Los retos del dolor reumático

Tema: Los retos del dolor reumático Mar Sep 22, 2009 3:24 am

Los retos del dolor reumático

* El reumatólogo no sólo debe tratar la enfermedad, sino atender al dolor
* Recientes hallazgos explican las diferencias en los síntomas de cada paciente

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Prácticamente todos los pacientes que consultan con el reumatólogo tienen o han tenido dolor en algún momento. Este especialista debe por tanto ser capaz de controlarlo como un síntoma más de la enfermedad aunque algunos médicos tiendan a ponerlo en segundo plano, tras el manejo específico de cada proceso reumático. Para Mary-Ann Fitzcharles, del Hospital General de Montreal (Canadá) y firmante de este trabajo, "el manejo del dolor ha dejado de ser cuestión de recetar una simple pastilla para convertirse en una disciplina compleja que debe considerar al paciente como un complejo ente biopsicosocial".

El dolor ha pasado a convertirse en una parte importante del cuidado de todo paciente y es actualmente considerado, junto con la temperatura o la tensión arterial, como un signo vital más. El dolor crónico puede afectar de forma negativa tanto el estado físico como psíquico del paciente y a su calidad de vida. Es un factor complejo influenciado no sólo por la enfermedad que lo produce sino también por aspectos psicológicos, experiencias dolorosas pasadas, el entorno y la genética de cada individuo.

Los últimos años han sido testigos de importantes avances en el conocimiento de los mecanismos que producen y regulan la sensación dolorosa. En concreto, se ha progresado en los mecanismos que producen el dolor reumático, en cómo se ve influenciado por el grado de inflamación articular y modulado por el estado psicológico del paciente.

Un dolor en constante cambio

Según la doctora Fitzcharles y sus colaboradores, "los mecanismos dolorosos se encuentran en un estado constante de cambio�, algo que se conoce como la plasticidad del sistema nervioso". El hecho de que el dolor reumático sea generalmente crónico es lo que contribuye a esta plasticidad. "Esta compleja interacción entre neurotransmisores que estimulan la sensación dolorosa desde las articulaciones y los impulsos que la inhiben desde el sistema nervioso central, dan como resultado la percepción final del dolor".

Como el dolor reumático viaja desde las articulaciones al cerebro por fibras nerviosas de conducción lenta, la percepción que tiene el paciente es más la de un dolor persistente y sordo que algo agudo y punzante. También desde el sistema nervioso central se envían impulsos nerviosos que modulan la percepción dolorosa a través de una vía donde los neurotransmisores son opioides y cannabinoides producidos por el propio organismo.

Este sistema que utiliza moléculas similares a los derivados de la morfina es la que explica por qué algunas estrategias como la relajación, la meditación, la distracción o la hipnosis pueden contribuir a mejorar el dolor. También por esta vía actuaría la respuesta a un placebo (una sustancia inactiva que es capaz de mejorar un síntoma).

También la inflamación articular que se produce en las enfermedades reumáticas parece contribuir a la percepción del dolor. Parece que la inflamación es capaz de activar fibras nerviosas que habitualmente se encuentran dormidas. De hecho, se ha calculado que casi un tercio de las vías nerviosas que transmiten el dolor lo hacen por este mecanismo inflamatorio.

Otro reciente descubrimiento han sido los mecanismos moleculares que subyacen a la influencia del estado psicológico sobre la percepción del dolor. Tanto el estrés como la depresión son capaces de aumentar la producción de sustancias pro-inflamatorias en el paciente reumático.

Sensaciones diferentes

La vivencia que cada paciente tiene de su dolor es única, pero también cada enfermedad reumática produce sensaciones diferentes procedentes de las articulaciones y otras estructuras musculares y esqueléticas.

Por ejemplo, los pacientes con fibromialgia refieren más dolor que los de artritis reumatoide (AR) y sin embargo su grado de incapacidad funcional es muy similar. El dolor articular es más intenso en la AR que en la artritis psoriásica, mientras que la resistencia al dolor es mejor en la espondilitis y la osteoartritis que en la AR o en los niños con artritis crónica juvenil.

Los factores psicosociales también influyen sobre el dolor en los pacientes reumáticos. La ansiedad causada por la anticipación del dolor afecta negativamente a la capacidad funcional del paciente. En general, los enfermos que utilizan recursos pasivos como la preocupación o el reposo, describen más dolor e incapacidad que aquellos que adoptan estrategias más de distracción.

La evaluación del dolor por el profesional sanitario es complicada, ya que se trata de una sensación subjetiva que sólo el paciente conoce. El método clásicamente empleado es la escala visual-analógica (EVA), consistente en una regla graduada (generalmente del 1 al 10) en la que el paciente puntúa la severidad de su dolor. Esta media ha sido incorporada a los cuestionarios clásicamente empleados en la valoración del dolor.

Sin embargo, "es muy importante recordar que la EVA mide sólo uno de los componentes del dolor, concretamente su intensidad, dejando de lado otros aspectos importantes como el estrés que produce, las sensaciones desagradables o su impacto sobre la calidad de vida", señalan los autores de esta revisión.

Pacientes con enfermedades muy similares suelen describir su dolor de forma muy diferente dependiendo del tipo de personalidad y otros factores del entorno. Se ha visto que incluso el lugar donde se atiende al paciente (en casa, en una consulta o en el hospital) puede influir sobre la forma en que percibe y describe su dolor.

Al final, el médico debe utilizar todos sus recursos para evaluar, de la forma más exacta posible, el dolor de cada paciente. Para realizar esta tarea vale todo durante el examen clínico: la forma de caminar o sentarse, el tipo de lenguaje empleado a la hora de expresarse, la exploración del sistema musculoesquelético. Y es que, para la valoración del dolor, el reumatólogo no dispone de ningún sistema objetivo de medida ni análisis de laboratorio, sino de su propio juicio clínico y experiencia profesional.

Tema: Re: Los retos del dolor reumático Mar Sep 22, 2009 3:28 am

Cómo aliviar el dolor reumático

Los expertos abogan por un tratamiento combinado, no sólo basado en fármacos

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“Incluso pequeños cambios en la intensidad del dolor pueden afectar de forma positiva al paciente”, insisten los autores de la revisión sobre dolor reumático que publica el último 'Arthritis & Rheumatism'. Una vez que el médico ha evaluado el dolor, llega el momento de establecer una estrategia terapéutica para su correcto manejo.

Hasta hace bien poco, la mayoría de los reumatólogos recurría exclusivamente al tratamiento con fármacos ya que estos especialistas no tienen en general gran experiencia en otras modalidades de manejo del dolor crónico, señala el informe.

Para los autores, "el manejo ideal del dolor crónico de origen reumático debe incluir un amplio abanico de intervenciones tanto farmacológicas como de otro tipo". Existe una gran variedad de modalidades no basadas en fármacos para mejorar el dolor como son: la educación, la protección articular, el mantenimiento del tono muscular o la aplicación local de frío o calor.

Otros tratamientos manuales como el masaje, la acupuntura o la manipulación articular están todavía por evaluar científicamente. Finalmente, las unidades de dolor están generalmente sobrecargadas y suelen tener poca experiencia con el dolor crónico de origen reumático.

Terapias no farmacológicas

Todo paciente reumático debe ser manejado de forma individual considerándolo como un ser biopsicosocial con características únicas y diferentes a las de otro paciente con la misma enfermedad. El control del dolor de un sujeto puede requerir una reducción de su ansiedad (mediante relajación, meditación o fármacos), mientras que otro puede beneficiarse de una prótesis.

En teoría, todos los pacientes deberían disponer de la posibilidad de realizar una fisioterapia y terapia ocupacional personalizada, si bien es algo utópico en la práctica diaria. Sin embargo, estrategias simples como "educación para el auto-cuidado, una explicación cuidadosa de la enfermedad, estimular la actividad y el ejercicio o eliminar los miedos injustificados, son tan importantes como lo puede ser un fármaco", señalan los autores.

# Ejercicio

Los beneficios del ejercicio más o menos continuado están claramente demostrados en los procesos reumáticos. La actividad regular mejora el tono muscular y estabiliza el aparato musculoesquelético. Además el ejercicio físico aumenta la producción de opioides endógenos (endorfinas) que reducen la sensación dolorosa. También mejora la salud mental y la sensación de bienestar.

# Terapias monitorizadas

La relajación, la meditación, la hipnosis, el masaje o la estimulación nerviosa transdérmica son terapias complementarias aplicadas por un profesional que parecen reforzar los impulsos mitigadores del dolor que se envían desde el cerebro. Sin embargo, la eficacia de estas modalidades está todavía por demostrar científicamente.

# Terapias manuales

El masaje, la acupuntura, la osteopatía y otras maniobras aplicadas con las manos parecen mejorar el dolor a nivel de la médula espinal. Aunque muchos de estos tratamientos son defendidos por muchos, existe poca evidencia científica que los respalde.

# Productos dietéticos y de herbolario

Estos remedios naturales de amplia aceptación pública están ya integrándose en el manejo de las enfermedades reumáticas, aunque casi ningún médico las prescribe. Tampoco suele haber estudios científicos rigurosos que las avalen, pero sí existen pruebas crecientes de que tienen efectos moduladores del dolor y antiinflamatorios. El aceite de onagra, la uña del diablo, la capsaicina o el aceite de aguacate tienen probablemente un efecto analgésico real.

Algunos estudios han demostrado que los ácidos grasos omega 3 tienen efectos antiinflamatorios y su introducción en la dieta puede ayudar a disminuir los requerimientos de fármacos en pacientes con artritis reumatoide.

Terapias farmacológicas

El dolor leve o incluso moderado puede responder adecuadamente a los analgésicos simples como el paracetamol. Sin embargo, la mayoría de los pacientes reumáticos padecen dolores que requieren un manejo más complejo y cuidadoso que necesita combinar diferentes tipos de fármacos.

En el caso del dolor, no se cumple el paradigma de que el tratamiento cuanto más simple mejor. Hay que prestar además atención a otros factores que pueden influir en el control de este síntoma como la alteración del sueño, la ansiedad o la depresión.

Tanto o más importante que recetar los calmantes es la evaluación continua de su eficacia. Hay que buscar no sólo la mejoría del dolor sino también progresos en la capacidad funcional del paciente. Y es que es frecuente que el paciente reciba una avalancha de recetas cuando su dolor no mejora sin que se preste la atención debida a los resultados.

Puede llegarse incluso a que el paciente prefiera tolerar su dolor antes que sufrir los efectos secundarios de la mediación analgésica combinada. Finalmente, los autores recuerdan que "no todos los dolores pueden ser controlados con fármacos" y que "los mejores médicos son aquellos que optan por interrumpir el tratamiento cuando no consigue los efectos deseados".

# Fármacos tópicos

Pomadas, ungüentos, fomentos o cremas han sido utilizadas desde antiguo en el tratamiento del dolor e indudablemente juegan un papel, aunque moderado, en las patologías reumáticas. Por ejemplo el antiinflamatorio diclofenaco ha demostrado ser eficaz en la reducción del dolor artrítico. También la capsaicina tópica actúa positivamente sobre el dolor crónico. Esta aplicación local puede ser útil para dolores que se originan en articulaciones o tendones superficiales, cercanos a la piel, donde el fármaco puede penetrar con facilidad.

# Fármacos adyuvantes

Fármacos como los antidepresivos o los antiepilépticos se han empleado en el manejo del dolor neuropático. Sin embargo, su uso se ha extendido a otros tipos de dolor, incluido el reumático, como complemento de los analgésicos habituales sobre todo en el manejo del dolor crónico.

Los antidepresivos, especialmente los tricíclicos como la amitriptilina, son los más frecuentemente empleados y son especialmente eficaces en la fibromialgia.

# Opioides

Los fármacos opioides, los analgésicos más potentes de que disponemos, han sido empleados clásicamente en el tratamiento del dolor en el cancer. Sin embargo, poco a poco su uso se ha extendido con éxito a otros tipos de dolor crónico intenso. De hecho, en los dolores musculoesqueléticos se ha pasado en 20 años de un 8% a un 16% en el porcentaje de pacientes que los recibe. Cada vez se emplean opioides más potentes como la morfina o los derivados de la codeína y alguno sintético como el tramadol.

Sin embargo, todavía existe poca experiencia en el empleo de estos fármacos de forma crónica en pacientes reumáticos. El problema potencial de adicción es algo que preocupa a los médicos y que no se ha explorado adecuadamente en este contexto.

También es verdad que este tipo de tratamiento, si bien puede controlar el dolor, puede también aumentar las necesidades de cuidado del paciente por la sedación que produce.

Barreras

Tanto médicos como pacientes o el entorno en el que se practica la medicina pueden condicionar el tratamiento del dolor reumático. El manejo del dolor requiere tiempo ante el paciente para valorar su intensidad, su modo de presentación o lo que significa en la vida de cada paciente.

Los reumatólogos están de por sí bastante sobrecargados y pueden no disponer del tiempo suficiente para realizar esta labor. También requiere tiempo el monitorizar al respuesta a cada analgésico y sus efectos secundarios antes de de asociar diferentes fármacos o elevar sus dosis.

A veces, la preocupación del médico por controlar la enfermedad reumática hace que deje el tratamiento del dolor en un segundo plano. Además, el paciente reumático se caracteriza por aguantar el dolor o resignarse a él más que otro tipo de enfermos. Estos sujetos suelen tomar bastantes fármacos y a veces son remisos a introducir nuevos medicamentos para el dolor.

Otras veces, los efectos secundarios de los analgésicos, como la disminución del estado de alerta, las náuseas o vómitos, el estreñimiento o las molestias gástricas hacen que el paciente opte por prescindir de estos medicamentos y optan por soportar el dolor.

Esta revisión sobre el manejo del dolor en el paciente reumático concluye afirmando que "el reumatólogo está cada vez más obligado a asumir el tratamiento del dolor de sus pacientes desde una perspectiva global biopsicosocial. Las combinaciones terapéuticas, no sólo con fármacos sino mediante otras modalidades comentadas, son la poción del futuro. El objetivo final es la rehabilitación y la mejora de la capacidad funcional del paciente y no la mera paliación de su dolor".

Invitado

Los opioides narcoticos son muy usados para el tratamiento del dolor segun indica findrxonline, por ello los medicos son los unicos que la pueden prescribir…

Tema: Re: Los retos del dolor reumático Miér Sep 30, 2009 12:20 am

Tema: Re: Los retos del dolor reumático Miér Sep 30, 2009 9:32 am

sindy escribió:

Tema: Re: Los retos del dolor reumático Miér Sep 30, 2009 10:52 am

Tema: Re: Los retos del dolor reumático Miér Sep 30, 2009 12:51 pm

Tema: Re: Los retos del dolor reumático Miér Sep 30, 2009 10:18 pm

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