¿ES LA FIBROMIALGIA UNA ENFERMEDAD ENDOCRÍNA?

Neuroendocrina

Frente a Koutantji et al. (1998), que ponen en duda la influencia hormonal en la FM mediante estudios comparativos con otros cuadros de dolor crónico, demostrando que las diferencias en la prevalencia de dolor entre ambos sexos tienden a disminuir cuando se segregan los síntomas ocurridos en épocas menstruales, se encuentra la realidad de las alteraciones neuroendocrinas hormonales que se han encontrado en la FM y que parecen producirse en el contexto de un trastorno multiorgánico que genera un déficit en cascada de varios sistemas que habitualmente velan por la homeostasis. Por ello Dessein et al. (1997), denominan a la FM con el apelativo de "síndrome de insuficiencia neuroendocrina". En los últimos años de la década de los 80 y primeros de los 90, numerosos autores reportan anormalidades en los niveles de serotonina (5-HT) (Klein et al. 1992; Moldokky et al. 1992; Russell et al. 1992ª; Russell et al. 1992b; Yunus et al. 1992b; Stratz et al. 1993; Yunus, 1994; Jacobs et al. 1995), hormona de crecimiento (GH) (Bennett et al. 1992) y cortisol (Griep et al. 1993); otros indican la existencia de un déficit más generalizado que afecta a la producción de todas las catecolaminas.

Bien como consecuencia de un déficit de serotonina, que puede provocar una disminución en la producción de GH y en la secreción de cortisol, o bien por causas centrales hipotalámicas primarias, el déficit de estas hormonas desencadena fallos mutifuncionales de respuesta al estrés por disminución del feedback adrenocortical y que explicaría el intenso y permanente cansancio que sufren estos pacientes (Demitrack and Crofford, 1998). Explicaría también en parte, la reducción de la tolerancia al dolor, síntoma que se manifiestan con especial virulencia tras realizar ejercicios violentos (Bellometti and Galzigna 1999).

La producción de GH y somatomedina C se encuentra muy disminuida en los pacientes con FM (Bennett et al. 1992), especialmente se encuentra afectado el aumento que se produce en condiciones normales como respuesta al estrés y al ejercicio (Demitrack and Crofford 1998). Como consecuencia de esta baja respuesta, disminuye enormemente la acción anabólica y trófica de recuperación y reparación del músculo, generando fatiga fácil tras el ejercicio, percepción de disminución de la fuerza muscular y sensación permanente de abatimiento. Leal-Cerro y cols. (1999) encuentran que aunque las cifras de secreción basal de GH, espontánea y tras estrés, son muy bajas en los pacientes con FM, la respuesta de estos enfermos al estímulo con GHRH exógena es normal, lo que sugiere la existencia de una alteración a nivel hipotalámico con baja respuesta neuroendocrina a estímulos estresantes. La relación de estos cambios con el cansancio y la fatiga muscular a mínimos ejercicios, ha sido evidenciada por algunos autores (Older et al. 1998) aunque parece demostrarse que tales cambios son independientes a las alteraciones del sueño. Es posible que la disminución de GH esté en relación directa con la fatiga muscular pero que no afecte directamente al umbral doloroso. Sin embargo de forma indirecta, la disminución de GH puede tener una influencia en la calidad del sueño y de esta manera en el aumento de la percepción dolorosa. En este sentido, muchos autores han demostrado fehacientemente que existe una fuerte relación entre las alteraciones del sueño y el umbral doloroso (Agargun et al. 1999), de tal forma que la hiperalgesia se acompaña de un sueño poco eficaz, de mala calidad y con frecuentes alteraciones en su inducción y conciliación. Sin embargo la terapia con GH mejora desde el principio la disforia, el cansancio muscular, la capacidad de ejercicio y la intolerancia al frío e incluso tras nueve meses de tratamiento parecen disminuir el número de TP pero no tiene ningún efecto sobre el dolor continuo ni sobre el sueño (Bennett et al. 1998).

La producción adrenal de cortisol también se encuentra disminuida en la FM (Griep et al. 1993). Según estos autores no se trata exclusivamente de un déficit de origen periférico sino que depende, al igual que la disminución de la GH y de la somatomedina C (IGF-1), de una disfunción del eje hipotálamo-hipofisario (Bennett et al. 1992). Por su lado Lentjes et al. (1997) demuestran que los pacientes con FM tienen una mayor resistencia a la producción de cortisol como consecuencia, muy probablemente, de una síntesis reducida de CRH a partír del hipotálamo y por tanto una disminución de la producción de ACTH. Esto explica la hiperreactividad que muestran estos pacientes para la producción de ACTH como respuesta a la exposición a CRH exógena. Estos autores estudiaron también la función de los receptores glucocorticoideos y encontraron que los pacientes con FM seguían patrones normales, por lo que concluyen que el deficit de cortisol en estos pacientes no deriva de una alteración periférica sino que deriva de una disfunción del eje hipotalamico-hipofisario-adrenal con una disminución de la producción de CRH por el hipotálamo.
Los niveles bajos de cortisol provocan un descenso en la producción de adrenalina y por tanto un déficit en la respuesta orgánica al estrés. Además, el déficit de cortisol produce una disminución en la glucolisis y por tanto una disminución considerable de la tolerancia al esfuerzo por carencia alimentaria y energética del músculo; esto genera mayor cansancio muscular y con ello el aumento de los dolores musculares tras el ejercicio. El déficit de cortisol también puede estar en relación con alteraciones del humor, trastornos del sueño y la presencia de depresión.
La disfunción autonómica que manifiestan habitualmente estos pacientes, no solo son consecuencia del déficit de cortisol y secundariamente de adrenalina, sino que también pueden estar involucradas otras aminas como la dopamina y la noradrenalina, que también se encuentran depletadas (Russell et al. 1992b); la consecuencia final de estas alteraciones es la mala adaptación de estos pacientes a los cambios del medio y especialmente, a los cambios climáticos. También es posible que tenga una fuerte relación con la elevada frecuencia de síndromes autonómicos como el síndrome de Raynaud. Por otro lado, la disminución del tono adrenal como consecuencia del déficit de cortisol, genera una disminución de la actividad simpática (Crofford et al. 1994) y una mala tolerancia al frío. Esto explica la diferencia estacional y climática de la sintomatología y el empeoramiento de la FM en climas fríos y durante las épocas invernales.

También se ha descrito un aumento del nivel de prolactina en estos pacientes (Buskila et al. 1993b). Esta hiperprolactinemia puede estar en relación con el déficit de dopamina; de hecho, la dopamina es el mayor y más potente inhibidor de la producción de prolactina. También se especula con la disfunción secundaria dopaminérgica que se manifiesta por una falta de respuesta al aumento primario de prolactina. También la elevación de substancia P en LCR (Vaeroy et al. 1988), produce un marcado aumento de prolactina. En cualquier caso, el incremento de prolactina puede ser el responsable de la disminución en la producción de gonadotrofinas (estrogenicas y androgénicas) y por tanto de la disminución del anabolismo y trofismo muscular. La prolactina no es la única responsable de este proceso ya que la producción de gonadotrofinas también puede estar disminuida por falta de estímulo noradrenérgico. La incidencia de FM en mujeres con tasas elevadas de prolactina supera el 70%, por tanto es indudable la estrecha relación existente entre ambas. Algunos autores proponen que una disminución conjunta de los niveles de cortisol, prolactina y GH, pueden ser buenos marcadores bioquímicos de la presencia de FM (Dessein et al. 1997).

Como ya se comentaba más arriba, la distribución sexual de la FM ha generado multitud de investigaciones en la búsqueda del papel de las hormonas sexuales en su etiopatogenia. La deficiencia de dehidroepiandrosterona (DHEA) es potencialmente otro mediador en la patogenia de la enfermedad (Dessein et al. 1999). Estos últimos autores encontraron profundas deficiencias de DHEA y testosterona en mujeres portadoras de FM. La primera se encuentra deficitaria tanto en mujeres pre como postmenopaúsicas, mientras que la última solo en mujeres premenopaúsicas. Los niveles de DHEA en sangre son un buen indicador de la función adrenocortical, indicando que la produción androgénica está muy disminuida en las mujeres con FM. Este déficit se correlaciona directamente con la presencia de dolor y el nivel de masa ósea, siendo el principal causante de osteoporosis en las mujeres con FM; el déficit es mayor en las pacientes obesas y la mejoría que se observa en la sintomatología con la administración exógena de la hormona es mayor si se acompaña de un ajuste de la masa corporal.