Nutricion en las diferentes patologías-Nutrición y diabetes

Introducción

Las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas sintetizan un péptido llamado insulina, que tiene carácter hormonal y se encarga de controlar la captación, utilización y almacenamiento de nutrientes por las células. La liberación de insulina a la sangre para ejercer su acción endocrina, se produce principalmente como respuesta al aumento en la circulación de glucosa, aunque también actúan sobre su secreción otros sustratos metabólicos (aminoácidos y ácidos grasos). La secreción de insulina se regula por medio de la interacción con hormonas gastrointestinales, hormonas pancreáticas y neurotransmisores del sistema nervioso autónomo. La insulina circula libre en la sangre y su volumen de distribución se aproxima al del líquido extracelular. Después de la comida se produce un rápido aumento de la concentración de insulina en la vena porta, seguida de un ligero aumento en la circulación periférica.

Las acciones anabólicas de la insulina comprenden la estimulación del uso y almacenamiento intracelulares de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos, mientras bloquea los procesos catabólicos, como la desintegración de glucógeno, proteína y grasa. Estas acciones se logran mediante la estimulación de unos receptores específicos de insulina, situados en la membrana celular de casi todas las células de nuestro cuerpo. La vida media de la insulina en plasma es de cinco a seis minutos. La insulina se destruye principalmente en el hígado, riñones y músculo, alrededor del 50% de la insulina que llega al hígado por la vena porta se destruye y nunca llega a la circulación general, aunque sí afecta al metabolismo hepático.

Diabetes

La diabetes mellitus es un conjunto de síndromes que se producen como consecuencia de un déficit absoluto o relativo de insulina. Se caracteriza por producir hiperglucemia, alteraciones del metabolismo de lípidos, carbohidratos y proteínas, con aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. La mayoría de los pacientes pueden clasificarse como diabéticos tipo1 insulinodependientes (IDDM) o diabéticos tipo2 no insulinodependientes (NIDDM). Existen también otros tipos específicos mucho menos abundantes. También, aproximadamente en el 2% de las mujeres embarazadas, se puede producir intolerancia a la glucosa con comienzo o diagnóstico inicial en el embarazo, lo que se denomina diabetes gestacional (LG). La incidencia de cada tipo de diabetes varía mucho en todo el mundo aunque el tipo 2 (no insulinodependiente) es la más frecuente (aproximadamente el 90% de los casos diagnosticados) y una de las alteraciones endocrinas más comunes, hasta el punto de que afecta a un 7 por 100 de la población de los países desarrollados. Además podemos considerar que estamos asistiendo a una epidemia global de diabetes tipo 2, hay datos que permiten calcular que existen ahora mismo en el mundo 100 millones de estos diabéticos y que es probable de que en unos años esta cifra aumente hasta los 230 millones.

Hay componentes genéticos y ambientales que desencadenan la diabetes, tanto tipo1 como tipo2. Existe información suficiente para afirmar que la diabetes tipo1 (subtipo 1A) es una enfermedad autoinmune de las células beta. Estos pacientes presentan los haplotipos del sistema de histocompatibilidad HLA DR3, DR4 o DR3 y DR4. Aún se desconoce el desencadenante de la respuesta inmunitaria, aunque se sospecha puede ser viral. El resultado final en este tipo de diabetes es una pérdida extensa y selectiva de las células beta y un estado de deficiencia absoluta de insulina. No obstante, en el subtipo 1B o diabetes idiopática de etiología desconocida presente principalmente en sujetos de origen africano o asiático, no hay evidencia de autoinmunidad contra la célula beta y no está asociada al HLA, aunque se mantiene un importante componente genético, pudiendo ser en ellos fluctuante la dependencia absoluta de insulina. También en la diabetes tipo 2 se produce una reducción de la masa de células beta, pero en estos pacientes las concentraciones plasmáticas de insulina durante 24 horas pueden variar desde bajas a normales e incluso elevadas. Parece que los factores genéticos son también determinantes en la diabetes tipo2, aunque los estudios realizados en este sentido no aclaran el patrón de herencia en la forma clásica de NIDDM pero sugieren que se trata de una alteración poligénica pues no se ha conseguido identificar mutaciones en un gen único que estuviesen comprometidas con el desarrollo de la enfermedad. Es evidente la relación entre obesidad y diabetes tipo 2 pues, aunque todos los diabéticos tipo 2 no son obesos, el índice de masa corporal (BMI) medio en estos sujetos está significativamente por encima de los individuos no diabéticos. Además, obesidad y diabetes tipo 2 se asocian independientemente con resistencia a la insulina (IR). Recientemente, varios laboratorios han demostrado que una citoquina, el factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa) es un importante mediador en la IR, aunque los mecanismos de esta acción aún no están perfectamente establecidos.
La dieta en la diabetes
Los objetivos de la terapia dietética en los individuos con diabetes, como se ha indicado por la American Dietetic Association (ADA), serían: la normalización de los niveles sanguíneos de glucosa, la optimización de los valores de lipoproteínas, el aporte de energía y nutrientes en cantidades adecuadas para mantener un peso corporal correcto y prevenir complicaciones agudas y crónicas. Específicamente para pacientes con diabetes tipo 2 hay dos actuaciones principales para alcanzar estos objetivos: actuar en la composición de la dieta y reducir la ingesta total de energía para intentar eliminar la insulinoresistencia.

Como ya hemos dicho, existe una clara relación entre obesidad y resistencia a la insulina. De hecho, en los países occidentales entre el 60 y el 90% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso, por lo que el control de la energía ingerida es esencial en el control de estos pacientes. También debemos de tener en cuenta que el nivel de insulinorresistencia producida por el tejido adiposo puede variar para cada individuo. El exceso de grasa en algunos sujetos con diabetes tipo 2 tiende a localizarse en la cintura y algunos sujetos que según los patrones de peso-talla no serían obesos, realmente si pueden tener exceso de adiposidad. Por tanto, todos los sujetos con diabetes tipo 2 pueden beneficiarse de una dieta con restricción calórica. Así pérdidas de un 5 a un 10% en el peso corporal producen también beneficios en el control de la glucemia de sujetos con diabetes tipo 2 sin sobrepeso.

Las dos posibilidades de abordar el problema serían o bien con una restricción moderada de la ingesta calórica de entre 250 y 500 Kcal. por día, para conseguir una pérdida de peso gradual, o utilizar una dieta muy baja en calorías (menos de 800 Kcal./día), que proporciona una rápida pérdida de peso, mejoras también rápidas en los niveles de glucosa y lípidos sanguíneos y bajada de la presión sanguínea, pero que debe seguir una adecuada supervisión y un cuidado extremo en incluir en ese bajo paquete calórico una ingesta proteica suficiente (entre 1,0 y 1,4 g/Kg. de peso ideal y día) y un nivel adecuado de vitaminas, electrolitos y agua. Este tipo de de dieta muy baja en calorías, solamente estaría indicada en pacientes con un índice de masa corporal por encima de 30 Kg. /m2, pero no en individuos con sobrepeso moderado; además este tipo de dietas no garantizan el mantenimiento de la pérdida de peso que producen y tienen efectos colaterales no deseables como arritmias, anemia, trastornos nerviosos, estreñimiento, fatiga e irregularidades menstruales. Una vez conseguida la reducción de peso, queda algo aún más difícil: su mantenimiento; para ello es fundamental continuar con el control de la ingesta calórica y, si es posible, incrementar la actividad física, lo que nos permite aumentar la ingesta calórica sin aumentar la grasa corporal. Además debemos de tener en cuenta que el ejercicio físico, al permitir la captación de glucosa por el músculo de forma no dependiente de la insulina, reduce las necesidades de esta hormona. En cuanto a la distribución de la ingesta debe realizarse en 3-5 comidas por día, pues la ingesta repartida en múltiples pequeñas comidas reduce los lípidos séricos, lipoproteínas, insulina y los niveles séricos postprandiales de glucosa frente a la misma ingesta distribuida en un número reducido de comidas.

La composición de la dieta es un factor que, como es obvio, va a tener también una gran influencia en el éxito de la dieta en el control de la enfermedad. En este sentido, debemos de tener en cuenta como objetivo principal, que en una ingesta calórica restringida debemos incorporar los nutrientes necesarios para cubrir las necesidades del individuo, teniendo en cuenta que para algunos de ellos, como es el caso de la proteína, están incrementadas en relación a la población sana.

Hidratos de carbono

Una dieta rica en hidratos de carbono mejora la liberación de insulina, puesto que es la glucosa que penetra en la célula  la principal desencadenante de la liberación de la hormona. Este tipo de dietas también elevan los triglicéridos pues elevan su síntesis hepática y su liberación a la sangre en las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), pero si este consumo de hidratos de carbono se produce sin asociarse a un exceso de la ingesta calórica, la hipertrigliceridemia es una situación transitoria. Parece en este sentido una dieta prudente, la que aportase del orden del 50 al 60% de la ingesta calórica en forma de carbohidratos, de ellos más del 50% deben de ser féculas complejas y el resto mono o disacáridos. El consumo de sacarosa no parece estar contraindicado, según los últimos resultados de estudios sobre el índice glúcemico de diferentes carbohidratos en sujetos con diabetes tipo2, aunque debe ingerirse en cantidades moderadas y sustituyendo a otros carbohidratos, también debemos tener en cuenta que muchos alimentos ricos en este disacárido lo son también en grasa (bollería, helados, etc.) por lo que deben ser evitados. La fructosa produce una menor respuesta glucemica que la sacarosa en cantidades isocalóricas, no obstante sacarosa, glucosa o fructosa se pueden incorporar a la dieta del diabético en cantidades pequeñas y están contraindicadas en cantidades altas.

Debemos tener en cuenta que en muchos alimentos los hidratos de carbono van asociados a otro componente esencial de la dieta, sobre todo en sujetos con diabetes tipo 2 que es la fibra dietética (FD. En este sentido, la FD soluble (pectinas, gomas, etc.) en diferentes ensayos clínicos ha demostrado su efecto en la reducción de los picos de las curvas de glucemia producidas por comidas ricas en hidratos de carbono y un moderado efecto en la reducción de la lipemia. También se ha demostrado que la fibra dietética produce efectos beneficiosos en la tolerancia a la glucosa y modifica la secreción de insulina y glucagón. En cualquier caso la ingesta de fibra debe suponer entre 30 y 40 g/día (25 g por cada 1000 Kcal.).

Proteinas

En relación a las necesidades de proteína en el sujeto diabético, debemos tener en cuenta que debido a la reducción de la actividad insulínica en estos pacientes, el metabolismo proteico se encuentra alterado y la eficacia de la utilización de la proteína disminuida, pues la insulina produce un efecto neto anabólico y es necesaria para que algunos aminoácidos entren en la célula. En la diabetes se reduce la síntesis proteica, la vida media de las proteínas intracelulares y aumentan la gluconeogénesis hepática y las pérdidas renales de nitrógeno. Por todo ello, las ADA para proteína en los pacientes con diabetes tipo 2 deben incrementarse al 15 % (entre el 12 y el 20% según los casos) de la energía ingerida. Naturalmente estas cantidades deben incrementarse en periodos de estrés fisiológico (crecimiento, gestación, deporte, etc.). No obstante, si el paciente diabético presenta una enfermedad renal o una insuficiencia renal crónica, se recomienda reducir la ingesta proteica a 8g/Kg. día y sustituir las proteínas de origen animal por vegetales con el fin de reducir la progresión de la nefropatía; una reducción mayor produciría malnutrición proteica en estos sujetos.

Ingesta de grasas

En relación a la ingesta de grasa debemos considerar en primer lugar su limitación, primeramente por la importancia de la restricción calórica en estos enfermos, teniendo en cuenta que la grasa es el nutriente con una mayor densidad energética aportando 9 kcal./g más del doble que proteínas o carbohidratos. Además si como hemos dicho, la ingesta de proteínas y carbohidratos debe mantenerse elevada en un contexto de dieta hipocalórica, la única solución es reducir la cantidad de grasa. También debemos de considerar que la hiperlipemia, consecuencia de la ingesta recomendada de los sujetos con diabetes tipo 2, es uno de los principales factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular y la principal causa de muerte en estos pacientes. La glucosilación de las apolipoproteínas en el diabético es un factor de riesgo añadido, pues la glucosilación de la apo-B100 de las LDL eleva la concentración sérica de esta lipoproteína.

Por tanto, el aporte de grasa total en el diabético debe reducirse por debajo del 30% de las calorías totales, y el aporte de colesterol ser inferior a 300 mg/día, aunque en algunos casos es necesario reducirlo a tan solo 200 mg/día buscando un máximo efecto reductor en las cifras de colesterol-LDL. En segundo lugar, para disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, debemos optimizar el perfil lipídico con unas directrices similares a las del resto de la población. Por ello parece aconsejable la limitación de la ingesta de ácidos grasos saturados (AGS) al 7-8 % de las calorías totales. En relación a los ácidos grasos trans, puesto que se han demostrado consecuencias metabólicas adversas debe ser minimizado. Los ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) de la serie n-6 y de la n-3 son nutrientes esenciales por lo que es necesario ingerir pequeñas cantidades de ellos para prevenir deficiencias nutricionales. El consumo de estos, no deberá exceder del 7 % de la energía total ingerida. Los ácidos grasos poliinsaturados n-3 dietarios pueden prevenir los problemas cardiovasculares y con este fin se recomienda ingerir 2–3 g/d de aceite de pescado. Esto se puede conseguir con el consumo de 200-300g semanales de pescado graso. En relación a los monoinsaturados, el ácido oleico parece ser el principal ácido graso en la prevención de la aterosclerosis, pues reduce las concentraciones séricas de colesterol sin reducir las cifras de colesterol-HDL disminuyendo la concentración sérica de LDL, su daño oxidativo y su contenido en colesterol. Por lo tanto en relación a este tipo de ácidos grasos su limitación en el sujeto diabético solo debe limitarse en función de la reducción de la ingesta grasa total, lo que permitiría una ingesta de monoinsaturados del 15-16% de la ingesta calórica.

Minerales y vitaminas

Los pacientes que consumen una dieta variada, ajustada en su aporte calórico al gasto energético del individuo para el mantenimiento de su peso ideal, y cuya composición se ajusta a las recomendaciones que hemos indicado, no necesitan ningún tipo de suplementos con minerales o vitaminas. No obstante esta suplementación está indicada en los períodos en que son necesarias las dietas de pérdida de peso con el fin de conseguir el peso ideal.

Debido a que frecuentemente la diabetes tipo-2 se asocia a hipertensión, es conveniente reducir la ingesta de sodio en general a los pacientes diabéticos a 2,5 – 3 g/d. Cuando además de la diabetes existe hipertensión moderada, la ingesta de sodio se limitará a menos de 2,5 mg/d y en el caso de que además presenten nefropatía se deberá reducir por debajo de 2 mg/d (61).

Los pacientes con diabetes deben abstenerse del consumo de alcohol, pues esta sustancia es particularmente nociva para este grupo de población. El alcohol al aportar 7 Kcal./g puede incrementar innecesariamente la ingesta calórica del diabético, también incrementa la síntesis hepática de triglicéridos, los triglicéridos séricos y el colesterol VLDL, induce resistencia a la insulina y aumenta la presión arterial. Además el consumo de alcohol aumenta el riesgo de hipoglucemia en pacientes que son tratados con hipoglucemiantes orales.

*Nutricion en las diferentes patologías-Nutrición y diabetes*

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