PARAMETROS CARDIORESPIRATORIOS DE LAS ENFERMAS DE FM

Objetivo: Determinar los principales parámetros cardiorrespiratorios de las mujeres con fibromialgia y su clasificación en función del grado de afección para una posterior prescripción de actividad física. Pacientes y método: Se clasificó a una muestra de 32 mujeres (media de edad ± desviación estándar [53,3 ± 6,6] años) en 2 grupos experimentales en función de su grado de afección y sintomatología.

Ambos grupos se sometieron a 2 pruebas de esfuerzo en cinta sinfín, una al inicio y la otra, una semana después. La intensidad del ejercicio se incrementó hasta que las participantes alcanzasen su máxima capacidad. Los gases espirados, parámetros ventilatorios y frecuencia cardíaca se midieron continuamente durante el ejercicio y la valoración subjetiva del esfuerzo, controlada cada minuto en la prueba. Resultados: Los valores medios de máximo consumo de oxígeno alcanzados por ambos grupos fueron 24,9 ± 3,2 ml/kg/min (grupo 1) frente a 21,5 ± 2,1 ml/kg/min (grupo 2), similares a otros estudios en mujeres con fibromialgia, aunque inferiores a los de otras poblaciones de referencia.

En los demás parámetros ventilatorios, aun siendo inferiores en el grupo con mayor grado de afección, no hay diferencias significativas. Conclusiones: Hemos comprobado que, en función del grado de afección y los síntomas de las pacientes con fibromialgia, sus capacidades cardiorrespiratorias son distintas; por tanto, no podremos prescribir un ejercicio con la misma intensidad a mujeres de uno y otro grupo. Según estos resultados los profesionales podrán prescribir actividad física con más seguridad y control.

Reumatol Clin. 2008;4:8-12.

Palabras clave: Mujeres. Grupos de nivel. Capacidad cardiovascular. Actividad física. Fibromialgia.

Relación entre capacidad cardiorrespiratoria y fibromialgia en mujeres
Introducción

La fibromialgia es una enfermedad crónica, que causa dolor generalizado y otros síntomas asociados, entre los que destacan sueño no reparador, rigidez, ansiedad y otros 1-3 . Sin embargo, a pesar de estar disminuidas las capacidades físicas 4 , el ejercicio físico se ha definido como una herramienta útil para mejorar la calidad de vida, la fuerza y la condición física de los pacientes con fibromialgia, y se muestra como uno de los tratamientos no farmacológicos más efectivos para los pacientes 5-9 .

La heterogeneidad en las manifestaciones de la fibromialgia y la imprecisión en el conocimiento de sus mecanismos patogénicos van unidas a la carencia de un plan de tratamiento. Al no haberse llegado a establecer procedimientos protocolizados de actuación, es difícil comparar las diferentes pautas sobre las que se han realizado ensayos, por las diferencias entre las muestras, los períodos de seguimiento, los procedimientos de medición del dolor, los síntomas asociados, el empleo de diferentes escalas empleadas en las evaluaciones, etc.

Aunque la evolución de la enfermedad es crónica, muchos autores establecen un pronóstico relativamente bueno, con mejorías sintomáticas de los pacientes en relación con la práctica de ejercicio físico regular 3,8-12 . El ejercicio se usa cada vez más en la rehabilitación de pacientes; sin embargo, para que éste sea eficaz es necesario que seamos cuidadosos en su prescripción y control. Su intensidad debe ser suficiente para inducir efectos en el entrenamiento, pero no tan alta como para ser perjudicial o incrementar los síntomas

El problema radica, por tanto, en cómo empezar un programa de actividad física para mujeres con fibromialgia y, más aún, cómo mantenerlo y supervisarlo una vez que haya empezado. Necesitaremos para ello herramientas que nos permitan no sólo prescribir con ciertas garantías la intensidad del esfuerzo, sino también controlar la evolución de nuestros pacientes sin necesidad de dedicarles mucho tiempo y permitiendo, poco a poco, que este proceso se gestione de forma autónoma por cada sujeto.

Prescribir un adecuado estímulo de ejercicio para mejorar la capacidad cardiovascular requiere un adecuado ajuste de frecuencia, duración e intensidad, y de ellas, la intensidad es la más difícil de controlar 13 . En el metaanálisis realizado por Busch et al 8 (2005), se escogieron artículos con una alta calidad metodológica que prescribiesen actividad física a pacientes con fibromialgia y, concretamente, para la mejora de la resistencia cardiorrespiratoria, se basaran en las recomendaciones del ACSM (1998) 14 .

Encontramos, sin embargo, un grave problema en la prescripción de actividad física al hablar de fibromialgia. Dos mujeres con fibromialgia, con la misma edad, tendrían teóricamente la misma frecuencia cardíaca máxima (FC máx ) siguiendo la tradicional prescripción según la fórmula 220 ­ edad que promulgan numerosos autores 10,15-17 , por lo que, a estas mujeres, se les prescribiría el mismo tipo e igual intensidad de ejercicio; sin embargo, si suponemos que uno de los sujetos tiene un grado de afección grave y el segundo sujeto un grado menor, ¿prescribiríamos la misma intensidad cuando uno de los sujetos apenas puede moverse y el otro lleva una vida relativamente activa?

Las mujeres con fibromialgia tienen distintos niveles iniciales en sus capacidades físicas; algunas de ellas pueden ejercitarse a moderada-alta intensidad 4 , mientras que para otras esa intensidad puede incrementar el dolor 17 . Numerosas investigaciones han mostrado que la intensidad, en pacientes con dolor crónico, no es constante, fundamentalmente en aquellos con fibromialgia cuyos síntomas varían considerablemente durante un mismo día 18 . Sin embargo, hasta el momento son muy pocos los estudios que hayan medido las capacidades de los pacientes directamente por espirometría o determinado los umbrales; siendo éstas las medidas de las capacidades cardiorrespiratorias más apropiadas, tal y como señalan numerosos autores 4,19-20 .

Diversos estudios señalan la baja capacidad cardiorrespiratoria como un gran predictor de la mortalidad 21 . Mediante el análisis del consumo de oxígeno (VO 2 ), la frecuencia cardíaca (FC) y otros parámetros respiratorios, se obtiene una valoración objetiva de la capacidad funcional del paciente 22 , que adquiere gran importancia para la valoración pronóstica y para tomar determinadas decisiones terapéuticas.

El objetivo del presente estudio será, por tanto, entender los cambios en los parámetros fisiológicos y capacidades cardiorrespiratorias durante el ejercicio en mujeres con fibromialgia con afección grave y el grado en que éstos difieren de los de sujetos con un menor grado de afección o sedentarios, que permitirán, posteriormente, diseñar un programa de entrenamiento y seguimiento ajustado a las capacidades individuales de estos pacientes.

Material y método

Participantes

Dos grupos naturales: grupo 1 (n = 16) y grupo 2 (n = 16); mujeres de 44-68 años (grupo 1, 52,7 ± 6; grupo 2, 55,4 ± 7,2 años) del Aljarafe sevillano participaron de forma voluntaria en el estudio. Durante enero y febrero de 2006 se determinaron los parámetros fisiológicos en ambos grupos previamente clasificados en función de su grado de afección, como indica el Proceso Asistencial de fibromialgia (Consejería de Salud, 2005) 23 , mediante una escala sintomática, número de puntos dolorosos (TP, tender points ) y el Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ). Cada participante firmó previamente un consentimiento informado para realizar el estudio que cumplía con las normas éticas de la Declaración de Helsinki de 1975. Las características previas de ambos grupos se reflejan en la tabla 1.

Protocolo de medida

Para derivar a los sujetos a alguno de los 2 grupos experimentales, se determinaron, el mismo día de la prueba, los niveles del FIQ en español 24 , según 4 escalas analogicovisuales, correspondientes a las dimensiones del ámbito de la calidad de vida (física, psicológica y social), que constituyen el núcleo fundamental de la afección en la fibromialgia. Se determinó el número de TP específicos de esta patología y una valoración del nivel sintomático basada en 4 escalas analógicas de 0-10 puntos (¿cuánto dolor tiene?, ¿cuánta tristeza o depresión siente?, ¿cuánto nerviosismo o ansiedad nota?, ¿cuánta dificultad tiene al realizar sus tareas o trabajo?). Según la suma aritmética de todas las escalas (FIQ, número de TP y valoración sintomática) se definieron 2 niveles de afección:

­ Nivel de afección medio (grupo 1): las que tenían una puntuación total en las 3 pruebas , 60 puntos.

­ Nivel de afección grave (grupo 2): las que tenían una puntuación total . 60 puntos.

Según este sistema de clasificación, no sólo nos permitirá evaluar dimensiones de su capacidad funcional, la frecuencia de realización de actividades de la vida diaria y la dificultad para realizar estas actividades 25 , con este procedimiento también podremos describir las diferencias en cuanto a sus puntos dolorosos (que definen esta enfermedad) y otros dos síntomas presentes en la mayoría de las mujeres con fibromialgia, como la ansiedad y la depresión, y que, como diversos estudios han reflejado, pueden estar alterados por las diferencias en cuanto al grado de afección de los pacientes 12 .

Una vez clasificados, los sujetos realizaron dos pruebas máximas en cinta sinfín, una al inicio y, la siguiente, una semana después. Se usó el protocolo de Bruce modificado por Kaminsky (1993) 26 . Durante las pruebas se recogieron los datos de gases espirados junto con la ventilación (VE), tasa respiratoria (RR) y coeficiente respiratorio (RQ) cada 5 s, por medio del MetaMax 3B (Cortex Biophysik GMBH, Alemania) con tecnología Breath by breath . La FC se obtuvo telemétricamente a través de un pulsómetro (Polar; Seattle, Estados Unidos).

Cada sujeto calentó 5 min antes de la prueba. Se determinaron escalones de 3 min y se pidió la valoración subjetiva del esfuerzo (RPE) cada minuto y el resto de los parámetros, VE, RQ, FC y el consumo de oxígeno, cada 5 s. Los criterios de máximo consumo de oxígeno (VO 2máx ) fueron al menos 2 de los siguientes: a) RQ = 1; b) FC máx del 95% del máximo estimado para su edad, y c) estabilidad de la curva del VO 2 (2 ml/kg/min) durante el último minuto de la etapa.

Análisis estadístico

Los análisis se desarrollaron usando el paquete estadístico SPSS 12.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, Estados Unidos). Se realizó un análisis descriptivo de los valores medios encontrados para cada variable y la validez de los datos se estimó con la prueba de Pearson (r xy ) entre ambas pruebas con la FC, consumo de oxígeno (%VO 2máx ), RR, VE y RQ como variables dependientes.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión del ACR (1990) 32 mujeres, y una vez clasificadas en función de su grado de afección, se obtuvieron medias de 11,7 ± 4,6 TP en un grado de afección medio, frente a 14,9 ± 3,4 TP en mujeres con afección grave, lo que supone unas puntuaciones significativamente superiores. Si valoramos las puntuaciones de FIQ y nivel sintomático, igualmente encontramos diferencias significativas entre ambos grupos (70,9 en el grupo 1 frente a 97,6 en el grupo 2).

Los valores medios de las variables de respuesta al ejercicio de los pacientes en ambos grupos se resumen en la tabla 2. El 63% de los sujetos incluidos en el grupo 1 y tan sólo el 40% del grupo 2 alcanzaron el VO 2máx de acuerdo con nuestro criterio; sin embargo, todos los sujetos alcanzaron el umbral anaeróbico (VO 2VT ).


Para el VO 2máx de los pacientes del grupo con menor grado de afección, encontramos diferencias significativas (p < 0,01) respecto a los valores del grupo 2 en ambas pruebas (26,2 ± 3,6 ml/kg/min [grupo 1] frente a 22,1 ± 2,5 ml/kg/min [grupo 2]); estos valores fueron ligeramente inferiores, aunque igualmente significativos (p < 0,01), en la segunda prueba (23,6 ± 2,8 ml/kg/min [grupo 1] frente a 20,9 ± 1,6 ml/kg/min [grupo 2]).

Otro hallazgo importante es que los valores de FC máx , VE y RQ fueron todos menores en el grupo con peor sintomatología al compararlo con el grupo con menos afección. Respecto a la RPE, no hemos encontrado grandes diferencias entre los grupos, y varía aproximadamente en 1 punto (13,6 ± 0,9 frente a 14,2 ± 1,2 en el grupo 2).

Discusión

Como podemos observar en el artículo de Thieme et al 27 (2005), muchos de los estudios fallan a la hora de no considerar grupos de nivel en fibromialgia, lo que desemboca en ocasiones en un tratamiento inadecuado. En nuestro estudio hemos comprobado que los sujetos del grupo 2 (con un mayor grado de afección) tienen menores consumo de oxígeno y frecuencia cardíaca que sus compañeros del grupo 1 (grado de afección medio). Tan sólo 3 estudios han intentado evaluar previamente las capacidades cardiorrespiratorias de los sujetos con fibromialgia comparados con sujetos control, aunque en ninguno se estableció grupos de nivel 19-20,28 . Valim et al 20 (2002) confirmaron el bajo nivel cardiorrespiratorio de los pacientes con fibromialgia al compararlos con sujetos control sedentarios. En varios trabajos, por contra, se concluye diciendo que la capacidad aeróbica de estos pacientes parece ser normal al compararla con la de una población similar, aunque la percepción del esfuerzo a una intensidad relativa es mayor en mujeres con fibromialgia 19 . Respecto a la RPE media, los resultados no difieren mucho entre ambos grupos; sin embargo, al analizar estas diferencias por las medias de cada escalón de la prueba, encontramos diferencias cercanas a 2 puntos en la escala entre ambos grupos.

Numerosos autores consideran la capacidad aeróbica como uno de los factores determinantes en la patogenia de la fibromialgia y hay evidencias de que con el ejercicio podemos modular el dolor en estos pacientes 20,29 . Aunque Bennett et al 29 (1989) encontraron que el 80% de los pacientes presentaba baja condición física, Sietsema et al 28 (1993) no encontraron diferencias entre pacientes con fibromialgia y sujetos control usando para ello VO 2máx y VO 2VT . En nuestro estudio hemos encontrado diferencias significativas entre individuos con distinto grado de afección según su VO 2máx .

Los valores obtenidos en este estudio son algo inferiores a los reflejados por Meiworm et al 30 (2000), aunque similares a los valores medios encontrados por otros autores 4,28-29 . Sin embargo, todos estos datos contrastan con los experimentados por nuestro grupo 2, con mayor grado de afección (22,1 ± 2,5 ml/kg/min).

Al comparar estos datos con los valores estándar en poblaciones sedentarias, llama la atención que los valores en ambos grupos están muy por debajo de la media según los criterios de la ACSM (1998) para mujeres sedentarias de entre 40 y 59 años 14 , comparables a los obtenidos por mujeres mayores de 70 años 31 o a los de mujeres con algún tipo de afección 32 . Por lo que respecta a nuestro grupo 2, los resultados ponen de manifiesto la baja capacidad aeróbica de estas pacientes.

Numerosos autores han señalado que los sujetos con fibromialgia deben ejercitarse para mejorar su capacidad aeróbica con una intensidad baja a moderada 3-4,8 ; sin embargo, al no haber establecido subgrupos en su prescripción, la variabilidad entre sujetos de sus sesiones es amplia. En nuestro estudio al establecer grupos de nivel, tenemos una mayor seguridad en la prescripción, ya que nuestros grupos son más homogéneos y sus capacidades físicas, muy similares; sin embargo, son necesarios nuevos estudios que permitan entender los mecanismos mediante los cuales el ejercicio mejora los síntomas de las mujeres con fibromialgia y cuál es la intensidad más adecuada para que dicho tratamiento sea más efectivo.

Como conclusión, éste es el primer estudio que analiza los parámetros cardiorrespiratorios de mujeres con fibromialgia clasificados en función de su sintomatología y grado de afección.

Los resultados muestran que el consumo de oxígeno es significativamente inferior en pacientes con mayor grado de afección, y éstos a su vez son sensiblemente inferiores a los de poblaciones de la misma edad sin esta afección.

El hecho de establecer grupos de nivel en la prescripción de ejercicio físico aeróbico en mujeres con fibromialgia nos permite reducir las diferencias individuales en cuanto a sus capacidades, asegurando así un mayor control sobre la intensidad de la sesión.

Gemma gracias por esta información. Yo os digo que llevo algo mas de un mes intentado hacer un ejercicio moderado, bueno realmente moderadísimo, os explico yo estaba en un momento de mi vida que no era capaz de andar fuera de casa porque me desestabilizaba y me daba miedo. Sólo pensar que tenía que salir a la calle se me ponían los pelos como escarpias, pero pensé así no puedo seguir porque voy cada vez a menos, así que empecé a ir a mi pisci con mi marido un sábado y un domingo seguido, el lunes me llevó mi Maripili y el martes mi preciosa Gemma. El miércoles no fuí capaz de ir yo sola porque no me sentía segura, esperé de nuevo a que me pudieran acompañar, pero ese miércoles siguiente si que me atreví a ir yo solita y desde entonces hará ya un mes no he dejado de ir ni un solo día.
Los primeros días me tenían que ayudar a entrar en la piscina y me llevaba mi marido en brazos (dentro del agua no creais que mi marido puede con mis 80 kilos fuera) porque no podía andar dentro del agua por el agotamiento que tenía. Para salir de la pisci era un número la que montaba, porque tenía las caderas tan llena de contracturas que subía agarradita al pasamanos arrastrando una pierna.
Bueno a día de hoy os digo que he mejorado muchísimo, que tengo dolor desde luego pero no como el que tenía hace un mes y pico. Ya voy yo solita a la pisci, y me paso allí dos horas, entre andar en el agua, mover los brazos, y darme chorros por todo el cuerpo.
He reducido las chuches para el dolor muchísimo.
Os cuento todo este rollo por si os puedo servir de ayuda a alguna.
Un besito muy fuerte para todas y todos