FIBROMIALGIA, POR ROBERT BENNETT

Tema: FIBROMIALGIA, POR ROBERT BENNETT Mar Mayo 27, 2008 7:01 am

<td>FIBROMIALGIA, POR ROBERT BENNETT

Buscando la mejor información para nuestras páginas siempre, hoy les hago llegar un artículo de Robert Bennett, de la Universidad de Ciencias para la Salud, de Portland, Oregón, gran estudioso de la Fibromialgia, donde aconseja a los médicos que tratan nuestra enfermedad.

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26.05.2008

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<table style="BORDER-COLLAPSE: collapse" cellSpacing=0 cellPadding=2 width="100%" border=0><tr><td width="1%">
</TD>
<td vAlign=top align=middle width="14%">
Robert M. Bennett, MD, FRCP, FACP
</TD></TR></TABLE>

Profesor de Medicine and Nursing Research en la Univ. de Salud
y Ciencias en Oregón. Nacido y educado en Inglaterra. Vive en U:S:A
desde 1972 Presidente de la Div. de Artritis y Enf. Reumáticas por
24 años (1976-2000).Actualmente Pdte. de Directorio de la
International Myopain Society. El y sus colegas desarrollaron el
Cuestionario de Impacto para la FM. en 1993 que es a la fecha un
instrumento de caracter mundial para medir la Fibromialgia. Muchos
de los avances sobre fibromialgia han sido gracias a sus 400 publicaciones.
Actualmente retirado de la atención a pacientes, sigue dedicado
a las investigaciones sobre esta enfermedad.

Si lees este artículo, probablemente tendrás un común síndrome crónico de dolor musculoesquelético llamado fibromialgia. Ahora se considera que este estado de dolor crónico está causado por anomalías del procesamiento sensorial en la médula espinal y en el cerebro. Habitualmente experimentarás una gran cantidad de problemas extraños ( para ti y para tu médico) corporales y psicológicos que raramente tienen cura. Sin embargo, armándose de paciencia y conocimiento, muchos pacientes con FM pueden ser ayudados para vivir con menos dolor y para ser más productivos. Gracias a mi extensa experiencia en el trato de este problema, puedo identificar 7 aspectos que son de gran importancia para tu médico para manejarlo con éxito.

Mi consejo para médicos que tratan a pacientes con FM:

1 realízate que los pacientes con FM serán un reto crónico

2 no seas juez, pero sí prepárate para ser abogado

3 comprende la base patofisiológica de los síntomas

4 analiza y trata las quejas de dolor de manera sistémica

5 reconoce y trata los problemas psicológicos en una fase inicial

6 reconoce síndromes de procesamiento de desorden sensorial asociados

7 implica a todos los pacientes con FM en un programa de estiramientos y ejercicios aeróbicos suaves

Tratamiento de dolor en la FM

El dolor es el problema primario para la mayoría de vosotros. Muchos de vuestros problemas son de mucha menos importancia que el dolor crónico. Cuando se alivia el dolor aunque solo parcialmente, los pacientes con FM experimentan una mejoría significativa en el distrés psicológico, las habilidades cognitivas, el sueño y la capacidad funcional. Actualmente no se consigue una eliminación total del dolor en la mayoría de los pacientes con FM. Sin embargo, sí se puede conseguir casi siempre, mejorías que valen la pena mediante un análisis cuidadoso y sistemático de las quejas del dolor.

Generalizando, se puede dividir el dolor de la gente con FM en dolor generalizado ( i.e. la experiencia crónica del dolor) y dolor localizado ( i.e. la intensificación del dolor en zonas específicas – habitualmente agravado con el movimiento). De segundo probablemente es una fuerza potente en la generación de la sensitización central. Para permitir al paciente ser más funcional, son especialmente importantes los intentos para romper el círculo de dolor.

Generalmente la mayoría de pacientes con FM, no tienen mucho beneficio de los preparados NSAID o de acetaminofeno, aunque los NSAID sí son muy útiles para tratar problemas de dolor articular asociado como la osteoartritis. Se ha demostrado que el tratamiento a largo plazo con Prednisone y otros esteroides, no es efectivo.

Dolor generalizado

El uso de NSAID ( i.e. ibuprofen, aspirina, etc) habitualmente desilusiona; no es habitual para un paciente con FM, conseguir más del 20% de alivio de su dolor, pero mucha gente opina que vale la pena. Los narcóticos ( propoxyfeno, codeína y oxicodone) a menudo proporcionan un alivio válido. Para muchos pacientes existe el miedo para la adicción, la dependencia y la tolerancia. Ultram ( Tramadol) y Ultracet( Tramadol + Tylenol) son los medicamentos más útiles para muchos pacientes. Ambos tienen la ventaja de tener un potencial bajo de abuso y no son un inhibidor de la prostaglandina; tramadol reduce el umbral epileptogénico y no se debe utilizar en pacientes con problemas de ataques.

Actualmente los opioides son los medicamentos más efectivos para manejar la mayoría de dolores crónicos ( Friedman OP 1990, Portenoy 1996). Su uso a menudo está condenado debido a la ignorancia debido a que son propensos en causar adicción, dependencia física y tolerancia (Melzack 1990, Portenoy et al 1997, Wall 1997).

Mientras que la dependencia física ( definido como un síndrome de abstinencia en caso de discontinuación abrupta) es inevitable, esto no debería ser igualado a adicción (Portenoy 1996). La adicción es un estado disfuncional que ocurre como resultado de uso desmoderado de una droga por sus propiedades de alterar la mente; la manipulación del sistema médico y la compra de narcóticos de fuentes no-médicas son accompanimientos comunes. La adicción no se debe confundir con “ pseudo-adicción”

Esto es un comportamiento en búsqueda de droga intentando obtener alivio del dolor en el marco de sub-tratamiento del dolor.

Los opioides nunca deben ser la primera elección para aliviar el dolor de FM, pero no se deben descartar si analgésicos menos potentes han fallado. En mi experiencia muchos pacientes con FM quieren probar los opioides, pero después los abandonan debido a sus efectos secundarios inaceptables como son niebla mental, aumento del cansancio, mareos, estreñimiento y picores.

Dolor local

A pesar de que tienes dolor generalizado – una manifestación de sensitización central – también puedes tener múltiples áreas de sensibilidad muscular – los llamados “puntos gatillo miofasciales”(TrP). La severidad del dolor y la localización de estos “puntos calientes” varían de manera típica de mes a mes, y el uso judicial de inyecciones en estos TrP y el “spray y estira” ( ver la sección de dolor focal) vale la pena en ciertos pacientes. A menudo vale la pena para tu médico identificar los puntos más sintomáticos para una terapia miofascial. Los pasos a seguir en estoas inyecciones son los siguientes :

1 identificación correcta del TrP

2 Identificación y eliminación de los factores agravantes.

3 La inyección precisa del TrP con 1% procaina ( un anestésico local)

4 Estiramiento pasivo del músculo implicado después de que entró en funcionamiento el anestésico local; esto a menudo se consigue rociando la piel con un spray de etílcloride. En la mayoría de pacientes FM hace falta repetir esta terapia miofascial durante varias semanas y ocasionalmente durante varios meses.

Si no surte efecto se debe habitualmente a la no-eliminación de factores agravantes, inyección imprecisa del TrP o al no tratar los TrPs satélites. Se suelen inyectar los TrPs con 3 a 5ml de 1% procaina. Por favor, tome nota de que no son inyecciones esteroides.

El aplicar el “spray y estira miofascial” a menudo aumenta la eficacia de las inyecciones TrP inmediatamente después de pinchar. Consiste en la aplicación de un spray con vaporización de frío ( vapocoolant), como etil cloride encima del músculo y estirarlo simultáneamente de manera pasiva. Se dirige un poco de spray directamente a la piel que cubre el músculo con el TrP activo. Se echa un poco al punto y a la zona de referencia. Seguidamente se estira de manera pasiva y progresiva el músculo en cuestión.

La evaluación por un terapeuta físico u ocupacional a menudo provee consejos interesantes en las mejorías ergonómicas, el desequilibrio biomecánico y la formulación de un programa de estiramiento regular. Se reserva para crisis mayores terapia física con calor. Lo mismo se puede decir para la acupuntura, las unidades de TENS y varias técnicas de masaje.

Tema: Re: FIBROMIALGIA, POR ROBERT BENNETT Mar Mayo 27, 2008 7:02 am

Tratamiento de problemas de sueño

El sueño no reparador es un problema para la mayoría de vosotros y contribuye a vuestros sentimientos de fatiga y parece intensificar la intensidad de tu experiencia del dolor. El tratamiento efectivo implica (1) asegurarse la aplicación de las leyes básicas de la higiene del sueño,(2) ejercicio regular de baja intensidad,(3) tratamiento adecuado de problemas psicológicos asociados ( depresión, ansiedad, etc.) y (4) la prescripción de antidepresivos tricíclicos en dosis bajas ( amitriptilina, trazadone, doxepina, imipramine, etc)

Algunos pacientes no toleran los antidepresivos tricíclicos debido a niveles inaceptables de somnolencia diurna y al aumento de peso. Para estos pacientes habitualmente son muy útiles medicamentos en el estilo de la benzodiazepina como Ambien ( zolpidem). Algunos pacientes tienen un problema del primer sueño lo cual precisa tratamiento específico. Alrededor del 25% de los pacientes masculinos y el 15% de los pacientes femeninos sufren de apnea del sueño. Es importante averiguarlo, porque a menudo queda sin saberse. Los pacientes con apnea del sueño necesitan normalmente tratamiento con presión positiva de las vías respiratorias ( CPAP) o con cirugía. Con diferencia, el problema de sueño más común en FM es el síndrome de piernas inquietas. Esto se puede tratar de manera efectiva con L-Dopa/cardidopa (Sinemet. 10/100 mg con la cena) o clonacepam (Klonopin o.5 o 1.0 mg a la hora de dormir).

Ejercicio para pacientes con FM

Los pacientes con FM no se pueden permitir no ejercitar sus músculos en baja condición que además son más propensos a microtrauma y inactividad crea problemas disfuncionales de conducta. Sin embargo, el dolor musculoesquelético y las severa fatiga son condicionantes potentes para la inactividad. Todos los pacientes FM necesitan un programa para hacer en casa ejercicios de estiramiento muscular y coger fuerza de manera suave y condicionamiento aeróbico.

Hay varios puntos de importancia con respecto al ejercicio : (i) el ejercicio es entrenamiento para la salud, no deportivo, (ii) el ejercicio tiene que ser de bajo impacto, (iii) el ejercicio aeróbico se tiene que hacer durante unos 30 minutos al día. Se puede hacer 3 veces 10 minutos o 2 veces 15 minutos, Esto es el objetivo – en algunos casos puede llevar 6 a 12 meses llegar a ese nivel (iv) el entrenamiento de fuerza tiene que enfatizar en trabajo concentrado y evitar contracciones musculares demasiado fuertes. (v) el ejercicio regular tiene que llegar a formar parte de tu estilo de vida habitual; no es meramente un programa de 3-6 meses para restaurar la salud. El ejercicio aeróbico adecuado implica : caminar regularmente, hacer bicicleta estática ( inicialmente no se utiliza el componente de los brazos). Los pacientes que están en peor forma o incapacitados deberían empezar con terapia acuática haciendo “aqua-jogging” con un flotador.

Reconocimiento y tratamiento del distrés psicológico

Si sufres de dolor crónico, hay una clara posibilidad de que desarrolles problemas psicológicos secundarios, como depresión, enfado, miedo, abandono y ansiedad. Cuando puedes asociar “un hecho” con el comienzo de la FM, puedes adoptar el papel de “victima”. A veces, para algunos pacientes, estas reacciones secundarias, se hacen el “mayor problema”. El rápido diagnostico y tratamiento de estas características secundarias es esencial para el tratamiento general de los pacientes con FM. Algunos pacientes desarrollan una habilidad funcional reducida y tienen problemas de competitividad laboral. En estos casos esperemos que tu médico actuará como abogado “sancionando” una carga reducida o modificada laboral en el trabajo y en casa.

Salvo si tienes una enfermedad psiquiátrica severa ( p.ej. depresión mayor o una psicosis), referirte a un psiquiatra no suele ser productivo. La consulta psicológica, sobre todo el uso de técnicas como reestructuración cognitiva y biofeedback, puede beneficiar a algunos pacientes que tienen problemas para manejar la realidad de vivir con su dolor y los problemas asociados.

Síndromes asociados a la FM

No es inusual que los pacientes con FM tengan varios quejas corporales aparte de su dolor musculoesquelético. Ahora se cree que son el resultado a un procesamiento sensorial anormal- como viene descrito en el apartado anterior. El reconocimiento y tratamiento de estos problemas asociados son importantes para el tratamiento general de la FM.

- sueño no reparador

- disfunción cognitiva

- fatiga crónica

- intolerancia al frío

- síndrome de piernas inquietas

- sensibilidades múltiples

- Síndrome de colon irritable

- mareos

- síndrome de vejiga irritable

- hipotensión mediada neuralmente

1 fatiga crónica : las causas comunes tratables de la fatiga crónica en pacientes con FM son (1) dosificación inadecuada de medicamentos (antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, benzodiazepinas, etc), (2) depresión, (3) no estar en condición aeróbica, (4) un desorden primario del sueño (p.ej. apnea del sueño), (5) sueño no reparador ( ver arriba) y (6) hipotensión mediada neuralmente( ver abajo). Un nuevo medicamento llamado Provigil puede ayudar cuando se usa de forma intermitente para el manejo de la fatiga.

2 Síndrome de piernas inquietas: esto refiere estrictamente a los síntomas diurnos ( habitualmente máximo por la tarde) de (1) sensaciones inusuales en las piernas ( pero también puede ocurrir en brazos o incluso en el cráneo) que a menudo se describen como parestesia ( entumecimiento, hormigueo, cosquillas, lentitud muscular) y (2) una inquietud que se alivia estirando o paseando. Esta sintomatología casi siempre acompaña un problema de sueño – ahora llamado desorden de movimiento periódico del miembro (antes mioclonus nocturno). El tratamiento es sencillo y muy efectivo – DOPA / Levadota (Sinemet) en una dosis única al atardecer de 10/100 ( una minoría requiere dosis más alta o preparados de larga actuación)

3 Síndrome de colon irritable : este síndrome común de distres se presenta en aprox. 20% de la población y en un 60% de pacientes con FM. Los síntomas son dolor abdominal, distensión con una alteración del colon ( estreñimiento, diarrea o alternación de ambas situaciones). Es típico que el malestar abdominal empeora cuando se vacía el colon. Debido al procesamiento sensorial anormal, estos síntomas pueden causar bastante malestar a los pacientes con FM. EL tratamiento implica (1) eliminación de alimentos que aumentan los síntomas, (2) minimización de distrés psicológico, (3)la adquisición de unas normas básicas para mantener una costumbre regular del colon, (4) la prescripción de medicamentos para síntomas específicos; estreñimiento (cojines en las sillas, suplemento de fibras y suaves lavativas como bisacodyl), diarrea (loperamida o difenoxilato) y anti-espasmódicos ( diciclomina o preparados anticolinérgicos/sedativos como Donnatal).

4 Síndrome de vejiga irritable : aparece en 40-60% de los pacientes con FM. El diagnóstico inicial erróneo a menudo es el de infecciones del tracto urinario, cistitis intersticial o condiciones ginecológicas. Una vez que estas posibilidades han sido descartadas, hay que considerar el síndrome de vejiga irritable( también llamado el síndrome de uretra femenino). Los síntomas típicos son un malestar suprapúbico con urgencia para vaciar, a menudo acompañado de urgencia y disuria. En un subgrupo de pacientes con FM esto está relacionado a un TrP miofascial en la inserción púbica de los músculos abdominales del recto- y puede ser ayudado con una inyección con procaina del TrP. Tratamiento implica (1) aumento de la ingesta de agua, (2) evitar la ingesta de irritantes para la vejiga como zumos de fruta ( especialmente de arándano), (3) ejercicios de suelo para la pelvis ( p.ej. ejercicios de Kagel) y la prescripción de medicamentos antiespasmódicos ( p.ej. oxibutinina, flavoxato, hioscamina).

5 disfunción cognitiva : es un problema común para muchos pacientes con FM. Afecta de manera adversa la habilidad para ser competitiva en el trabajo y puede causar la preocupación de un tipo prematuro de enfermedad neurodegenerativa. En la práctica esto nunca ha ocurrido y se puede asegurar al paciente. La causa de la mala memoria y de los problemas de concentración se debe, en la mayoría de los pacientes, al efecto de distracción del dolor crónico y de la fatiga mental. Así, el tratamiento efectivo de la disfunción cognitiva en FM depende del éxito del manejo de los otros síntomas.

6 intolerancia al frío : más o menos el 30% de los pacientes con FM se queja de intolerancia al frío. Esto implica en la mayoría de los casos, a vestirse con ropa más caliente o a subir la calefacción. Algunos pacientes desarrollan un real fenómeno de Raynaud primario ( que puede confundir a médicos que lo desconocen a pensar en SLE o escleroderma). Muchos pacientes con FM tienen las manos y los pies fríos, y algunos tienen cutis marmorata (un patrono como encaje de coloración tirando a violeta de sus extremidades cuando se exponen al frío). El tratamiento implica: (1) mantenerse caliente, (2) ejercicio aeróbico de bajo impacto ( para mejorar la circulación periférica), (3) tratamiento de la hipotensión mediada neuralmente (ver abajo), y (4) la prescripción de vasodilatadores como bloqueadores del canal del calcio ( aunque estos pueden agravar el problema en pacientes con hipotensión)

7 sensibilidades múltiples : un resultado del procesamiento sensorial desordenado es que muchas sensaciones son amplificadas en pacientes con FM. Generalmente estos pacientes son más sensibles al mal tiempo, ruidos altos, luces fuertes u otras sobrecargas sensoriales. El tratamiento implica que hay que darse cuenta que es un problema relacionado con la FM e utilizar tácticas para evitar estas sobrecargas.

8 mareos : es una queja habitual en pacientes con FM. Antes de atribuir este síntoma a la FM, hay que descartar otras causas ( p.ej. vértigo postural, desordenes vestibulares, tumores del 8º nervio, desordenes de desmielinización, isquemia del tronco cerebral y mielopatía cervical). En muchos casos no se encuentra una causa obvia, a pesar de análisis sofisticados. Causas tratables relacionados con la FM incluyen : (1) disfunción propioceptiva secundaria al desacondicionamiento muscular, (2) disfunción propioceptiva secundaria a TrPs en el esternocleidomastoideo u otros músculos del cuello, (3) hipotensión mediada neuralmente ( ver abajo) y (4) efectos secundarios de la medicación. El tratamiento depende del diagnóstico correcto. En los pacientes que no muestran causa obvia, puede valer la pena probar terapia física, concentrándose en conciencia propioceptiva.

9 hipotensión mediada neuralmente : pacientes con este problema habitualmente tienen tensión baja que no sube al levantarse o al hacer ejercicio. A pesar de que estos pacientes a menudo tienen la tensión ambiental baja con cambios posturales, este hallazgo no es un prerrequisito para el diagnóstico. Una prueba (“tilt table test”) con la infusión de isproterenol es la forma más fiable de confimar este diagnóstico. El tratamiento implica : (1) educación con respecto a los factores desencadenantes y su evitación, (2) aumentar el volumen de plasma ( aumentar la ingesta de sal, prescripción de florines), (3) evitar medicamentos que agravan la hipotensión(p.ej. antidepresivos tricíclicos, anti-hipertensivos), (4) prevenir el reflejo (prescribir antagonistas c-adrenérgicos o disopiramida) y (5) minimizar el reflejo del miembro (prescribir agonistas a-adrenérgicos o agentes anti-colinérgicos)

Tema: Re: FIBROMIALGIA, POR ROBERT BENNETT Mar Mayo 27, 2008 7:48 am

gracias marife por la informacion, yo casi siempre tengo las manos y pie muy frios , soy miuy sensible al frio , el tiempo que hace unas semana me afecta mucho estoy triste sin motivos, en fin eso y muchas cosas mas

Tema: Re: FIBROMIALGIA, POR ROBERT BENNETT Jue Dic 30, 2010 12:24 pm

Tema: Re: FIBROMIALGIA, POR ROBERT BENNETT Jue Dic 30, 2010 1:06 pm

Muchas gracias Marifé por esta información tan valiosa.

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