Neuralgia vagal

Neuralgia vagal
La neuralgia del vago se refiere a la presencia de dolor en el trayecto del nervio acompañado de disfunción del mismo.

Daniel San Juan Orta, Neurólogo.
Revista Clínica y Terapia del Dolor


Esta afección está incluida en la sección de neuralgias craneales de la Clasificación Internacional de las Cefaleas publicada en el 2004. Dada su amplia distribución anatómica, se encuentra referida dentro del contexto de la neuralgia del glosofaríngeo en sus formas clásica y sintomática, la neuralgia del laríngeo superior y los dolores ocasionados por compresiones, irritación o distorsión de los nervios craneales o de las raíces cervicales.1

Anatomía

El nervio vago se forma al final de la quinta semana del desarrollo embrionario.1 Se compone de fibras generales (parasimpáticas) especiales, sensitivas viscerales generales y especiales, sensitivas y somáticas.3 Es el nervio craneal más grande y posee una distribución extensa que incluye el cuello, tórax y abdomen.

• Las fibras parasimpáticas inervan el corazón, los pulmones y el tubo digestivo casi hasta el ángulo esplénico del colon.

• Las fibras motoras viscerales especiales inervan los fascículos estriados de la laringe, la faringe y el paladar.

• Las fibras sensitivas viscerales generales proceden de la mucosa del paladar, faringe y laringe, así como del corazón, los pulmones y el tubo digestivo.

• Las fibras sensitivas viscerales especiales (gusto) proceden de la vallecula y la epiglotis.

• Las fibras sensitivas somáticas inervan la parte posterior del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica.

Los núcleos vagales situados en la región del bulbo se distribuyen en: dorsales motor y sensitivo (parasimpático), núcleo ambiguo (motor visceral especial) y núcleo del tracto solitario (sensitivo visceral). El nervio sale del bulbo por fuera de la oliva en forma de pequeñas raíces y del cráneo a través del agujero rasgado posterior, con el seno petroso inferior y el nervio glosofaríngeo medialmente, y el nervio espinal y la vena yugular interna lateralmente. Desciende por el cuello y el tórax hasta el plexo esofágico, en donde se une con el nervio del otro lado para formar los troncos vagales anterior y posterior. Junto a la base del cráneo el vago conforma los ganglios sensitivos superior e inferior.3, 4 Las ramas del nervio vago se muestran en la Tabla 1.

Etiología

Fraioti, White y Sweet han reportado que la neuralgia del vago representa del 1.3 al 3% de todas las neuralgias craneofaciales.5, 6 Se han descrito cuadros idiopáticos y secundarios. Dentro de estos últimos se ha podido demostrar la afección del nervio vago de forma sintomática en lesiones inflamatorias como meningitis, polineuritis, tiroiditis, difteria, enfermedades inflamatorias del mediastino, abscesos del cuello.

Cuadro clínico
El nervio vago tiene una amplia distribución con tres funciones básicas que incluyen el mecanismo de la tos, la deglución y la fonación.

Existen diferentes formas de presentación clínica de la neuralgia del vago; dentro de éstas se encuentra la asociada a la neuralgia del glosofaríngeo, la neuralgia del laríngeo superior y los dolores ocasionados por compresiones, irritación o distorsión de los nervios craneales o de las raíces cervicales.1

La neuralgia del vago asociada al glosofaríngeo o glosofaringeovagal10 se presenta en 1 a 70 o 1 a 100 individuos,11 los cuales refieren un dolor transitorio severo y lancinante en el oído, base de la lengua, fosa tonsilar y debajo del ángulo de la mandíbula. La neuralgia del vago se percibe en la distribución de las ramas auricular y faríngea del nervio vago, así como en la distribución del nervio glosofaríngeo y se desencadena frecuentemente por tragar, hablar o toser. Puede remitir o recurrir de una forma similar a la neuralgia del trigémino. Se presenta de forma primaria o secundaria a una lesión demostrable. En ocasiones, la neuralgia del glosofaríngeo se asocia con síncope y paro cardiaco.13,1,4 De forma rara se relaciona con la neuralgia del trigémino.12

Por otro lado, la neuralgia del nervio laríngeo superior es una alteración rara caracterizada por un dolor severo en la parte lateral de la faringe, región submandibular y debajo del oído, precipitado por la deglución o movimiento de la cabeza. Se presenta de forma primaria o secundaria a una lesión demostrable. Los criterios diagnósticos en la forma primaria incluyen:

a) dolor paroxístico que dura de segundos a minutos en las zonas mencionadas

b) dolores desencadenados por la deglución, fonación o movimientos cefálicos

c) dolor desencadenado al presionar la parte lateral de la faringe sobre la membrana hipotiroidea.

d) dolor aliviado por el bloqueo anestésico local y curado por la sección del nervio laríngeo superior.

e) dolor no atribuido a otra condición.1, 15, 16 En ocasiones es difícil distinguirla de la neuralgia glosofaringeovagal.10

Algunas veces la neuralgia del vago es ocasionada por compresiones, irritación o distorsión de los nervios craneales o de las raíces cervicales; en estos casos las lesiones periféricas del nervio vago se pueden dividir en altas y bajas, dependiendo de la emergencia de las ramas faríngeas y laríngeas en la distribución del nervio glosofaríngeo y se desencadena frecuentemente por tragar, hablar o toser. Puede remitir o recurrir de una forma similar a la neuralgia del trigémino. Se presenta de forma primaria o secundaria a una lesión demostrable. En ocasiones, la neuralgia del glosofaríngeo se asocia con síncope y paro cardiaco.13,1,4 De forma rara se relaciona con la neuralgia del trigémino.12

Por otro lado, la neuralgia del nervio laríngeo superior es una alteración rara caracterizada por un dolor severo en la parte lateral de la faringe, región submandibular y debajo del oído, precipitado por la deglución o movimiento de la cabeza. Se presenta de forma primaria o secundaria a una lesión demostrable. Los criterios diagnósticos en la forma primaria incluyen:

a) dolor paroxístico que dura de segundos a minutos en las zonas mencionadas, b) dolores desencadenados por la deglución, fonación o movimientos cefálicos.

c) dolor desencadenado al presionar la parte lateral de la faringe sobre la membrana hipotiroidea.

d) dolor aliviado por el bloqueo anestésico local y curado por la sección del nervio laríngeo superior.

e) dolor no atribuido a otra condición.1, 15, 16

En ocasiones es difícil distinguirla de la neuralgia glosofaringeovagal.10

Algunas veces la neuralgia del vago es ocasionada por compresiones, irritación o distorsión de los nervios craneales o de las raíces cervicales; en estos casos las lesiones periféricas del nervio vago se pueden dividir en altas y bajas, dependiendo de la emergencia de las ramas faríngeas y laríngeas

Fisiopatología

Existe un buen número de publicaciones acerca del papel de las aferencias del vago en la percepción del dolor, manifestado por una respuesta emocional afectiva, como el incremento o el descenso de la presión arterial y frecuencia cardiaca típicamente asociada a la percepción del dolor, a través de las vías centrales reflejas que relacionan a la amígdala, otras partes del sistema límbico y las estructuras inervadas por el vago.12, 13, 17 En los casos primarios se ha postulado que la excitación por vía endógena de la actividad agonista serotoninérgica y de sus receptores predominantemente 5HT3 dentro del núcleo del tracto del haz solitario son los responsables de la neuralgia.18 En los casos secundarios se han propuesto diferentes mecanismos, entre ellos la isquemia, hipoxia o compresión.

Diagnóstico

Se basa en la historia clínica y la exploración física. Los estudios paraclínicos son necesarios para descartar una etiología secundaria; dentro de éstos se encuentran las series óseas, arteriografías, esofagogramas, laringogramas, ultrasonidos tiroideos, resonancias magnéticas, tomografías del tórax, ecocardiogramas, electrocardiogramas, pruebas cutáneas, citometría hemática, perfil tiroideo, serología de sífilis, punción lumbar y espectrografía de la voz. A través de estos exámenes se podrá determinar el diagnóstico y las posibles implicaciones de la lesión en el tratamiento.1, 7

Tratamiento

El tratamiento de la neuralgia del vago se divide en sintomático y etiológico; en la primera situación existe un amplio grupo de antineuríticos. Los medicamentos antineuríticos obtienen una buena respuesta en las neuralgias craneales hasta en 70% de los casos. Los más utilizados son carbamazepina, oxcarbamazepina, gabapentina, lidocaína, fenitoína y amitriptilina.19, 20 El tratamiento quirúrgico en los casos idiopáticos está indicado cuando el abordaje médico ha fallado. Éstos incluyen la sección extracraneal de los nervios craneales apropiados, rizotomía percutánea térmica del nervio glosofaríngeo a nivel del foramen yugular, rizotomía vagal superior y glosofaríngea intracraneal y descompresión microvascular. Una revisión reciente ha demostrado que la sección intracraneal del glosofaríngeo con rizotomía vagal alta puede resolver la neuralgia glosofaringeovagal y la neuralgia del laríngeo superior con mínimas complicaciones.10

Pronóstico

Las remisiones espontáneas son comunes en la neuralgia del vago asociada a la del glosofaríngeo.
9 En un estudio en el que se incluyó a doce individuos con neuralgia glosofaringeovagal que se sometieron a sección intracraneal del nervio glosofaríngeo y de las raíces vagales superiores se obtuvieron resultados excelentes en 92% de los casos. La mortalidad quirúrgica según la revisión realizada hasta 1995 ha sido reportada en 5.4%.10 En un estudio a seis personas con neuralgia idiopática glosofaringeovagal se realizó una nucleotomía y tractotomía guiada por tomografía; los resultados fueron buenos a excelentes en todos los pacientes.11 En los casos secundarios el pronóstico se verá influenciado por la patología primaria.