Fibromialgia y depresión

Fibromialgia y depresión

La coexistencia de depresión y FM es muy alta. Algunos autores cifran esta concurrencia en un 48,6% (Hawley and Wolfe, 1993), pero estudios más recientes encuentran incidencias mucho más altas (Hudson and Pope, 1996) llegando en algunos estudios hasta el 68% (Epstein et al., 1999). La interpretación de esta asociación es harto dificultosa. No en vano todos los síndromes dolorosos de larga evolución se acompañan de algún grado de depresión (von Knorring and Ekselius, 1994). Por otro lado, la persistencia del dolor tras su inicio, o dicho de otra forma el origen del dolor crónico, sea de etiología reconocible o no, precisa de la concurrencia de factores tanto orgánicos como psicológicos (France, 1993). Para complicar aún más la interpretación de la coexistencia de ambas patologías, los pacientes diagnosticados de depresión mayor suelen padecer con mucha frecuencia dolor osteomuscular habitualmente localizado en la columna, de tal forma que ante un paciente con síntomas depresivos y dolor generalizado en la espalda, por otro lado localización común del dolor en la FM, se abren un sinfín de posibilidades diagnósticas entre las que cabría integrar la depresión encubierta (Simon et al., 1999).

A pesar de todo lo antedicho, la FM manifiesta alteraciones psiquiátricas depresivas en forma muy distinta a otras patologías dolorosas crónicas y sus características son tan peculiares y específicas que merece la pena destacar.

En primer lugar, los pacientes con FM presentan antecedentes de depresión mayor con una incidencia muy superior a cualquier otra patología dolorosa o reumática (Wolfe and Hawley, 1999). El antecedente depresivo suele ser anterior a la primera manifestación dolorosa de la enfermedad (Goldenberg, 1986) por lo que, al menos en todos estos casos, sería incorrecto afirmar que en los pacientes con FM la depresión se desarrolla como consecuencia de la persistencia del dolor. No existen estudios epidemiológicos sobre la incidencia de historia previa de depresión en los pacientes con FM, ni tampoco estudios comparativos con la prevalencia de este antecedente en otras enfermedades reumáticas, pero en numerosos estudios sobre FM, la mayoría de los pacientes tienen antecedentes de depresión mayor o de haber seguido en alguna ocasión tratamiento psiquiátrico con antidepresivos (Okifuji et al, 2000). Entre ambos grupos, es decir, los pacientes con FM que señalan antecedentes de depresión y los pocos que no la refieren, existen claras diferencias en cuanto a los grados de limitación funcional, sensación de enfermedad y mala adaptación. Sin embargo, no se aprecian diferencias en la severidad del dolor generalizado, el número de puntos dolorosos y la intensidad de presión que se requiere para despertar hiperalgesia. Numerosos autores coinciden en que la severidad de los síntomas dolorosos en la FM es independiente de la presencia o no de ansiedad y/o depresión (Kurtze et al., 1998).

Estas hipótesis parecen demostrar que aunque los trastornos ansioso-depresivos muestran una alta prevalencia en la FM e influyen en la mala adaptación social de los pacientes y en los trastornos del ánimo, sin embargo tienen poca relación y se muestran independientes de los síntomas cardinales de la FM, es decir el dolor espontáneo generalizado y la hiperalgesia al tacto.

Se puede plantear como hipótesis, que la fibromialgia sea la manifestación clínica de una forma de depresión encubierta. Numerosos autores inciden en las características de los enfermos con FM y tratan de extenderlas a otros indicadores clínicos como la disminución de la líbido, la falta de apetito, la alteración del sueño, las modificaciones circadianas del humor y la existencia de estrés psicosocial. La incidencia de estas manifestaciones es mucho mayor en los pacientes en los que coincide la FM con una historia personal o familiar de depresión (Meyer-Lindenberg and Gallhofer, 1998). Al ser todos ellas parte del correlato de aquella enfermedad, cabe pensar si estos síntomas están más ligadas a la coexistencia o no de depresión que a la propia FM. Meyer-Lindenberg y Gallhofer proponen separar la FM en dos subgrupos y denominar "depresión somatizada" al grupo que manifiesta estos últimos indicadores. El interés de tal clasificación reside, según los autores, en que su identificación permite iniciar de forma precoz un tratamiento psiquiátrico farmacológico y psicoterapéutico dirigido por un especialista para los enfermos del primer grupo y recurrir a tratamientos multidisciplinares para los pacientes del segundo grupo, en los que se ha demostrado que el tratamiento psiquiátrico como única forma de terapia es mucho menos efectivo. Este proceder parece más interesante aún, si tenemos en cuenta que en el primer grupo se encuentran las escalas más altas de ansiedad y un mayor deterioro funcional (Epstein et al., 1999), siendo además el grupo de pacientes que manifiestan el dolor más severo e incapacitante (Aaron et al., 1996; Celiker et al., 1997).

Turk y otros autores (Turk et al., 1998; Kurtze et al., 1998) también encuentran diferencias en las respuestas a los tratamientos entre distintos grupos de enfermos y sugieren la necesidad de identificar estos subgrupos para maximizar la eficacia de los tratamientos. En contraste con los anteriores, estos autores señalan que con independencia de las diferencias interindividuales, los programas multidisciplinares han demostrado ser los más efectivos para mejorar la severidad del dolor, la depresión, la fatiga y la ansiedad en todos los grupos estudiados; reconocen sin embargo, que a pesar de este beneficio no han sido capaces de encontrar mejorías en las relaciones interpersonales y tampoco en el nivel de actividad cotidiana, dejando abierta la posibilidad de que en los cimientos ocultos de la enfermedad, exista un severo trastorno del ánimo.

Recientemente se han publicado dos estudios que demuestran que existe una relación muy alta entre pobres resultados terapéuticos y comportamiento pesimista de los pacientes. Ante estos resultados, un grupo de autores (Hassett et al., 2000) han intentado calibrar la incidencia de depresión en la FM y relacionarla con las escalas de pesimismo y los aspectos multidimensionales del dolor, comparando los resultados con otros enfermos con artritis reumatoidea. La relación entre dolor, comportamientos pesimistas y depresión, son mucho más altos para los pacientes con FM. Estos autores concluyen que los pacientes que presentan escalas altas de hipocondría e ideación catastrófica, requieren un tratamiento conductual y psicoterápico que puede mejorar más los síntomas y la calidad de vida que el propio tratamiento farmacológico. Esto explicaría el porqué los tratamientos con antidepresivos pueden mejorar funcionalmente al paciente y sin embargo no consiguen un alivio apreciable en sus principales manifestaciones, como son el número y la sensibilidad de los puntos dolorosos (O'Malley et al., 2000). En este sentido, es interesante la referencia a un estudio que relaciona de forma directa el umbral de hiperalgesia al tacto con el grado de depresión. Para ello se escogieron dos grupos de enfermos, uno con criterios de FM y el otro con diagnóstico de depresión mayor pero sin criterios de FM. Los enfermos con depresión mayor refieren una incidencia de dolor crónico superior a la población general (26%), de la misma manera que los pacientes con FM manifestaron síntomas depresivos con una incidencia muy superior al resto de la población (64%); sin embargo, en su gran mayoría los pacientes con depresión no manifestaron un incremento en la sensibilidad a la presión dolorosa y esto permite separar los pacientes deprimidos que padecen FM y los que no (Fassbender et al., 1997).

Un dato más que permite distinguir entre la presencia de depresión y el grado de percepción dolorosa en la FM, es la distinta respuesta a los tratamientos con antidepresivos (Gruber et al., 1996). En un estudio de meta-análisis reciente (O'Malley et al., 2000), que se basa en trabajos publicados en lengua inglesa, randomizados y controlados con placebo, en los que se estudia la efectividad en la FM de numerosos antidepresivos, se deduce que estos fármacos se muestran efectivos para mejorar el sueño, la fatiga, el dolor generalizado y la sensación de bienestar pero no son capaces de disminuir el número ni mejorar el umbral de los puntos dolorosos. Solamente en un trabajo de los analizados se encontró una correlación entre la mejoría de esta manifestación y una disminución en la escala de depresión. En los cinco restantes no se encontró relación entre el alivio del dolor y el grado de mejoría de los síntomas depresivos.

En la depresión mayor existe una activación anormal del sistema inmune. Aunque el significado de este hecho no se conoce, lo cierto es que en estos pacientes se produce un aumento en la inmunidad mediada por células, muy por encima del comportamiento del sujeto sano. En un estudio reciente se ha examinado la respuesta inmune de pacientes con FM y se ha comparado con la que se encuentra en pacientes con depresión mayor y en sujetos normales (Bonaccorso et al., 1998). Para ello, han analizado la excreción urinaria de neopterina y biopterina en 24 h., como marcador de la inmunidad celular y han observado que no existen diferencias entre los pacientes con FM y la población sana, apreciando valores altos solo en pacientes con depresión mayor. La trascendencia de este hecho escapa al conocimiento actual, pero marca un punto de separación en la fisiopatología de ambas entidades.

Más arriba hacíamos hincapié en las alteraciones neuroendocrinas presentes en la FM. Estas alteraciones parecen justificar muchos de los síntomas de la enfermedad y abogan por la idea de estar ante la manifestación clínica de una disfunción del sistema general de adaptación. Muchos de los trastornos neurohormonales referidos también han sido descritos en la depresión (Wetterberg, 1983). Esta coincidencia con la FM no deja de ser intrigante. En el centro de este sistema está el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal cuyo fracaso se manifiesta inicialmente por el descenso en la producción de GH, Somatomedina C y CRH. La disminución de la secreción de estas hormonas es de origen central (Leal-Cerro et al. 1999) y se produce tanto en condiciones basales como tras las situaciones de estrés y es en esta última circunstancia cuando el déficit se hace más evidente. Como consecuencia de la disminución de estas hormonas se producen síntomas deficitarios en el sistema de respuesta al estrés y alteraciones en la secreción de otras hormonas, como es el sistema circadiano de secreción y adaptación al cortisol , que va a agravar la fatiga, la mala calidad del sueño y la falta de adaptación al frío y al estrés. Una manifestación más del descalabro hormonal son las alteraciones en la producción de prolactina y gonadotropinas, la disminución del tono adrenérgico y la consiguiente disfunción autonómica. Por otro lado, esta alteración en la homeostasis puede afectara a otros péptidos y aminoácidos, especialmente la substancia P, serotonina y dopamina, que terminan siendo protagonistas por su gran influencia en la semiología de la FM.

Las alteraciones hormonales y el resto de los trastornos biológicos referidos, se observan en el contexto de una enfermedad plurisintomática cuando está en fase de plena efervescencia; pero a pesar de esta evidencia la pregunta subyace: ¿estas alteraciones son causa o efecto de la enfermedad?. La respuesta adquiere un especial interés en este contexto si nuestro objetivo principal es reflexionar sobre la patogenia de la FM. Interpretemos pues, que todas estas alteraciones están en relación directa con el eje etiológico de la enfermedad y volvamos a la depresión.

Al igual que en la FM, en la depresión también se han encontrados: descenso de GH (Chrousos et al, 1985), alteraciones en el cortisol (Holsboer, 1988; Lupien et al, 1999; Miller et al., 1999), descenso de hormonas sexuales (Manber and Armitage, 1999) y de otras hormonas hipofisarias (Tolis and Stefanis, 1983; Loosen, 1985). De la misma manera, al igual que en la FM, el déficit de serotonina y otros aminoácidos y neurotransmisores (Dinan, 1996; Mann, 1999; Bell et al., 2001) se encuentran en la diana de los estudios neurofisiológicos (Asberg, 1997) que tratan de relacionar estas alteraciones con la sintomatología presente en la depresión y que comparten ambas patologías (Spillmann et al., 2001).

La coincidencia de estas alteraciones hormonales han provocado que se hayan concebido hipótesis similares para la depresión y para la FM (Brown, 1989). En este sentido, algunos autores se preguntan, si en algunos pacientes la depresión puede ser la manifestación de un fallo en el sistema de respuesta al estrés y proponen que se clasifique al grupo de enfermos con estas características dentro de un subtipo llamado "depresión SeCA", que tiene disminuidas tanto la síntesis de serotonina como la sensibilidad de los receptores 5-HT1A y en el que existe, además, una sobreproducción basal de cortisol (van Praag, 1996). En condiciones normales el sistema adaptativo se muestra competente, mientras que tras situaciones de estrés se produce un fallo en la respuesta para sobreponerse al estímulo, ya que la producción desmesurada de cortisol se muestra tóxica para el hipocampo (Kiraly et al., 1997) e interfiere en su reacción fisiológica. Según van-Pragg, en este grupo de pacientes falla el sistema de respuesta tras un estímulo estresante y este fracaso se manifiesta por la presencia de ansiedad y conducta agresiva como preludio del episodio depresivo.

No existen estudios que identifiquen en la FM, al igual que en la depresión, la presencia de respondedores o no al test de supresión con dexametasona (APA Task Force on Laboratory Tests in Psychiatry, 1987). Este test, que se manifiesta muy específico para diferenciar entre depresión endógena y cuadros no endógenos (Coryell, 1984; Rush et al., 1996), con una sensibilidad del 46.2% y una especificidad del 89.9%, podrían dar cierta luz en la procedencia de depresión en estos pacientes. Incluso se podría extender a enfermos sin manifestaciones depresivas para aclarar si las alteraciones en la secreción de cortisol son debidas a la FM o secundarias al síndrome depresivo concomitante. También podría servir para identificar a los pacientes respondedores a antidepresivos o aquellos que van a sufrir frecuentes recaídas en su enfermedad, si entendemos que los pacientes con FM siguen pautas de respuesta parecidas a la depresión (Bourgon and Kellner, 2000). El comportamiento de la cortisolemia es diferente en los pacientes con FM sin depresión que en los portadores de depresión mayor, en los que se encuentra significativamente elevada en comparación con la de sujetos normales (Berger et al., 1988; en los primeros, los niveles de cortisol en sangre se encuentran incluso más bajos que en sujetos normales, manifestando un claro descenso de la secreción urinaria de sus metabolitos. La prolactina, habitualmente elevada en los enfermos con FM, parece mostrar niveles normales en los pacientes con depresión mayor (Baumgartner et al., 1988). Aunque se necesitan estudios más recientes que confirmen estos hallazgos, estos cambios en el reparto hormonal hacen presagiar una respuesta cuantitativamente diferente entre las dos patologías.