ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LAS MANIFESTACIONES DEL ESTRÉS EN LA FIBROMIALGIA

RESUMEN

La Fibromialgia (FM) representa un impacto negativo en la calidad de vida en términos de dolor, limitación física, problemas de sueño y psicológicos como el estrés. El propósito del estudio fue conocer cómo se manifiesta el estrés en los pacientes con FM. A través de entrevista semi-estructurada se escogieron 104 pacientes (94 mujeres y 10 hombres) con diagnóstico de FM; variables controladas: edad, sexo, ocupación, tiempo con enfermedad y manifestaciones fisiológicas, cognitivas y comportamentales. Se encontró, edad X (48 en mujeres y 46 en hombres); tiempo evolución X (mujeres 10 años, hombres 3,2); ocupación (hogar 38.4% y empleado 34.6%); manifestaciones principales: fisiológica (dolor 94.2%); comportamental (abuso de alimentos 59.6%) y cognitiva (preocupación por problemas familiares 14.4%). Se concluye que existen manifestaciones específicas del estrés en FM; conocerlas puede contribuir a un apoyo y tratamiento psicológico más efectivo.

Palabras claves: fibromialgia, estrés, manifestaciones fisiológicas, comportamentales, cognitiv

INTRODUCCION

A continuación se hará una revisión de definición de la fibromialgia (FM) y de estudios que indican la presencia de alteraciones psicológicas en pacientes con FM con énfasis en el estrés; luego se definirá qué es el estrés y sus manifestaciones para finalmente dar respuesta a la pregunta objeto de este estudio descriptivo.

La FM como lo anota el Documento del Consenso de la Fibromialgia presentado en Copenhagen en 1992, es una condición dolorosa, no articular que involucra principalmente músculos; es la causa más común de amplio dolor crónico musculoesquelético. Se le asocia con fatiga persistente, sueño no reparador y entumecimiento general. Las mujeres se ven afectadas 10 a 20 veces más que los hombres. La FM es parte de un síndrome más complejo que incluye: cefaleas, colón irritable, vejiga irritable, dismenorrea, sensación de frio, piernas cansadas, patrones atípicos de adormecimiento, intolerancia al ejercicio y quejas de debilidad. Igualmente anota el Documento que una variada proporción de pacientes experimentan depresión o ansiedad significativa que contribuye a la severidad de los síntomas, siendo peores durante los períodos de frío, clima húmedo, al principio y al final del día y durante períodos de estrés emocional.

Como síndrome puede ser diagnosticado con precisión clínica. Puede ocurrir en ausencia (fibromialgia primaria) o en presencia de otras condiciones como artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico (fibromialgia concomitante), muy rara vez es secundaria a otra enfermedad, en el sentido de que aliviar la enfermedad asociada también cure la FM. Puede diagnosticarse con confianza en pacientes con dolor musculoesquelético amplio y múltiples puntos sensibles. El punto sensible se define como un área discreta de tejido blando que es doloroso a la palpación de una fuerza aproximada de 4 kilos. Al paciente se le pide que indique la presencia del dolor; la sensibilidad no califica. Los puntos sensibles están localizaciones definidas por el Colegio Americano de Reumatología en 1990 (ver Tabla 1).Tabla No. 1
DEFINICION
Dolor a la palpación debe estar presente en por lo menos 11 de los siguientes 18 puntos dolorosos:
Occipital -Bilateral, en el sitio de inserción muscular suboccipital.
Cervical bajo-Bilateral, en la cara anterior de los espacios C5-C7.
Trapecio-Bilateral, en la mitad de su borde superior.
Supraespinoso-Bilateral, arriba de la espina del omoplato hacia su borde interno.
Segunda costilla-Bilateral, en la segunda articulación condrocostal.
Epicóndilo externo-Bilateral, 2 cm distal a los epicóndilos.
Glúteo-Bilateral, en los cuadrantes superoexternos de los glúteos, en el pliegue anterior del músculo.

Trocánter mayor-bilateral, posterior a la prominencia trocantérea.
Rodilla - Bilateral, en el cojín adiposo interno proximal a la línea articular

Para fines de investigación la FM se define en términos de dolor extendido a 11 o más de los 18 puntos sensibles especificados. La FM representa un impacto negativo en la calidad de vida de las personas que la padecen en términos socio económicos, problemas de sueño y limitación física. La primera descripción comprensiva de los síntomas de la FM fue realizada por Yunus y colaboradores en 1981, estableciendo que éste síndrome es una entidad clínica; aunque la etiología no es plenamente identificada parece que su origen es en el músculo. El dolor muscular, especialmente en las uniones músculo-tendón, la fatiga y la rigidez son los primeros síntomas. Hay un mal funcionamiento de el metabolismo de energía en parte de las fibras musculares y también un bajo nivel de absorción de la serotonina en las estructuras periféricas y centrales. Bien sea la disminución de energía en el músculo o la deficiencia de serotonina (encargada de regular el patrón de sueño), pueden por sí mismos evocar muchos de los síntomas de la FM.

El síndrome ha sido cada vez más ampliamente reconocido. Existen3 tipos; fibromialgia primaria (idiopática), secundaria (asociada a otra enfermedad) y post traumática. Varios estudios realizados indican que existen aspectos médicos y patofisiológicos al igual que aspectos psicológicos asociados con alteraciones afectivas en personas con el síndrome de FM. Por ejemplo, el dolor como síntoma cardinal es común y está asociado a síntomas de fatiga y depresión. Características psicológicas identificadas han sido la depresión, ansiedad y el estrés. Si bien los problemas de sueño por sí solos no son capaces de provocar el síndrome de FM; éste síntoma junto con el dolor y la fatiga tienen consecuencias severas en las habilidades del paciente para manejar actividades diarias y consecuencias a nivel social constantes en el tiempo.

Ya en un estudio realizado en 1984 se encontró que el síndrome de FM está asociado a problemas psicológicos como habilidades sociales inadecuadas y estrés frente a eventos significativos del ambiente. Los estudios realizados posteriormente anotan que el impacto de el estrés puede ser más a nivel cognitivo en cuanto a percepción de controlabilidad de las situaciones y percepción de eficacia para responder que por los eventos o situaciones en sí. Lo cual quiere decir que el estrés esta implicado y se requieren más investigaciones en ésta área.

La mayoría de los estudios psicológicos en la FM han buscado determinar si la ansiedad y la depresión son problemas psicológicos comunes en las personas con el síndrome y se ha hallado que sí son frecuentes, aunque no es claro si el problema psicológico puede predecir el síndrome o si es el resultado de la presencia de éste; lo cierto es que como lo anotaba Chalmers, la FM es una alteración común que afecta a por lo menos el 5% de la población, siendo más frecuente en mujeres entre los 20 y 40 años (en etapa productiva) y que también puede ocurrir en niños y en ancianos, que aparece en forma insidiosa y gradual y que el dolor siendo su principal síntoma puede ser agravado por el estrés que es un factor principal en su modulación por lo que merece importancia especial.

Además parece que el síndrome esta asociado a una severa debilidad fisiológica; los pacientes con FM refieren más quejas de síntomas médicos que los pacientes con osteoartritis y artritis reumatoide y se quejan de sentimientos más intensos de enfermedad, reportando que es mayor la severidad de la enfermedad de lo que cree el especialista al realizar el examen.

A continuación se presentará una definición de el estrés y su forma de manifestarse para plantear por último el objetivo de éste estudio.

El estrés forma parte de nuestra experiencia humana, esta unido a una variedad de situaciones de: esfuerzo, fatiga, dolor, temor, humillación e incluso éxito inesperado. Todos estos estados son capaces de producir estrés, pero ninguno aisladamente puede ser definido como la causa del estrés. Como lo anota el profesor Hans Selye, el estrés "es la respuesta no específica del organismo a toda demanda que se le haga". Esa respuesta puede presentarse a escala fisiológica, comportamental y cognoscitivo. Así, el estrés puede definirse como la respuesta adaptativa fisiológica y/o psicológica que se presenta ante demandas internas o externas que el individuo percibe como amenazantes para su bienestar. Se dice que una persona se encuentra sometida al estrés cuando la dosis de estrés acumulada supera su umbral óptimo de adaptación y el organismo manifiesta señales de agotamiento.

Las señales comunes de estrés pueden ser físicas: cansancio, falta de energía, dolor, tensión muscular, diarrea o estreñimiento, pérdida de apetito y alteraciones en el sueño; pueden ser cognoscitivas tales como dificultad de concentración, fatiga intelectual, descenso del rendimiento intelectual e ideas negativas o distorsionadas de la realidad y pueden ser señales comportamentales la disminución de actividad, irritabilidad, llanto, excesivo consumo de alimentos y/o sustancias tóxicas, relaciones sociales y familiares difíciles. Todas ellas son reveladoras de una sobredosis de mal estrés.

Estas manifestaciones no tienen que aparecer al mismo tiempo, ni presentarse asociadas en la misma persona. Lo importante es la repetición o persistencia de éstas diferentes manifestaciones. Aunque los estresores (estímulos que causan estrés) pueden ser numerosos, la mayoría de los síntomas estresantes pueden ser analizados en términos de lo que generan: frustración (no-cumplimiento de metas), conflictos (dificultad para tomar elegir) y presión (de tiempo y emocional).

Lo anterior indica que el estrés es algo complejo que merece ser descrito en una condición como la FM y no solo mencionado como un factor de mantenimiento. Por ello resulta de interés describir cómo se manifiesta en los pacientes con el síndrome. Con ése propósito el estudio busca responder a la pregunta ¿cómo se manifiesta el estrés en los pacientes con síndrome de FM? Para poderles brindar el apoyo y tratamiento psicológico que amplíe las posibilidades de vivir una vida más productiva y satisfactoria.

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio descriptivo con una muestra de 104 pacientes con diagnóstico de fibromialgia de acuerdo al criterio establecido por el Colegio Americano de Reumatología. Esta muestra corresponde a 94 mujeres y 10 hombres atendidos en consulta psicológica en los últimos 14 meses en Salud Reinun. Para la recolección de datos se realizó una entrevista psicológica semi-estructurada a través de la cual se tuvieron en cuenta las siguientes variables: edad, sexo, ocupación, tiempo con la enfermedad, manifestaciones fisiológicas, cognoscitivas y comportamentales de la enfermedad y la calificación de la intensidad de dolor en una escala numérica de 1 a 5 explicándoles que "1" significaba un dolor muy leve, "3" un dolor moderado soportable y "5" un dolor insoportable.

Puesto que las señales o manifestaciones de el estrés se presentan en 3 niveles, se procedió a anotar de acuerdo al auto reporte del paciente las manifestaciones fisiológicas, compor-tamentales y cognoscitivas que refieren asociadas al síndrome de FM. Luego fueron tabuladas en el orden de frecuencia con el que se presentan.

Dra. CRISTINA CAMACHO F.
Psicóloga Salud Reinun

RESULTADOS

Respecto a la edad se encontró que la edad promedio de las mujeres era de 48 años y de los hombres 46 años y el tiempo con la enfermedad fue en promedio de 10 años y 3,2 respectivamente (Tabla No. 2).
con FM (Tabla No. 3).

Tabla No. 2.
% Edad X Tiempo X con enfermedad
Mujeres 90.38 48 10 años
Hombres 9,62 46 3,2 años

La ocupación o actividad también fue tomada en cuenta con el propósito de conocer en cuál tipo de ocupación es más frecuente encontrar pacientes con FM (Tabla No. 3).
Tabla No.3.
OCUPACION %
HOGAR (40) 38.46
EMPLEADO ( 36) 34.61
PROFESIONAL (21) 20.19
PROFESIONAL (5) 4,8
PENSIONADO (2) 1.9
Se encontró que las manifestaciones fisiológicas más frecuentes son: dolor, tensión muscular, fatiga, problemas de sueño, inflamación muscular, problemas gástricos, cefaleas, sensación de calor/frío, problemas de apetito y debilidad muscular. A continuación se muestra el porcentaje de frecuencia de cada una de ellas (Tabla No. 4)
Tabla No. 4
MANIFESTACIONES
FISIOLOGICAS FRECUENCIA

DOLOR 94.23%
TENSION MUSCULAR 53.84%
FATIGA 52.88%
PROBLEMAS DE SUEÑO 37.50%
INFLAMACION 20.19
PROBLEMAS GASTRICOS 19.38
CEFALEAS 10.57
PICADAS 6.73
CALOR/ARDOR 5.76
PROBLEMAS DE APETITO 5.76
DEBILIDAD MUSCULAR 3.84

Se encontró que las manifestaciones comportamentales más frecuentes reportadas por los pacientes y relacionadas con estrés fueron: excesivo consumo de medicamentos, reducción del ejercicio físico (entendido como reducción en actividades como caminar, subir/bajar escaleras, correr, saltar), limitación de movimientos (entendido como reducción de movimientos de miembros superiores e inferiores y del cuello), conductas de irritabilidad (como gestos, gritos, movimientos bruscos con las manos), conductas de urgencia de tiempo (como realizar en forma rápida actividades laborales y/o del hogar) mantener sin cambios actividad diaria, adoptar malas posturas, presentar conductas de llanto, ejecutar pocas actividades diarias, evitar distracciones, evitar expresar emociones (decir lo que siente o lo que piensa), aislarse de otros, realizar actividades en forma más lenta de lo usual, manifestar comportamientos de enfermedad (quejas, gestos de dolor), baja adherencia a tratamientos, manifestar conductas de miedo (verbalmente), caminar en exceso, aumentar consumo de alimentos y suspender el trabajo. Estas manifestaciones comportamentales fueron tabuladas y anotado el porcentaje de presentación de cada una en la Tabla No.5.

Tabla No. 5
MANIFESTACIONES FRECUENCIA
COMPORTAMENTALES
• Excesivo consumo de alimentos 59.6%
• Reducción ejercicio físico 28.8%
• Exceso de actividades 27.8%
• Limitación movimientos 26.9%
• Conductas de irritabilidad 25,9%
• Conductas de urgencia de tiempo 24,0%
• Mantener actividad igual 23,0%
• Ejecuttar posturas 20,1%

• Conducta de llanto 20,1%
• Disminución de actividades 18,2%
• Evitar distracciones 10,5%

• Evitar expresar emociones 9,6%
• Aislarse de otros 8,6%
• Lentitud en actividades 8,6%
• Comportamientos de enfermedad 7,0%
• Baja adherencia a tratamientos 6,7%
• Conducta de miedo 6,7%
• Caminar en exceso 6,7%
• Aumentar consumo de alimentos 4,8%
• Suspender actividad laboral 2,8%
En relación con las manifestaciones cognoscitivas, se encontró a través del autoreporte de los pacientes que las más frecuentes cogniciones asociadas a la FM fueron: "Mucha preocupación por problemas familiares", "El dolor es insoportable, horrible." "No se qué me pasa o que puedo hacer." "(La FM ) es por exceso de trabajo." "No quiero preocuparme por mi salud." "Me entristece estar enferma." "Tengo problemas de concentración." "Lo único es aguantarme el dolor." "No tengo apoyo frente a la enfermedad." "Me preocupa más mi familia o mi trabajo que la salud." "Es sólo un problema físico." "Me preocupa que en el futuro me limite la enfermedad." Estas manifestaciones cognoscitivas fueron tabuladas y se presenta el porcentaje de frecuencia de cada una en la Tabla No. 6.

MANIFESTACIONES
COGNOSCITIVAS FRECUENCIA
"Me preocupan mucho mis problemas familiares" 14.42%
"El dolor es insoportable, horrible." 13.46%
"No sé qué me pasa o qué hacer." 12,5%
"Es por exceso de trabajo" 9.61%
"No quiero preocuparme por mi salud." 9.61%
"Me entristece estar enferma, limitada en movimientos." 9.61%
"No puedo llevar el ritmo de vida deseado." 9.61%
"Tengo problemas de concentración." 8.65%
"Lo único es aguantarme el dolor." 8.65%
"No tengo apoyo frente a la enfermedad." 7.69%
"Me preocupa más mi familia o mi trabajo que la salud." 7.69%
"Es sólo problema físico." 6.73%
"Me preocupa que en el futuro me limite la enfermedad." 6.73%

A los pacientes también se les pidió calificar la intensidad de su dolor actual, se encontró que el promedio de calificación del dolor fue de tres punto cinco sobre cinco (3.5/5).

DISCUSION

En primer lugar los datos revelan que el promedio de edad de presentación del síndrome de fibromialgia está en los cuarenta para ambos sexos siendo esta una etapa productiva de la vida en ambos géneros. En segundo lugar, resulta significativo que el tiempo promedio con la FM es prácticamente el triple en mujeres que en hombres, lo cual podría explicarse por el hecho de que las mujeres presentan los síntomas a una edad más temprana que los hombres y posiblemente posean una tolerancia al dolor -motivo principal de consulta- mucho mayor que los hombres, mientras que a ellos los lleva a consultar y buscar un diagnóstico más pronto. Esta posible explicación también podría sustentarse al revisar cuál es el tipo de ocupación en el que más frecuentemente se presenta la FM y observar que es en el hogar en el caso de las mujeres y en hombres es el ser empleados y profesionales; permitiendo suponer que ellos encuentran más negativo el presentar los síntomas sin hacer algo al respecto, es decir buscar tratamiento. Corroborando lo anotado por Chalmers A, en 1993, la incidencia de la fibromialgia es baja en la tercera edad; en el presente estudio solamente el 1.9% son pensionados que presentan FM.

Cumpliendo con el objetivo del estudio, se logró una descripción de manifestaciones del estrés presentes en los pacientes con fibromialgia. Reafirmado lo encontrado en otros estudios el dolor es la manifestación fisiológica más significativa hallándose en el 94.23% de la muestra y que junto con la fatiga son experiencias generadoras de estrés significativo. Varias de las manifestaciones fisiológicas reportadas y anotadas en la Tabla 4 son claramente señales de estrés como el dolor, tensión muscular, fatiga o cansancio, problemas de sueño y de apetito ya indicadas por Bensabat S y que en este estudio están en un rango de porcentajes que van de el 94.23% a 5.76% de frecuencia en su presentación. Estas manifestaciones en conjunto ya serían de por sí suficientes para explicar el estrés que se presenta en los pacientes con fibromialgia.

Sin embargo, al revisar las manifestaciones comportamentales reportadas en la Tabla 5 dentro de las cuales la de mayor frecuencia de presentación (59.6%) es la conducta de excesivo consumo de medicamentos (analgésicos, anti inflamatorios, relajantes y sedantes) , se confirma la idea de cómo el dolor es el factor más estresante para el paciente con fibromialgia. También llama la atención la pequeña diferencia entre los comportamientos de reducción de ejercicio físico y exceso de actividades; los cuales indican que los pacientes tienden a realizar actividades sedentarias posiblemente como consecuencia de la fibromialgia. Considerando que los principales síntomas en la fibromialgia son el dolor y la fatiga, resulta explicable que dentro de las manifestaciones comportamentales se encuentren conductas como la limitación de movimientos, la irritabilidad, la urgencia de tiempo y el mantener las actividades iguales así como llevar a cabo malas posturas. Lo anterior concuerda con lo anotado por Cormillot A. en relación con la presentación de un nivel destructivo de estrés.

Aún cuando podrían considerarse no muy elevados los porcentajes de frecuencia de presentación de las manifestaciones comportamentales, ya que el de mayor frecuencia está en 59.6%, se logra obtener una información importante respecto a los comportamientos comunes en los pacientes con fibromialgia. Se observa que existe la tendencia a reducir movilidad, la presentación de irritabilidad y al mismo tiempo la urgencia por desarrollar la mayor cantidad de labores o mantener la actividad diaria como si no existieran los síntomas de dolor, cansancio y otros; igualmente se encuentra la poca atención a posturas correctas indicando que tal vez la adopción de malas posturas frecuentes lleve a experimentar un alivio pasajero de el dolor y esté posiblemente asociado a otro síntoma como es la debilidad muscular. También se hayan conductas asociadas a el estado emocional de éstas personas con fibromialgia, como son el llanto, la evitación de actividades que los distraiga lo cual indicaría desmotivación, el aislamiento, los comportamientos de enfermedad y expresiones de miedo ante la posibilidad de mayor limitación en movimientos; otra conducta que llama la atención es la evitación en la expresión de emociones, tal parece que éstas personas no expresan lo que están sintiendo (por ejemplo el dolor y la fatiga) por que otros no les creen al no ser los síntomas abiertamente manifiestos o por sus mismas cogniciones distorsionadas respecto a su condición.

Respecto a las manifestaciones cognoscitivas es importante resaltar cómo los pacientes mantienen ideas o pensamientos negativos que obviamente contribuyen a aumentar el estrés. El pensamiento de mayor frecuencia está relacionado no con ellos mismos o su sintomatología, contrario a lo que podría suponerse, sino con su"preocupación por problemas familiares", indicando la posibilidad de un déficit en la habilidad de solución de problemas que los lleva a experimentar mayor tensión por problemas externos a ellos. También es de tener en cuenta

que otro pensamiento frecuente, éste sí asociado con su condición de salud, es el de "no saber qué les pasa o que pueden hacer"; lo cual indica la falta de información sobre lo que es la fibromialgia y educación respecto a cómo manejar las manifestaciones asociadas a ella. Otras ideas negativas encontradas son la "tristeza por sentirse enfermos y limitados en sus movimientos" y el "no poder llevar el ritmo de vida deseado"; ambas relacionadas con la cronicidad de los síntomas físicos y la imposibilidad de ofrecer una cura definitiva, en conexión con lo anterior esta también la idea de que "lo único es aguantarse el dolor", idea que indica la falta de esperanza por conseguir una mejoría perdurable y significativa y también una razón que explicaría porque dentro de las manifestaciones comportamentales se presenta la baja adherencia a los tratamientos.

La idea sobre "problemas de concentración" igualmente se asocia a mantener un nivel de estrés negativo ya que éste tipo de pensamiento con lleva un rendimiento intelectual más bajo y éste a su vez refuerza ése tipo de pensamiento que bien puede ser originado por la fatiga como síntoma frecuente en la fibromialgia.

Además de las anteriores cogniciones, el estudio reveló que ocurren ideas distorsionadas en los pacientes tales como considerar que la causa de la fibromialgia "es por exceso de trabajo", que "no desean preocuparse por su salud" o que "es más importante la familia y el trabajo que la salud". Estas ideas indican una franca negación del problema de salud, una distorsión en la interpretación real del problema y un establecimiento inadecuado del orden de prioridades - primero familia y trabajo y luego salud- que explica nuevamente porqué el estrés es un factor de mantenimiento de la fibromialgia. Otra idea distorsionada tiene que ver con creer que la FM "es sólo un problema físico", desconociendo la interacción psicofisiológica en el individuo. En este sentido es necesario que se entrene a los pacientes con fibromialgia a modificar su estilo cognoscitivo y recibir educación respecto a lo que se conoce sobre la FM y su tratamiento integral.

El estudio también encontró que una cognición que se presenta con relativa frecuencia es la de "no tengo apoyo frente a la enfermedad", indicando que la falta de apoyo emocional por parte de familiares y amigos es algo que lleva a la persona a sentirse sola para hacer frente a los síntomas de la enfermedad explicando porque en muchos casos se comporta manifestando irritabilidad y aislamiento de otros. Por esto es importante vincular a la familia en el proceso de tratamiento llevándolos a participar conscientemente en él.

El estudio cumplió con el objetivo de describir diversas manifestaciones del estrés comunes en el autoreporte de pacientes con FM; aunque los porcentajes de frecuencia de presentación de las manifestaciones pueden no ser tan elevados como se esperará, esto es explicable a partir de el tamaño mismo de la muestra, sin embargo se cumple el propósito de ir más allá de mencionar el estrés como un factor más de mantenimiento de la FM, aportando valiosa información sobre todo en lo que se refiere a las manifestaciones comportamentales y cognoscitivas de el estrés en éstos pacientes, lo cual permite una aproximación de tratamiento más definida. Además se enfatiza la necesidad de dar a conocer en forma amplia y detallada qué es la FM para reducir las interpretaciones distorsionadas que tanto el paciente como familiares y colaboradores puedan tener. El estudio se suma a la investigación que se ha realizado sobre ésta condición de salud tanto médico como psicológico en el cual hay mucho aún por explorar en beneficio de tantos que presentan la FM.

*ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LAS MANIFESTACIONES DEL ESTRÉS EN LA FIBROMIALGIA*

ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LAS MANIFESTACIONES DEL ESTRÉS EN LA FIBROMIALGIA