FATIGA CRONICA-EL DIAGNOSTICO

Tema: FATIGA CRONICA-EL DIAGNOSTICO Miér Sep 10, 2008 11:04 am

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: .

Depresión: con frecuencia (demasiada, diría yo) es el primer diagnóstico que nos hacen a los pacientes con SFC. En realidad, la depresión en nosotros sí existe pero, como lo muestran muchos estudios, es una depresión secundaria al SFC y no es la causante de nuestros síntomas (116) (117) (118) (200). Si miramos despacio, este primer diagnóstico tiene su lógica: el SFC todavía es muy poco conocido (27 (26), aún entre los médicos especialistas y, al mismo tiempo, la depresión siempre es manejada por un psiquiatra; esto lleva a que los médicos, generales o de especialidades diferentes a la psiquiatría, tengan poca experiencia en depresión y, por lo tanto, no podemos esperar que sean tan expertos como para diagnosticar, de entrada, si una depresión es primaria o secundaria (33) (125) (201). Conclusión: si los hallazgos al exámen físico no "cuadran" con lo que expresa el paciente y los exámenes de laboratorio no muestran resultados concretos, el médico, especialista o no, asume que todos nuestros síntomas son "de la cabeza" (202) y que el diagnóstico es depresión. Por otro lado, el SFC y la depresión tiene síntomas que son comunes a ambas entidades pero que, al revisarlos, tienen diferente presentación en cada una de ellas:

Fatiga: aunque está presente en ambas entidades, la fatiga en el SFC es más profunda (67) (68), debilitante y generalmente precedida de un cuadro infeccioso. Además, está acompañada por una intensa frustración originada en la imposibilidad de efectuar las cosas que anteriormente hacíamos sin dificultad, cosas en las cuales, al contrario que en la depresión primaria, mantenemos nuestro interés sin perder la motivación (203). En la depresión se observa que la fatiga está acompañada por desinterés en las personas y cosas que rodean al paciente, con una gran desmotivación. El paciente deprimido es apático, no le interesa mejorar, es muy difícil de halagar o motivar y tiene muy poca curiosidad acerca de las causas o la evolución de su enfermedad. Los pacientes con SFC tenemos una gran curiosidad acerca de la enfermedad y estamos siempre muy motivados a conocer como, cuando y por qué enfermamos y como, cuando y con qué podremos mejorar (30) (204).

Alteraciones del sueño: también se presentan en ambas entidades, pero en el SFC la hipersomnia está relacionada con gran debilidad muscular, mientras en la depresión se relaciona más con deseo de aislamiento. La dificultad para conciliar el sueño es similar, aunque en el SFC es mayor cuando existe dolor. En la depresión se observa mayor frecuencia de despertar muy temprano, con gran dificultad para conciliar nuevamente el sueño, mientras que en el SFC el despertar fácil se relaciona más frecuentemente con dolor y la dificultad para volver a dormir no es tanta. En la depresión está afectada la fase REM, mientras que en el SFC se afectan las fases no-REM (108) (109), y se altera el ritmo circadiano (111).

Síntomas cognitivos: en el SFC los síntomas cognitivos varían en relación directa con la fluctuación de los síntomas físicos (29) (33), mientras que en la depresión no existe esa relación directa. Además, los pacientes con depresión mejoran sus síntomas cognitivos con el ejercicio mientras nosotros, los pacientes con SFC, generalmente aumentamos en intensidad los síntomas cognitivos después de ejercicio (37) (60) (64). En la depresión, la memoria no se altera por interrupción súbita de la atención mientras que en el SFC sí, y en la depresión la memoria puede ser reforzada con mnemotecnia y otros auxiliares, mientras en el SFC no.

Síntomas físicos: en el SFC incluyen dolor de garganta, febrículas, mialgias, síntomas visuales, etc. que raramente aparecen juntos en la depresión.

Respuesta al tratamiento psiquiátrico: en el SFC el tratamiento psiquiátrico no mejora los síntomas, así mejore la depresión secundaria; en cambio, en la depresión, el tratamiento psiquiátrico mejora todos los síntomas. En el SFC se manejan, como coadyuvantes, bajas dosis de antidepresivos, mientras que los pacientes con depresión primaria requieren full dosis de antidepresivos.

Por considerarlo de gran importancia, quiero añadir los criterios de definición de la depresión primaria:

Talante deprimido la mayor parte del día

Disminución considerable en el interés por casi todas las actividades la mayor parte del día.

Pérdida o aumento marcados de peso (sin dieta), aumento o disminución marcados del apetito.

Insomnio o hipersomnia.

Retraso o agitación psicomotora observables por otros.

Fatiga o pérdida de la energía.

Disminución en la concentración

Pensamientos recurrentes acerca de la muerte (no miedo a la muerte) o del suicidio.

Tema: Re: FATIGA CRONICA-EL DIAGNOSTICO Miér Sep 10, 2008 11:07 am

Trastornos de ansiedad (angustia): cuando la ansiedad es el resultado de una tensión cotidiana identificable (padecer el SFC, por ejemplo) suele ser autolimitada y no requiere tratamiento; pero cuando a esta tensión cotidiana se le suman otros factores, como el no reconocimiento de la enfermedad o los problemas laborales, etc., su manejo se nos puede salir de las manos y se convierte en un trastorno de ansiedad que implica un comportamiento "desadaptado" y que requiere tratamiento. Afortunadamente, el manejo de los trastornos de ansiedad es relativamente fácil. Los síntomas del trastorno de ansiedad son:

Temblor, contracturas musculares.

Tensión, dolores o sensibilidad musculares.

Inquietud (no se puede estar quieto).

Fatiga fácil.

"Cortedad" en la respiración.

Palpitaciones o taquicardia.

Manos sudorosas, frías o pegajosas.

Sequedad en la boca.

Mareos, náuseas, diarrea.

Rubor facial.

"Nudo" en la garganta.

Respuesta exagerada a estímulos.

Disminución en la concentración.

Dificultad para conciliar el sueño.

Irritabilidad.
Como vemos, muchos de los síntomas del trastorno de ansiedad también están presentes en el SFC. La diferencia está en que, en nosotros, estos síntomas se acompañan de febrículas, dolor de garganta, mialgias, artralgias, alteraciones visuales y alteraciones neurológicas. En el SFC el trastorno de ansiedad es una reacción a la cronicidad y mejora más rápidamente con tratamiento psicoterapéutico que el trastorno de ansiedad "primario" (112). La somatización no es muy frecuente en el SFC mientras que es característico del trastorno de ansiedad (121).

Distrofias musculares: son enfermedades hereditarias que se caracterizan por debilidad muscular que aumenta en forma progresiva con pérdida de la masa muscular (atrofia), y generalmente aparece en las primeras dos décadas de la vida.

Polimiositis: afectan de manera primaria al músculo esquelético, con debilidad muscular marcada y usualmente progresa de manera gradual en semanas o meses. Característicamente no presentan los períodos de exacerbación del SFC. Por otro lado, se altera la electromiografía y la biopsia muscular muestra cambios típicos de inflamación, con infiltrados celulares.

Esclerosis múltiple: afecta solamente al sistema nervioso central. La caracteristica patológica consiste en zonas (placas) de desmielinización que varían en tamaño y localización. Sus síntomas se correlacionan con la distribución de las placas. En sus etapas tempranas, compartimos algunos de los siguientes síntomas:

-Debilidad, lentitud, torpeza.

-Parestesias: hormigueo, sensación de "espinas y agujas" y de "descargas eléctricas".

-Visión borrosa, diplopía, dolor ocular.

-Mareos, vértigo, nausea, vómito, sensación de embriaguez.

-Incontinencia urinaria, pérdida de la sensibilidad vesical. Los síntomas se desarrollan en el curso de unos pocos días, se mantienen estables por algunas semanas y desaparecen casi totalmente, presentando exacerbaciones a intervalos impredecibles por años. Varios estudios comparativos se han efectuado entre esta enfermedad y el SFC, especialmente relacionados con los síntomas cognitivos y sensoriales (55) (106) (117) (205) (206) (207).

Tema: Re: FATIGA CRONICA-EL DIAGNOSTICO Miér Sep 10, 2008 11:10 am

Enfermedad de Adisson: o insuficiencia suprarrenal. Los pacientes con enfermedad de Adisson presentan debilidad, anorexia, pérdida de peso, hipotensión e hipovolemia, con hiperpigmentación en los pliegues de las palmas de las manos y de otras areas corporales, en puntos de presión y alrededor de las areolas y los pezones. La similitud de algunos síntomas ha llamado la atención de algunos investigadores (208) (209) y los ha llevado a plantear que el SFC podría ser una variante de la enfermedad de Adisson. A pesar de esto, la mayoría de los autores consideran las enfermedades diferentes y, aunque hay evidencias de hipocortisolismo en el SFC, los hallazgos de hiponatremia e hipoglicemia no son acompañantes. Así mismo, el tratamiento con esteroides, imprescindible y salvador de la vida en la enfermedad de Adisson, no ha mostrado una respuesta tan espectacular en nosotros.

Enfermedad de Alzheimer: en sus etapas iniciales los pacientes manifiestan deterioro de la memoria y, al evolucionar, presentan disminución en su capacidad de acción, sobretodo en labores que implican tensión o en situaciones sociales, con disminución notoria en la concentración y, por consiguiente, mayor deterioro en la memoria, con trastornos visuales y del lenguaje, ansiedad y depresión. Su evolución es uniforme hacia el deterioro (210). Aunque en el SFC pueden encontrarse síntomas similares, es claro que, en el Alzheimer prácticamente no existen los síntomas físicos descritos en el SFC, lo que permite su clara diferenciación.

Mononucleosis Infecciosa: es producida por el virus de Epstein-Barr. Los pacientes presentan fiebre, faringitis, linfadenopatía, malestar general y fatiga que puede persistir varias semanas o meses. En ocasiones se observa hepatoesplenomegalia, edema periorbitario e ictericia (39). De la descripción se puede derivar la gran similitud entre las dos enfermedades, llevándolas a concebir inicialmente como una sola. Sin embargo, la evolución posterior de la mononucleosis es hacia la mejoría sin secuelas. En consecuencia, si bien es cierto que la mononucleosis es clínicamente indistinguible del SFC en sus etapas tempranas, característicamente revierte en unas pocas semanas. Los hallazgos serológicos de anticuerpos contra el virus orientan hacia la mononucleosis y, por supuesto, si el paciente presenta esplenomegalia y/o hepatomegalia, el diagnóstico de SFC se hace muy improbable.

Hepatitis B y C: los síntomas iniciales más comunes son fatiga, astenia, somnolencia, anorexia, nausea, febrícula, molestias abdominales vagas y, en ocasiones, diarrea. Cerca de la mitad de los pacientes presentan mialgias y artralgias. La mayoría de los síntomas desaparecen cuando aparece ictericia, que frecuentemente se acompaña de hepatomegalia dolorosa, lo que hace relativamente sencillo diferenciarlas del SFC. Sin embargo, cuando la evolución es hacia la hepatitis crónica (211) pueden disminuir los síntomas relacionados con el hígado (hepatomegalia e ictericia), predominando síntomas inespecíficos similares a los del SFC. En estos casos, el antecedente de una etapa aguda, la bioquímica sanguínea y, eventualmente, la biopsia hepática, establecen sin dudas el diagnóstico diferencial.

Fibromialgia: el término fibromialgia (en el pasado fibrositis) significa dolor en los músculos y en el tejido fibroso (ligamentos y tendones) y describe un síndrome clínico en el que el dolor musculoesquelético es el síntoma principal, así como la presencia de puntos dolorosos característicos identificados en el exámen físico. Con frecuencia los pacientes refieren fatiga inexplicable, rigidez generalizada al despertar, sensación de hormigueo sobretodo en las manos, alteraciones del sueño, síntomas abdominales difusos, cefalea, trastornos circulatorios en manos y pies, ansiedad y depresión. La fibromialgia es frecuente (entre el 1 y el 3% de la población la padece, según los reumatólogos) y puede presentarse como única alteración (fibromialgia primaria) o asociada a otras enfermedades (fibromialgia concomitante o secundaria). No se ha encontrado una causa identificable para la fibromialgia. En algunos pacientes aparece después de eventos traumáticos físicos (accidentes, virosis, etc) o emocionales (divorcios, viudez, etc) y en otros durante el transcurso de enfermedades reumáticas; pero estos eventos desencadenantes no parecen causar la enfermedad, sino que probablemente la "despiertan", en aquellas personas que ya tienen una anomalía oculta en la regulación de su capacidad de respuesta a algunos estímulos, por ejemplo en los mecanismos reguladores del dolor. La ansiedad y la depresión en los pacientes con fibromialgia se presentan con igual frecuencia que en los pacientes con otras enfermedades crónicas, y por lo tanto no parece que sean fundamentales en la génesis de la fibromialgia, pero sí en el aumento de la intensidad de sus síntomas.

Con excepción de los "puntos dolorosos", la exploración física, incluido el exámen neurológico, es negativa. El hallazgo característico son los llamados "puntos dolorosos" o sensibles de la fibromialgia, identificados en 1990 por The American College of Rheumatology. Cuando, en alguno de estos puntos, se hace presión "hasta cuando la uña se pone blanca" (presión aproximada de 4 kg) el paciente refiere un gran dolor y una contractura muscular inmediata. Estos puntos dolorosos son los siguientes:

1 y 2: Occipucio: bilateral, en los puntos de inserción de los músculos suboccipitales.

3 y 4: Cervical inferior: bilateral, en las regiones anteriores de los espacios intervertebrales entre las vértebras C5-C7.

5 y 6: Trapecios: bilateral, en el punto medio del borde superior.

7 y 8: Supraespinosos: bilateral, en los puntos de origen, supraescapular cerca del borde medio.

9 y 10: Segunda costilla: bilateral, en las segundas articulaciones costocondrales, un poco lateral a estas, en las superficies superiores.

11 y 12: Epicóndilo lateral: bilateral, 2 cm distal a los epicóndilos.

13 y 14: Glúteo: bilateral, en los cuadrantes superiores externos de las nalgas en el pliegue anterior del músculo.

15 y 16: Trocánter mayor: bilateral, posterior a la protuberancia trocantérica.

17 y 18: Rodilla: bilateral, en la almohadilla medial de grasa cerca de la línea de la articulación.

Otra alteración que se encuentra es la mayor facilidad para el enrojecimiento de la piel al presionar con la mano en cualquier lugar del cuerpo, al parecer consecuencia de pequeñas alteraciones en la regulación de los sistemas de riego sanguíneo.

Actualmente no existe ningún análisis de laboratorio para el diagnóstico de fibromialgia. Para diagnosticarla, primero se deben eliminar otras enfermedades que tienen síntomas semejantes (enfermedad tiroidea, lupus, artritis reumatoidea, entre otras). Según los criterios diagnósticos oficiales, un paciente tiene que presentar dolores generalizados en los cuatro cuadrantes del cuerpo por un período de por lo menos tres meses y tener 11 de los posibles 18 puntos sensibles cuando el médico le examina los sitios específicos.

Como vemos, los síntomas de fibromialgia se encuentran también en el SFC aunque tienen algunas diferencias: en la fibromialgia predomina el dolor y en el SFC predominan la fatiga severa debilitante y los síntomas cognitivos. Los pacientes con fibromialgia tienen muy pocas dificultades para conciliar el sueño pero, al igual que en el SFC tienen dificultades para mantenerlo. Los pacientes con fibromialgia presentan, característicamnte, rigidez matutina generalizada, lo cual no es frecuente en el SFC. Las cefaleas en la fibromialgia con frecuencia se acompañan de dolor en la mandíbula y en la cara, dolor no frecuente en el SFC (212). Las parestesias en la fibromialgia se presentan como hormigueo o entumecimiento, generalmente en las manos, mientras que en el SFC las parestesias son diversas y se presentan en cualquier parte del cuerpo. La mayoría de los pacientes con fibromialgia mejoran con ejercicio, mientras la mayoría de nosotros no. La mayor dificultad diagnóstica se presenta cuando un paciente con SFC también tiene fibromialgia, situación que no es rara porque, al parecer, cerca de la mitad de los pacientes con SFC desarrollan fibromialgia. Por esta razón, los investigadores han planteado que las causas de las dos enfermedades puedan ser las mismas, aunque todavía no hay resultados concluyentes (213) (214) (215) (216). Por otro lado, además del interés académico que representa el diagnóstico diferencial entre Fibromialgia y SFC, existen algunas diferencias en el manejo, que como se verá más adelante, develan la importancia de diferenciarlas.

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