Mononucleosis infecciosa [ICD-10: B27.0]

Mononucleosis infecciosa [ICD-10: B27.0]

DESCRIPCION

La mononucleosis infecciosa es una enfermedad provocada por un virus de la familia de los Herpes conocido como virus de Epstein-Barr. La enfermedad se caracteriza por dolor de garganta, fiebre, linfadenopatía y una linfocitosis atípica. El virus de Epstein-Barr (EBV) es uno de los virus más frecuentes y ha sido asociado a varios tipos de tumores incluyendo el Carcinoma de Nasofaringe Indiferenciado (CNI), el linfoma de Burkitt y linfomas de células B en pacientes con inmunodeficiencias. En los últimos años, se ha propuesto el virus de Epstein-Barr como el causante del Síndrome de Fatiga Crónica.

El virus, de la familia de los virus Herpes, consiste en una cadena helicoidal de DNA doble encapsulada rodeada de una cápside icosaédrica de 164 cápsomeros. Todo el virus está envuelto por una cubierta glicoproteica. Los dos tipos de virus de Epstein-Barr que existen en la naturaleza no pueden ser distinguidos serológicamente



EPIDEMIOLOGIA

El virus está ampliamente distribuído por todo el mundo, estimándose que hasta el 95% de los adultos entre 35 y 40 años han sido infectados. Los niños se hacen susceptibles tan pronto como desaparece la protección de anticuerpos maternos. La mononucleosis infecciosa es, por regla general, una enfermedad de jóvenes. En los grupos socioeconómicos menos favorecidos y zonas del tercer mundo, la enfermedas suele afectar a los niños, mientras que las áreas con mejores estándares sanitarios la enfermedad se contráe mas tarde.

El virus es transmitido mediante saliva infectada, a menudo a partir de adultos asintomáticos y suele ocurrir cuando se besan. Con contactos menos íntimos, el contagio es menor. En algún caso de ha producido la transmisión del virus en casos de tansfusiones y transplantes de médula. Los estudios epidemiológicos indican que más del 90% de individuos asintomáticos seropositivos son portadores del virus en sus secreciones orales.

PATOGENESIS

Los virus infectan el epitelio de la orofaringe y de las glándulas salivares y se replican en estas células. Las células B son infectadas al contacto con estas células epiteliales, mientras que los linfocitos de las criptas tonsilares son infectados directamente. Seguidamente el virus se disemina a través del torrente circulatorio. El virus contiene en su envoltura una proteína, la gp350 que se une al receptor celular CD21. La mayoría de los anticuerpos producidos por las células B durante la infección van dirigidas contra esta proteína. En el momento de la fase aguda de la enfermedad los linfocitos T y las células NK proliferan en grandes cantidades observándose un aumento de tamaño de los ganglios linfáticos y del bazo. En este momento, una de cada 100 células B en la sangre periférica están infectadas por el virus mientras que el fase de convalescencia sólo lo está 1 por millón.

En el control de la mononucleosis infecciosa la inmunidad celular es más importante que la inmunidad humoral. Durante la fase inicial, las células T, las células asesinas naturales (NK) y algunas células T citotóxicas inespecíficas son importantes para controlar la proliferación de las células B infectadas. En este momento se observa un aumento del interferon g. En una segunda fase se generan células citotóxicas específicas que reconocen los antígenos nucleares del virus de Epstein-Barr y otras proteínas de membrana y que son capaces de destruir las células infectadas. Si la inmunidad por células T está comprometida puede producirse la proliferación de células B con lo que la enfermedad puede pasar a ser un linfoma, si bien este no es más que un paso de los muchos que se requieren para alcanzar la malignidad. Son raras las ocasiones en que una infección por virus de Epstein-Barr alcanza el grado de linfoma de Burkitt o de carcinoma nasofaríngeo.










SINTOMAS CLINICOS

La mayor parte de las infecciones por virus de Epstein-Barr en los niños o adolescentes son asintomáticas y se presentan como una faringitis con o sín tonsilitis. Por el contario, en los adultos el 75% de los casos presentan mononucleosis infecciosa. El período de incubación de la mononucleosis en los adultos jóvenes es de 4 a 6 semanas antes de que comiencen a manifestarse los síntomas y signos (*). La fatiga, malestar y mialgia comienzan a manifestarse 1 a 2 semanas antes de que aparezca la fiebre y el dolor de garganta. La fiebre no suele ser demasiado intensa. La linfadenopatía se observa preferentemente en los ganglios cervicales pero otros muchos puede estar afectados. En un 5% de los pacientes se desarrolla un rash papular, generalmente en brazos y tórax, sobre todos en sujetos que han recibido ampicilina. Sin embargo, este rash no es predictivo de una futura alergia a las penicilinas. Muchos enfermos padecen estos síntomas durante 2 a 4 semanas, pero el malestar general y la fatiga pueden durar meses.

La mononucleosis infecciosa sintomática es poco común entre los niños y adolescentes. En las personas mayores se presenta a menudo acompañada de síntomas inespecíficos entre los que se incluyen malestar general, fiebre, fatiga y mialgia, pero por el contrario son infrecuentes las linfoadenopatías, faringitis, esplenomegalia y la presencia de linfocitos atípicos.

Hallazgos de laboratorio

Los leucocitos suelen estar elevados alcanzándose entre 10.000 y 20.000 células/ml a las 2-4 semanas de la infección. Se demuestra normalmente linfocitosis con más de un 10% de linfocitos atípicos (*). Se trata de linfocitos más grandes, con abundante citoplasma, vacuolas e indentaciones de la membrana. Entre las células anormales predominan las CD8+. Son frecuentes una neutropenia y trombocitopenia moderadas durante el primer mes de la enfermedad. La función hepática es anormal en el 90% de los casos: las transaminasas y la fosfatasa alcalina están aumentadas y también la bilirrubina en un 40% de los casos



DIAGNOSTICO

En general, el mejor procedimiento para el diagnóstico de las infecciones víricas es el aislamiento del virus o alguno de sus componentes.

Anticuerpos heterófilos: los anticuerpos heterófilos son anticuerpos IgM que no se unen a las proteínas del virus Epstein-Barr (Prueba de Paul-Bunnel) (*)



DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El caso típico de mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterófilos positivos es bastante fácil de diagnosticar. Más complicada es la situación cuando las manifestaciones clínica son atípicas o cuando los anticuerpos heterófilos son negativos. La causa más frecuente de mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterófilos negativos es la infección por citomegalovirus (CMV). Ambos cuadros son muy parecidos e incluso en muchas ocasiones los títulos de anticuerpos frente al CMV están también elevados en una mononucleosis por virus de Epstein-Barr. La infección por CMV suele producir menos dolor de garganta y con frecuencia solo cursa con astenia y fiebre.

La hepatitis por virus de la hepatitis A puede ir acompaña de linfocitosis atípica similar a la MI, si bien las transaminasas están mucho más elevadas. Otras infecciones que se presentan con cuadros parecidos a los de MI son la rubeóla (si bien esta última con la erupción cutánea típica), la toxoplasmosis aguda y sobre todo la infección por herpes virus 6.



TRATAMIENTO

El tratamiento de la mononucleosis infecciosa consiste en reposo y alivio del malestar. El paracetamol y la aspirina alivian la fiebre y el dolor de garganta. Debe evitarse un exceso de actividad física durante el primer mes para evitar la posibilidad de una rotura esplénica. Aunque se han usado corticoides (prednisona 40-60 mg/dia durante 2 ó 3 días con reducción de las dosis en la semana siguiente) para evitar la obstrucción de las vías respiratorias en los pacientes con hipertrofia tonsilar, estos no se recomiendan ya que pueden originar superinfecciones.

El aciclovir no ha mostrado ningún impacto significativo sobre la mononucleosis infecciosa aunque in vitro inhibe la replicación del virus. Esto se debe a que el aciclovir (y otros antivíricos como el ganciclovir o el foscarnet) actúan sobre la DNA-polimerasa vírica pero no sobre la DNA-polimerasa celular implicada en la replicación del virus no integrada en su genoma.



COMPLICACIONES (*)

Aunque son muchas las complicaciones que pueden darse en la mononucleosis infecciosa la mayor parte de las veces la enfermedad tiene un carácter benigno. Probablemente las complicaciones más frecuentes son las derivadas de la deficiencia inmunológica de caracter transitorio que acompaña a la enfermedad.