son dos cosas radicalmente distintas.

Bueno pues al cansancio no le hace caso nadie, a veces ni tu misma. Si has tenido niños piensas que es que los niños te agotan, si pasas de los 40 - 45 años piensas que es la edad, que ya no eres tan joven. Y todo el mundo en el fondo "pasa" un poco de tu problema. Tu madre opina que es que las chicas de ahora sois muy blandas, tu marido, que te quiere mucho, también piensa que es que llevas mucha carga y el pobre trata de ayudarte todo lo que los maridos generalmente ayudan con bastante buena voluntad pero sin mucha maña.

Finalmente decides acudir al médico. Puedes tener suerte o puedes no tenerla. Si estás leyendo este artículo es probablemente porque el médico no le ha prestado mucha atención a tu problema.

Y resulta que la constatación de que el cansancio es un síntoma fundamental y casi constante en el hipotiroidismo, no lo hemos descubierto ahora. Hoffman en 1882 ya advirtió que "con mucha frecuencia en el Hipotiroidismo el síntoma predominante es el trastorno del sistema muscular". Vamos a hablar de ello y vamos a ver que ocurre en el músculo del paciente hipotiroideo, que alteraciones ocasiona en el músculo la falta de tiroxina (vamos a empezar a poner nombre a las cosas) y como repercute todo ello en el paciente.

Trastornos del sistema muscular en el Hipotiroidismo.-

Vamos a empezar por el principio. En 1760 un médico italiano, Luigi Galvani, cuando disecaba una pata de rana, su bisturí tocó accidentalmente un gancho de bronce del que colgaba la pata. Se produjo una pequeña descarga y la pata se contrajo espontáneamente. Mediante repetidos y consecuentes experimentos, Galvani se convenció de que lo que se veía eran los resultados de los que llamó "electricidad animal". No era electricidad animal, era electricidad estática acumulada en el bisturí. En el hilo de bronce había una carga eléctrica de un signo y en el bisturí de otro y saltaba una pequeña chispa. Es el chisporreteo que notas cuando pasas la mano por la pantalla del televisor. Era esa descarga eléctrica la que provocaba la contracción. Todavía aprovechamos ese efecto y mucho. Si os han hecho una "electromiografia", se manda una corriente eléctrica al músculo y se estudia la contracción. En las películas de hospitales y en los hospitales de verdad, en las paradas cardiacas se aplican dos electrodos sobre el tórax y se manda un impulso eléctrico al corazón para que arranquen las contracciones.

En el organismo tenemos nuestro propio sistema productor de estímulos eléctricos (más o menos eléctricos), es el sistema nervioso. El músculo no está aislado en el organismo, no va "a la suya", sería un descontrol. El sistema muscular esta controlado por el sistema nervioso, Veamos en que forma.

El músculo se contrae por un estímulo nervioso, cuando deja de actuar ese estímulo el músculo se relaja. Y ese estímulo nervioso puede seguir un circuito "corto" o "largo". El circuito corto va del músculo a la médula espinal y de ahí vuelve al músculo. Con un ejemplo lo vamos a entender mejor: Si me pinchan en la mano con un alfiler, automáticamente retiro la mano. Es un movimiento reflejo, instintivo, automático. ¿Qué ha pasado aquí? El pinchazo lo recoge una terminación nerviosa sensitiva, lo lleva muy rápidamente a la médula espinal y automáticamente se produce una respuesta motora. El nervio motor le dice al músculo "contráete" y el músculo se contrae y la mano se retira. Este movimiento reflejo tiene una misión protectora. Si te das un golpe, se produce la retirada instantáneamente y se evita una lesión. Eso es un movimiento reflejo. Alguna vez el médico explora los reflejos golpeando con un martillito de goma por debajo de la rótula, en la rodilla y si todo va bien la pierna se levanta sola. Los movimientos reflejos se tienen desde el nacimiento, un niño retira la mano cuando se le pincha

Pero hay otro movimiento muscular que es la contracción muscular consciente, es el movimiento voluntario, se genera en el cerebro, pero sigue las mismas vías nerviosas. Quiero coger un objeto, estiro el brazo y lo cojo. Quiero mirar a la derecha y vuelvo la cabeza. Son movimientos que tienen que aprenderse, el niño no sabe meter la bolita en el cubito sin un aprendizaje y tiene que aprender a andar.

Como en los movimientos musculares interviene el sistema nervioso, los libros de tiroides generalmente no hablan de alteraciones musculares, sino de "alteraciones neuromusculares" y con esto se arma bastante lío. Y aquí tenemos un primer punto de confusión. Por ello para empezar hay que separar las peras de las manzanas.

Tenemos que separar las alteraciones de sistema nervioso de las alteraciones del sistema muscular. Las alteraciones del sistema nervioso las vemos en su capítulo. Aquí vamos a centrarnos exclusivamente en las alteraciones del sistema muscular.

Empezamos por lo más sencillo, la célula muscular. Son unas células alargadas, con unas bandas intermedias y con capacidad de contraerse y relajarse. Se agrupan en "fibras musculares" y un conjunto de fibras musculares hace un "haz muscular". Están inervadas, es decir, tienen un pequeño nervio que hace contacto con la fibra en lo que se llama "placa neuromuscular o placa motriz". Es el sitio por donde entra el estímulo nervioso al músculo. Para no engañar a nadie, digamos que el estímulo nervioso es en el fondo un estímulo eléctrico con un desplazamiento de cargas positivas y negativas, y eso ocurre también en la placa motriz. La química y la electricidad van muchas veces de la mano; es lo que se llama físico-química.

a) Alteración de los reflejos musculares.-

En el hipotiroidismo hay una alteración de la conducción nerviosa y hay un retardo de respuesta en esa placa neuromuscular. Y eso hace que haya un enlentencimiento de los reflejos musculares. En una persona con un hipotiroidismo la respuesta a la prueba del martillito es lenta y perezosa. En un hipertiroideo será al contrario. Durante años esta prueba se consideraba con valor diagnostico, teníamos poco más que eso, yo lo he vivido.

Pero esto no nos interesa ahora, ya lo hemos comentado en el capitulo del alteraciones del sistema nervioso periférico. Lo que nos interesa es el cansancio, el agotamiento, las contracturas, y esto se produce porque el músculo se altera, el músculo del paciente hipotiroideo es un músculo enfermo. El separar las dos cosas es fundamental.

b) Alteración del funcionamiento del músculo.-

Cuando un músculo trabaja mucho se cansa. Necesita glucosa, necesita oxigeno, necesita alimentarse y además tiene sus limitaciones. Es el cansancio normal. Si el esfuerzo es intenso y prolongado se producen "agujetas". No se eliminan las sustancias tóxicas del músculo y permanecen allí fastidiando hasta que se van limpiando. El rendimiento del músculo mejora con el entrenamiento. Los atletas están a otro nivel, tardan más en cansarse y se recuperan más pronto. Están entrenados.

Pero en el hipotiroidismo la célula muscular, la fibra muscular trabaja mal. Algo pasa allí, faltan las hormonas tiroideas que son necesarias para el metabolismo de la célula muscular, como son necesarias para las células de todo el organismo. Al músculo le falta algo, no puede tomar normalmente su alimento de la sangre, o no es capaz de asimilarlo, o de utilizarlo. Trabaja mal y es un músculo débil, con una respuesta débil y con una capacidad de recuperación lenta. Es un músculo con una contracción lenta y es un músculo que "se cansa" con muy poco esfuerzo. Es un cansancio anormal, un cansancio patológico. Y eso pasa en la célula muscular y en la fibra muscular y por lo tanto en el músculo en su conjunto. En todos los músculos.

Ese es el primer problema, el problema inicial, pero ahora los problemas empiezan a acumularse. Ya hemos comentado en las alteraciones de la piel y de otros tejidos, que, sin que sepamos por qué, en el hipotiroidismo tiende a depositarse esa sustancia mucoide o mixoide, que en la piel constituye el mixedema, infiltrando los haces musculares. Está histológicamente demostrado. Es un músculo infiltrado de algo así como grasa, es un músculo "fofo". En esas circunstancias probablemente se dificulta la circulación y el buen riego sanguíneo del músculo a nivel celular. Y si había problemas de nutrición y de oxigenación esto los complica. La situación empieza a hacerse realmente seria. El músculo está sufriendo y si no resolvemos su problema cada vez irá a peor. Si el problema no se soluciona, si no se aportan las hormonas tiroideas que faltan, el músculo cada vez se está deteriorando más y su recuperación, que inicialmente puede ser sencilla, con el tiempo se hace más larga, más pesada y más difícil. Pero no pierdas la moral, los músculos se recuperan muy bien, es un tejido fantástico.

Y ahora entra en juego un tercer factor: la atrofia muscular. Un músculo que no trabaja se atrofia. La cama o el reposo auténticamente se "comen" los músculos.

Y ya tenemos el escenario preparado para valorar las alteraciones del sistema muscular en el hipotiroidismo en cualquier grado. Este músculo que trabaja mal, que en cierta manera está enfermo, va a producir una serie de problemas que el paciente percibe como síntomas.

Síntomas debidos a las alteraciones del sistema muscular.-

Cansancio - Agotamiento Físico - Fatiga Crónica
Disminución del rendimiento físico
Falso aumento de las masas musculares
Sensación de entumecimiento muscular a veces incluso dolor
Contracturas
Lentitud en la respuesta muscular

Vamos a estudiarlos:

Cansancio - Agotamiento - Fatiga Crónica

El Cansancio en la mayoría de los casos es el síntoma inicial del Hipotiroidismo.-

Es el síntoma que mas llama la atención del paciente y se manifiesta de forma casi constante, pero hay que tener en cuenta que puede presentarse en muy diversos grados y que hay personas que lo acusan más que otras y además hay personas muy sufridas y con mucha capacidad de aguante. Ya lo hemos comentado mas arriba. No se tienen fuerzas para hacer las cosas. Cualquier cosa supone un esfuerzo desproporcionado.

El Hipotiroidismo evoluciona lentamente, te vas acostumbrando a estar cansada. Pero el tiroides se deteriora más y la situación empeora. El Agotamiento es la fase siguiente. Ya no puedes disimular, cualquier cosa que intentas hacer te rinde antes de empezar. No puedes con el trabajo, pides la baja.

Empiezan a aparecer otras manifestaciones del hipotiroidismo, que pueden ser extraordinariamente variados. Todas les células del organismo necesitan la hormonas tiroideas, y el organismo en su conjunto y por partes empieza a funcionar mal. No vamos a hablar de otros síntomas, excede el propósito de este trabajo. Solo decir que no hay tampoco un padrón fijo. Cada persona tiene su forma de enfermar y de manifestar la enfermedad.

En una tercera fase el organismo se rinde y entras en un Agotamiento Crónico. Pasas gran parte del tiempo en la cama o en el sillón y cualquier cosa que intentas hacer te deja destrozada y no te recuperas o tardas un día entero en recuperarte. Ahora ya pueden aparecer síntomas vegetativos. Es un organismo que no tiene energía, que no tiene vitalidad.

Disminución del rendimiento físico.-

Las personas que hacen algún tipo de ejercicio de forma continuada y con dedicación pueden no sentir ese tipo de cansancio al que nos referimos, pero aprecian una disminución de rendimiento en el deporte o ejercicio que habitualmente realizan Si se hacen 10 km de marcha un par de veces por semana, o 100 km en bicicleta los fines de semanas tienen que ir a un ritmo más lento o reducir el ejercicio. Es decir, también se cansan, pero digamos que "de otra manera".

Aumento de volumen de las masas musculares, o atrofia muscular.-

Pero aunque haya una atrofia muscular, pueden encontrarse los músculos aumentados de volumen. Una chica que no podía tenerse de agotamiento me decía, que era muy musculosa y doblaba el brazo mostrando un bíceps como un levantador de pesas, solo que era incapaz de levantar cinco veces seguidas un paquete arroz de medio kilo.

Biopsias musculares han demostrado que esta pseudo hipertrofia esta ocasionada por la acumulación de glucosa-amino-glicanos en el músculo, constituyendo un mixedema muscular. Con el tratamiento el músculo retorna a su volumen normal.

Esto se conoce ya desde hace bastante tiempo, lo observo Hoffman en 1897 y lo estudio de una forma más completa Debré en 1935.

Entumecimiento y dolor muscular.-

Es muy frecuente el sentir una sensación de entumecimiento y malestar en los músculos largos y el movimiento puede ocasionar un ligero dolor o incluso dolores intensos. No voy a repetir los motivos, el músculo trabaja mal, se nutre mal y protesta con lo que siempre el organismo protesta con dolor. A veces, si no se descubre el hipotiroidismo, este tipo de molestias puede incluirse en el grupo inespecífico de de Fibromialgia.

Lentitud en la contracción y relajación muscular.-

No hablo ahora de la lentitud de reflejos, hablo de la lentitud de los movimientos ocasionados por la propia alteración del metabolismo muscular.

Falta viveza en los movimientos. Te sientes un poco torpe, no solo mentalmente que también, sino al hacer las cosas. Notas que planchas más despacio, que gesticulas menos.

Contracturas.-

Hay con relativa frecuencia contracturas musculares y "calambres". Las contracturas pueden ser frecuentes en la región cervical.

Y todo esto puede producirse si el tiroides funciona mal y produce menos hormonas tiroideas de las que tu organismo necesita.

Entonces tendremos que preguntarnos, ¿Como se diagnostica el Hipotiroidismo? ¿Cómo puedo descartar que tengo un Hipotiroidismo?

¿Como se diagnostica el Hipotiroidismo?.-

Durante décadas el hipotiroidismo se diagnosticaba basándose en datos clínicos, es decir, la historia y la exploración del paciente. En la década de 1960 comenzamos, y digo comenzamos por que yo fui creo que el primero en España en utilizar el Radioyodo en estudios clínicos tiroideos o al menos en eso que se llama "estudios de campo"., (Esteban, J.: Bocio Endémico en La Alpujarra (Granada) estudiado con Radioyodo I-131.- Rev.Clin.Esp., 84,170-179,1962 ). Primero fue la "curva de captación de radioyodo por el tiroides" y ya en 1970 comenzamos a disponer de métodos para la valoración de la Tiroxina ( T4 ). y más adelante para la T3, TSH) , que eran más cómodos y más precisos que la captación tiroidea de radioyodo, y finalmente los Anticuerpos Antitiroideos ( también creo que fui el primero en España en hacer estudios de este tipo ( Esteban, J. : Anticuerpos Antitiroideos. Estudio Experimental.- Tesis Doctoral, - Fac. Med .Granada, 1960). La gammagrafia Tiroidea nos permitía conocer las alteraciones locales de la glándula, la ecografía su estructura íntima y la ecografía doppler color, que es hoy mismo, su vascularización. Todo ello nos va a aportar datos en el diagnostico del Hipotiroidismo.

Nota: Cito mi propia bibliografía para dejar constancia de que ya ha llovido desde que empecé a trabajar en tiroides y eso puede ser importante para dar credibilidad a mis opiniones.

Pero el método más preciso, el más sensible y el más útil es la valoración en sangre de las hormonas tiroideas y de la TSH. Es lo que simplificando llamamos "perfil analítico tiroideo". Desde 1980 el diagnóstico del Hipertiroidismo y del Hipotiroidismo se hace fundamentalmente por métodos analíticos. Para simplificar, al conjunto de datos analíticos que nos permiten diagnosticar un Hipotiroidismo se pueden agrupar en lo que se llama un "Perfil Analítico Tiroideo"

Perfil analítico tiroideo.-

Cuando su médico solicita eso que yo estoy llamando "Perfil Tiroideo" puede pedir varias cosas:

a) Hormonas Tiroideas, son las hormonas que fabrica el tiroides, Puede pedir T4, T4-Libre, T3 y T3-Libre o alguna de ellas. No es preciso pedirlas todas. Generalmente se pida la T4-Libre o FT4 (libre es "free" en ingles y muchas veces usamos las siglas inglesas, sobre todo en Latinoamérica).
b) Hormona estimulante del tiroides, Tirotropina o más simplemente TSH (que es la abreviatura de su nombre en ingles).
c) En ocasiones puede pedir Anticuerpos Antitiroideos. Hay dos tipos: TPO o antimicrosomiales y antiroglobulina

En el Hipotiroidismo la prueba analítica más precisa y más sensible es la valoración de la TSH. Si la TSH está elevada Vd. tiene un Hipotiroidismo. En otros capítulos del libro puede encontrar esto explicado de forma más amplia, para lo que ahora necesitamos basta con tener esto en cuenta.

Pero hemos dicho que el Hipotiroidismo empieza por poquito y cada vez va a más. Hay por lo tanto desde una fase inicial hasta una fase muy avanzada. Veamos como establecer esas fases.

Clasificación del Hipotiroidismo en función de datos analíticos.-

El Hipotiroidismo se produce porque el tiroides fabrica menos hormonas de las que el organismo necesita. El Hipotiroidismo no es una enfermedad, es una disfunción. La diferencia es sutil, pero tiene importancia. En los momentos iniciales del proceso el tiroides esta sano, es absolutamente normal, lo que ocurre es que los Anticuerpos Antitiroideos que el organismo ha producido no le dejan fabricar hormonas tiroideas. El yodo que necesita para fabricar estas hormonas no le llega en condiciones.

Le voy a poner un ejemplo que le hará verlo muy claro si sabe un poquito de coches (seguro que Vd. o su marido saben de coches mas que de tiroides, si el ejemplo no es del todo bueno es porque yo sé de tiroides más que de coches). En el automóvil tenemos en un lado el motor (el tiroides) y en el otro el depósito de gasolina (el yodo), pero en medio hay un pequeño elemento esencial "el carburador"; en el carburador se mezcla la gasolina con aire y se forma la mezcla que ha de activarse por la chispa de las bujías. Si el carburador no funciona nada funciona, pero el motor no esta estropeado.

En el tiroides la glándula necesita que el yodo le llegue en forma de yodo atómico I* para incorporarlo a la tirosina (con ese) y formar la tiroxina (con X) y para ello el yodo molecular que tomamos (I + I) que tiene dos átomos de yodo tiene que desdoblarse mediante un proceso de oxidación. La oxidación la activa una enzima la Tiroperoxidasa (TPO ) y ahí precisamente es donde interfieren los "anticuerpos anti-Tiroperoxidasa" ( Anticuerpos anti TPO o anticuerpos antimicrosomiales ).

El tiroides está bien, está sano, pero no puede trabajar. Si alguna vez se arreglara el carburador, si se pudieran eliminar los anticuerpos, ese tiroides funcionaria normalmente … , si no se estropea antes en un intento desesperado por producir hormona.

Este proceso se produce en etapas, algo así como en escalones, y esas etapas se reflejan en la analítica y fundamentalmente en el nivel de la TSH.

CLASIFICACION DEL HIPOTIROIDISMO EN FUNCIÓN DE DATOS ANALITICOS


Hormonas Tiroides TSH Ant. Antitiroideos
Tiroiditis Inmunitaria Inicial Normales 0.3 - 2.5 uU/ml Positivos
Tiroiditis Silente Altas menor de 0.1 Generalmente ++.
Hipotiroidismo Oculto Inicial Normales 2.5 - 5.0 uU/ml Posit. ó Negat.
Hipotiroidismo Oculto Evoluc. Normales mayor de 5.0 uU/ml Posit. ó Negat.
Hipotiroidismo Evidente Bajas mayor de 10 -15 uU/ml Posit. ó Negat.

Esta clasificación, se propone por el autor en base al Documento "Guía de Consenso para el Diagnostico y Tratamiento del Hipotiroidismo" elaborado y publicado por la Nacional Academy of Clinical Biochemistry americana en 2002 y en el contenido de la sesión monográfica de la 12ª Reunión de de la American Asociation of Clinical Endocrinologist ( San Diego, California, Mayo 2003 ). Los documentos estan en la web de estas instituciones. La Guia de Consenso … un documento de 139 pag. y 400 citas bibliográficas, esta traducida al español en la misma web.

Es una clasificación nueva y la novedad es que incluye la fase más precoz del Hipotiroidismo oculto, que hasta ahora no se tenía en consideración.
Tiroiditis Inmunitaria Inicial.-

El hipotiroidismo espontáneo, es decir, el que no está inducido por cirugía o tratamientos previos con radioyodo o factores externos en general, comienza siempre con un proceso autoinmunitario. Algo, no sabemos bien en que forma, aunque hay una explicación más amplia en el capítulo general de Tiroiditis Inmunitaria, hace que el organismo produzca anticuerpos contra su propio tiroides. Es un proceso autoagresivo. Los anticuerpos antitiroideos son unos autoanticuerpos, no vienen de fuera, los fabrica el organismo y atacan al tiroides. Si se detectan en sangre anticuerpos antitiroideos eso significa que ya está en marcha el proceso agresivo y que ese tiroides, más pronto o más tarde, va a trabajar mal. Es posible que en esa lucha de los anticuerpos con el tiroides, en alguna ocasión venza el tiroides, pero como precaución debemos asumir que ese tiroides está ya afectado.

En esta fase generalmente no hay síntomas. Es una fase que puede pasar desaperciba, sino se hace un perfil tiroideo con carácter de escrining.

A partir de este momento los anticuerpos pueden seguir elevados o pueden incluso normalizarse. En nuestra opinión los anticuerpos antitiroideos solo son determinantes cuando la TSH es normal, como aviso de que está en marcha una tiroiditis inmunitaria.

Tiroiditis Silente (Hipertiroidismo Transitorio).-

Ahora ocurre algo extraño, algo que despista mucho al médico. En lo que va a finalizar fatalmente en un hipotiroidismo hay una Fase Hipertiroidea, hay un Hipertiroidismo Transitorio.

Vamos a explicarlo, no es difícil de entender. El tiroides tiene pequeños almacenes de hormonas tiroideas en su interior y esas hormonas están almacenadas en algo así como pequeños "globitos" aislados de la sangre. Son los folículos tiroideos. Cuando los anticuerpos atacan al tiroides pueden romper esos folículos y entonces pasa mucha hormona tiroidea a la sangre. Se puede producir una fase de "Falso Hipertiroidismo". Si las hormonas tiroideas están elevadas en sangre la TSH se deprime, la TSH está inhibida ( TSH menor de 0.1 ).

La clínica es la de un Hipertiroidismo, incluso la de un Hipertiroidismo importante, nerviosismo, taquicardia, palpitaciones, perdida de peso, puede haber cansancio. El organismo no sabe lo que pasa en el tiroides, solo que se encuentra con una avalancha de hormonas tiroideas en sangre. Con frecuencia el médico incluso pone un tratamiento antitiroideo.

La analítica en un "Falso Hipertiroidismo" y un "Hipertiroidismo Verdadero" es la misma, incluso en el Hipertiroidismo Verdadero ( Enfermedad de Graves ) están los anticuerpos antitiroideos elevados. Solo hay una forma de distinguir una cosa de otra, de hacer eso que hemos llamado un diagnostico diferencial. El estudio de la vascularización tiroidea mediante ecografía doppler color. En el Hipertiroidismo verdadero la vascularización tiroides esta muy aumentada, en el falso hipertiroidismo la vascularización es normal.

Esta fase puede pasar desapercibida o puede incluso diagnosticarse de un Hipertiroidismo. Es eso que descoloca al médico y al paciente, que te dice "he pasado de un hipertiroidismo a un hipotiroidismo" y lleva mucha razón.

Hipotiroidismo Oculto Inicial.- ( Grado I )

Ahora, después de esa fase hiperfuncional, de ese falso hipertiroidismo, el tiroides se lesiona y empieza a funcional mal. No todo el tiroides esta afectado, puede haber zonas peor o mejor conservadas. En ecografía eso puede manifestarse como áreas de ecogenicidad más baja, junto a otras de ecogenicidad normal. Y eso puede descolocar también al ecografista, que las interpreta como zonas nodulares. No son autenticas nódulos, son también "falsos nódulos".

En esta fase los niveles de hormonas tiroideas en sangre son normales, pero la TSH se eleva por encima del límite normal. Y aquí hay un problema: Hasta ahora se consideraba que la TSH era normal si estaba por debajo de 5.0, pero eso ya pertenece al pasado. . Los límites de normalidad de la TSH actualmente se encuentran entre 0.3 y 2.5 uU/ml . Son los datos que ha establecido la Academia Americana de Bioquímica Clínica y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. Es posible que su laboratorio no haya adoptado todavía estos límites. La difusión de la información en medicina es bastante lenta.

Pero como quiera que el límite de la normalidad para la TSH estaba establecido hasta relativamente poco en 5.0, he tratado de mantener un área intermedia en que la actuación médica queda condicionada a la situación del paciente. Generalmente en esta fase ya hay síntomas de hipotiroidismo y en muchos casos el cansancio empieza a manifestarse. Pero en otros casos los pacientes se encuentran bien, depende de cada persona.

Hipotiroidismo Oculto Evolucionado.- ( Grado II )

Siguen siendo normales las cifras de hormonas tiroideas en sangre, es por tanto un Hipotiroidismo Oculto, pero la TSH se eleva ya de forma franca por encima de 5.0 uU/ml.

Las manifestaciones clínicas son prácticamente constantes. El cansancio está presente casi siempre, aunque unos pacientes lo adviertan o lo manifiesten más que otros.

A este nivel, aunque el paciente no acuse demasiadas molestias debe ya instaurarse un tratamiento compensador de esa función tiroidea que esta fallando. Demorar el tratamiento esperando que suba más la TSH es sólo conseguir que el organismo se degrade más y que sea más difícil la recuperación. En la Tiroiditis Crónica y en esa fase el tiroides no se va a recuperar nunca. Puede haber algún caso excepcional, pero eso no justifica dejar a una inmensa mayoría de pacientes pasándolo mal y sin tratamiento.

Hipotiroidismo Evidente.-

En un hipotiroidismo avanzado, eso que se llama Hipotiroidismo Clínico o Hipotiroidismo Evidente, el diagnostico es tan fácil que lo hace la enfermera del endocrinólogo al abrirle la puerta al paciente. Es más, Marañón, que quizá os suene como el padre de la endocrinología en España, decía y llevaba razón, que el hipotiroidismo es la única enfermedad que se diagnostica al oír hablar al paciente por teléfono (la infiltración mixedematosa de las cuerdas vocales determina un tipo de voz especial y muy característica

En el Hipotiroidismo Evidente todo está mal y el paciente tiene ese aspecto de hipotiroideo que viene en los libros. Las Hormonas Tiroideas están bajas y la Hormona Tiroestimulante o TSH está muy elevada. Todo esta muy claro.

Pero no hemos terminado, aun queda bastante. Recordad que estamos hablando de Cansancio y Agotamiento y hay casos en que la causa no es un Hipotiroidismo. Hay que hacer referencia también a estas otras posibilidades.

Cansancio y Agotamiento de Causa no Tiroidea.-

Hemos comenzado diciendo que el Hipotiroidismo Oculto o Evidente puede ser una causa del cansancio y que lo primero que debe de descartarse en esta situación es el Hipotiroidismo, ya que una simple analítica de T4-Libre, TSH y Anticuerpos Antitiroideos, puede confirmar o descartar esta patología.

Pero todos estos síntomas que citamos más arriba, de los que sin duda el más llamativo en el cansancio, se pueden producir no solo por el Hipotiroidismo, sino también en otro tipo de patologías. Y no hay diferencia entre el tipo de síntomas o molestias que se producen en el Hipotiroidismo del que se producen en otras enfermedades.

Patologías que pueden producir cansancio

Anemia
Cáncer Oculto ( síndrome paraneoplásico )
Diabetes
Depresión endógena
Enfermedad de Addison (Insuficiencia suprarrenal)
Infecciones crónicas bacterianas
Infecciones crónicas víricas (mononucleosis, hepatitis,)
Intoxicaciones por metales pesados.
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Lupus Eritematoso Sistémico
Medicamentos (antialérgicos, antidepresivos y ansiolíticos,)
SIDA
Tuberculosis
quizá alguna más.

En este listado, por orden alfabético, hay algunas enfermedades que pueden excluirse con relativa facilidad y otras que cuya exclusión puede ser realmente difícil, pero hay que pensar en todas. Parece evidente que si acudes a la consulta médico por "cansancio" es preciso hacer eso que los médicos llamamos un "Diagnostico Diferencial".

Problemática Médica ante un paciente con "cansancio".

Muchas veces se protesta del médico. El médico trata de hacer las cosas bien hechas, lo que ocurre es que no siempre es fácil.

Vas a la consulta de un médico generalista, un médico de familia, porque estás cansada. Es la primera visita. La misión del médico de familia es separar el polvo de la paja, y muy probablemente orientarte hacia el médico especialista correspondiente. Puedo aseguraros que no es nada fácil. Y tampoco tiene muchas armas para trabajar, muchas veces el Médico Generalista, eso que en España llamamos médico de familia en la Seguridad Social o en las Compañías de Seguro Libre, no puede solicitar directamente "pruebas especiales", tiene que remitirte al Especialista.

En el estudio del Cansancio y del Agotamiento la Historia Clínica y la propia Exploración Clínica no aportan datos de interés en la mayoría de los casos.

En una situación en la que el síntoma predominante o más importante es el Cansancio o el Agotamiento, la Historia Clínica no aporta muchos datos y puede ser bastante variable de unas personas a otras. Hay quien apenas dice nada o solo que se siente cansada y hay quien te abruma con datos de lo más diverso e inespecífico.

Lo primero que hay que descartar es una depresión. El cansancio es un síntoma casi constante en la depresión. La depresión no se diagnostica con análisis ni con pruebas, pero hay datos orientativos. La paciente deprimida no va a la consulta sola, no tiene iniciativa, lo llevan y va con algún familiar y no cuida mucho su aspecto físico. Pero es un diagnostico que hay que dejar para el final, cuando se han descartado todas las otras cosas posibilidades.

Hay cansancio en lo que se llama el síndrome paraneoplásico paraneoplásico (síndrome = conjunto de signos y síntomas que se dan en alguna patología ), que puede presentarse en cánceres ocultos en que el cansancio puede ser la única manifestación. Son personas con aspecto de estar seriamente enfermas y los datos analíticos acostumbran a ser expresivos.

En las otras patologías el cansancio es sólo un síntoma muy secundario.

Pero en el estudio de este tipo de pacientes lo que puede aportar mas datos son las pruebas complementarias, básicamente las pruebas de laboratorio.

Petición de pruebas complementarias.-

El médico generalista, el médico de familia, en esta primera visita no necesita solicitar muchas pruebas. En una persona con cansancio como síntoma predominante se debe de pedir Sangre y Orina completas y un Perfil Tiroideo.

Aquí podemos tener el primer problema. No siempre el médico generalista pide valoraciones analíticas para el estudio del tiroides, y si no se pide al menos una T4-Libre y una TSH difícilmente se puede diagnosticar un Hipotiroidismo.

Pero no pensemos cada uno en nuestro país que nuestros médicos son descuidados. En USA tienen también ese problema.

Copio textualmente del libro "Overcoming Thyroid Problems" del endocrinólogo americano Jeffrey Garber ( editado en 2005 con el patrocinio de la Harvard Medical School ), el principio del apartado "Pídale al médico que le haga las pruebas".

" Para intentar disminuir el número de personas que sufren un problema de tiroides y no han sido diagnosticados, la Asociación Americana de Tiroides y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, está haciendo campañas dirigidas directamente a la opinión publica, Estas Asociaciones recomiendan a todas las personas que tienen síntomas sugestivos de enfermedad del tiroides que pidan al médico que les haga las pruebas de función tiroidea" .

Si está cansada pídale a su médico que le haga unas pruebas tiroideas, "análisis para ver el tiroides". Es fácil, si le dice, aunque no sea cierto, " doctor es que tengo varios familiares con problemas de tiroides". Al médico enseguida se le encenderá la "lucecita de aviso" y te las pedirá. ". La patología tiroidea no es hereditaria, pero a veces se dan varios casos en la misma familia. Si no se las pide la cosa no tiene mucho arreglo. Si estoy cansada y no descartan el hipotiroidismo esta quedando un hueco enorme.

Valoración de las pruebas analíticas tiroideas .-

Este puede ser el segundo problema. probablemente el más importante. ¿Cómo se valora el perfil analítico tiroideo? Aquí esta la clave del diagnostico del Hipotiroidismo oculto y del descubrimiento de la causa del cansancio.

Ya hemos comentado que recientemente han cambiado las cifras de normalidad de la TSH estableciéndolas en valores entre 0.3 y 2.5 uU/ml. Me consta que hay muchos laboratorios que han hecho esa corrección, pero también me consta que hay muchos que aun no la han hecho y siguen dando como normal como normal para la TSH la cifra de 5.0

Si su médico recibe un informe de laboratorio con una TSH de 4.0 ó 4.5 y le dicen que es normal, el descartará el hipotiroidismo y seguirá buscando otras causas.

Se empieza a buscar otras causas, a pedir mas pruebas, todo sale normal y empieza a rodar de médico en médico. Es casi seguro que el al final empezarán a pensar en una depresión y a enviarla al psiquiatra.

Tu estás cansada, muy cansada, y no te encuentran nada. Empiezas a preguntar, a entrar en Internet, pruebas con la homeopatita, con naturistas, con acupuntura. No puedes seguir así, tienes tu trabajo, tu casa, tus hijos, tu marido. Tienes que sacar fuerzas de la flaqueza. El cansancio pasa a ser agotamiento y empiezas a romperte. Ansiedad, depresión, psiquiatra, tranquilizantes o antidepresivos que te dejan más planchada.

Y ahora llego al final de la historia. Si todas las pruebas salen normales, si no encuentran ningún motivo para ese cansancio, que ya es agotamiento, se ha creado una estantería para colocar estos casos, es un "Síndrome de Fatiga Crónica". No se sabe la causa y no hay ningún tratamiento efectivo.

No voy a dudar de la existencia del síndrome de fatiga crónica ni voy a discutir sobre ese tema, solamente voy a hacer referencia a él en relación con la necesidad de descartar en todos los casos un hipotiroidismo oculto.

Por definición solo se puede hablar de un síndrome de fatiga crónica cuando se han descartado todos lo motivos que pueden producir ese cansancio anormal y lo primero que hay que descartar es un hipotiroidismo oculto, que es la causa mas frecuente de cansancio. Y descartar un Hipotiroidismo Subclínico u Oculto es demostrar que la TSH está por debajo de 2.5

En cualquier caso con una TSH de 4.0 ó 4.5 uU/ml no se puede hacer un diagnostico de síndrome de fatiga crónica. Eso es un Hipotiroidismo Subclínico al que hay que poner tratamiento y si hay una causa para el cansancio, el diagnostico de síndrome de fatiga crónica no puede establecerse.

TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES MUSCULARES.-

Como las alteraciones del Sistema Muscular son tan importantes, voy a poner en este capítulo su tratamiento específico, que será complementario al tratamiento basal de su Hipotiroidismo.

Es muy importante el tratamiento específico de las alteraciones del sistema muscular. Tienen su tratamiento y además es eficaz.

Tratamiento Farmacológico.-

El único tratamiento del Hipotiroidismo es la compensación del organismo aportándole lo que el tiroides no es capaz de fabricar, la Tiroxina.

Pero estamos hablando de una buena compensación, no de dar un poco de Tiroxina o menos de la que se precisa, porque en ese caso estaríamos como antes. Para que el organismo y el músculo trabajen normalmente hay que dar la dosis de L-Tiroxina que ada persona necesita, ni más, ni menos. No es difícil.

El valorar el nivel de T4 Total o Libre o T3 total o Libre, ya hemos visto que no sirve. En el Hipotiroidismo Subclínico o Hipotiroidismo Oculto esas hormonas son normales en sangre. El único índice válido actualmente para comprobar la compensación de la función tiroidea es la TSH.

Nivel ideal de la TSH en la compensación del Hipotiroidismo.-

Hay que partir de una base, el tratamiento del Hipotiroidismo debe de ser individualizado, porque cada persona se encuentra bien con "su nivel personal de TSH".

No todos somos iguales, ni todos tenemos la misma personalidad. Ni desarrollamos la misma actividad. Una persona bien compensada debe de "encontrarse normal" a todos los efectos, olvidarse de que es Hipotiroidea. Tiene que tomarse su pastillita con "su dosis" cada mañana antes del desayuno y olvidarse de si está funcionando con su tiroides o se mantiene con la Tiroxina que toma. Desde luego la TSH debe de estar por debajo de 2.0 y mejor de 1.5. Se recomienda mantener la TSH entre 0.3 y 1.5,

No es en absoluto aconsejable que cada uno busque "su dosis" haciendo pruebas. El tratamiento del Hipotiroidismo debe de ser siempre controlado por su médico. El principio del tratamiento hasta llegar a un ajuste correcto de la dosis debe de ser controlado inicialmente cada mes o mes y medio y después pueden hacerse más largos los intervalos entre visitas. Nunca más de 6 meses. Y debe de empezarse siempre desde abajo hacia arriba y de forma gradual. No vale intentar hacer mas corto el periodo de recuperación empezando con dosis altas. El organismo que lleva años trabajando con niveles inadecuados de hormonas tiroideas, tiene que irse adaptando poco a poco a su nueva situación. Generalmente hacen falta algunos meses para que el organismo se vaya recuperando, pero la mejoría del cansancio puede empezar a notarse ya al cabo de algunas semanas.

El paciente en estos primeros momentos es como un niño que explora un territorio nuevo, necesita tener próxima la mano de su madre y en este caso de su medico.

Personalmente, no me gustan los tratamientos complementarios, ya que pueden enmascarar la respuesta al tratamiento y hay que observar como la paciente evoluciona, como siente su mejoría o si no la siente. Pero eso depende un poco de su medico.

Pero es imprescindible el tratamiento físico, la recuperación, el entrenamiento.

Tratamiento físico del cansancio.-

Hay que reeducar los músculos, Entrenarlos muy suavemente, sin forzarlos, sin agotarlos. Estamos manejando un tejido muy delicado y que está enfermo. No se le puede forzar porque volvemos atrás. Los buenos entrenadores forman a los deportistas de elite. Los malos los destrozan y los arruinan físicamente.

Que ejercicios hay que hacer. Los que os gusten, algunos diariamente, otros un par de días por semana. Andar, pasear, nunca correr, pasear en bicicleta, nadar, Tablas de gimnasia suave, de eso sabéis vosotras más que yo, ahora hay un montón de formas de hacer ejercicio. Puede ser Tai-Chi o alguna otra disciplina suave.

Pero insisto, en principio todo muy suave, sin agotar la musculatura e ir progresando poco a poco, porque si la musculatura se ha deteriorado a lo largo de meses también va a tardar algunos meses en recuperarse. Como siempre sois vosotras mismas las que debéis de marcar el ritmo y cada caso es individual. Tu colaboras en tu curación, tenéis que trabajar juntos el medico y tu.

Para las contracturas.-

Masajes.- Baños en agua templada con movimientos suaves. Hay ya muchos SPA por ahí y piscinas de agua templada. Alguien me ha dicho que le han ido muy bien los estiramientos.

En resumen: Constancia y Paciencia para reentrenar suavemente los músculos, sin lesionarlos ni agotarlos. Hay que acordarse de eso que decían nuestros padres o al menos el mío: "Despacito y buena letra, que el hacer las cosas bien importa más que el hacerlas".
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