Avances y Controversias en Fibromialgia

Avances y Controversias en Fibromialgia



Expositor: Dr. Carlos Fuentealba.
Filiación: FACP. Equipo de Reumatología, Servicio de Medicina Interna, Hospital San Borja Arriaran. Facultad de Medicina Campus Centro, Universidad de Chile.
Resumen



Este texto completo es una transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Actualizaciones en Dolor e Inflamación en Reumatología, organizado por la Sociedad Chilena de Reumatología, durante los días 5 y 6 de Octubre de 2007, cuyo director fue el Dr. Carlos Fuentealba.
Características clínicas de la fibromialgia

La fibromialgia es un síndrome de dolor crónico caracterizado por dolor musculoesquelético (DME) difuso, es decir, que compromete las cuatro extremidades y el tronco, asociado a rigidez y sensibilidad exagerada en 18 puntos dolorosos específicos. En Estados Unidos y otros lugares del mundo la prevalencia se estima en 2%, con predominio en el sexo femenino. En el último tiempo se ha descrito un patrón de agregación familiar para esta condición. En 1990, el American College of Rheumatology (ACR) estableció como criterios diagnósticos la presencia de DME difuso, de más de 3 meses de duración, acompañado de sensibilidad excesiva en no menos de 11 de un total de 18 puntos dolorosos, previamente establecidos. La sensibilidad y especificidad de estos criterios oscila alrededor de 85%.

La fibromialgia es una enfermedad compleja, puesto que además del dolor y los puntos dolorosos, que son los síntomas clave, los pacientes suelen presentar otros síntomas, como sueño no reparador, rigidez matinal o cansancio. Por otra parte, todavía no hay consenso sobre su etiología y tratamiento e incluso destacados reumatólogos han dudado de la existencia de esta patología. Los síntomas más frecuentes son: dolor, cansancio, alteraciones del sueño, sensación de tumefacción, hormigueo, disminución de la memoria, mareos y debilidad. Este cuadro se suele acompañar de otras condiciones importantes, como síndrome de intestino irritable, cefalea tensional o migraña, síndrome de piernas inquietas, disfunción temporomandibular, síndrome de vejiga irritable y trastorno por estrés postraumático. La amplia gama de síntomas y condiciones asociadas determina que estos pacientes consulten a múltiples especialistas, tal como se ilustra en la Fig.1: neurólogo (cefaleas y neuritis); gastroenterólogo (intestino irritable) otorrinolaringólogo (síndrome temporomandibular); cardiólogo (costocondritis); reumatólogo (fibromialgia) y ginecólogo (síndrome premenstrual).

Figura 1. Los médicos ciegos y el elefante.

Entre los factores desencadenantes de fibromialgia se ha descrito: traumas físicos, enfermedades infecciosas por virus Hepatitis C, VIH y parvovirus B19, trauma emocional, estrés persistente y trastornos del sueño, como síndrome de apnea del sueño. Además existen factores agravantes, que se deben corregir en el momento de iniciar la terapia, como: mal dormir, mal acondicionamiento físico, factores ergonómicos adversos en el trabajo, hipermovilidad articular y factores psicológicos de alta prevalencia, como depresión, ansiedad, estrés postraumático y trastornos de pánico.

Otro elemento que complica el enfoque de estos pacientes es la gran cantidad de diagnósticos diferenciales que se debe descartar, como:

* Enfermedades reumatológicas: artritis reumatoide, lupus, síndrome de Sjögren o polimialgia reumática, pelviespondilopatías, polimiositis, miopatía por estatinas, síndrome de dolor regional y síndrome de hipermovilidad, sin olvidar que la fibromialgia puede coexistir con algunos de estos cuadros.
* Trastornos neurológicos: síndrome de túnel carpiano, radiculopatía cervical, miopatías metabólicas, esclerosis múltiple.
* Infecciones crónicas: HIV, hepatitis crónica.
* Endocrinopatías: hipotiroidismo, HPT, osteomalacia.
* Neoplasias: metástasis (mama, pulmón, próstata), mieloma múltiple.
* Psiquiátrico: dolor somatomorfo, somatización (histeria).
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Impacto epidemiológico de la fibromialgia

Esta enfermedad es relevante por su impacto en salud pública: se calcula que ocupa el segundo o tercer lugar dentro de las patologías reumatológicas más frecuentes. En los Estados Unidos, menos de 20% de los portadores de fibromialgia son controlados por un reumatólogo, de ahí la importancia de que los médicos no especialistas sepan diagnosticar y tratar a estos pacientes. Se calcula que hasta 6% de las consultas al médico general son por fibromialgia; en el caso del reumatólogo, esta cifra se eleva a 10%. La edad media de inicio es a los 45 años, pero puede aparecer a cualquier edad. Destaca la gran cantidad de servicios y recursos sanitarios que demandan estos pacientes, como lo demuestra un estudio canadiense en el que se siguió a 180 mujeres portadoras de fibromialgia durante un período de 6 meses: las pacientes tuvieron, en promedio, 7 consultas médicas y 7 consultas a medicina complementaria o alternativa y consumieron diariamente alrededor de 7 fármacos; además, se estimó un costo semestral superior a US$7.000 mensuales, dado principalmente por costos indirectos derivados del ausentismo laboral (1).

A nivel individual, es posible medir el impacto de la enfermedad mediante el cuestionario FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire), que además es útil en la evaluación de la eficacia de terapias farmacológicas y no farmacológicas. Este cuestionario considera no sólo la presencia de dolor, sino varias otras áreas de impacto, como se muestra a continuación:

1. ¿Está usted en condiciones de: ir de compras; lavar ropa c/ lavadora o a mano; cocinar; lavar utensilios de cocina; limpiar el piso; hacer las camas; caminar varias cuadras ó 3 km; visitar amigos o parientes; trabajar en patio o jardín; manejar auto?
2. En los últimos 7 días, ¿cuántos días se sintió bien?
3. ¿Cuántos días de la semana pasada faltó a su trabajo por causa de la fibromialgia?
4. En la última semana trabajada ¿cuánto interfirió en su trabajo el dolor o síntomas de su fibromialgia?
5. ¿Cuánto dolor ha sentido en la última semana?
6. ¿Cuán cansada ha estado?
7. ¿Cómo se ha sentido al despertar en la mañana?
8. ¿Amanece con rigidez en las manos?
9. ¿Cuán tensa, nerviosa o ansiosa se ha sentido en la última semana?
10. ¿Cuán deprimida o triste se ha sentido en la última semana?


Fisiopatología de la fibromialgia

La neuroconducción normal del dolor se inicia en la vía aferente, a través de la estimulación de las terminaciones nerviosas libres; luego ingresa al asta posterior de la médula y asciende hacia el tálamo por el haz espino-talámico, desde donde se dirige hacia la corteza y otros centros superiores; aquí el estímulo doloroso se percibe y modula, produciéndose una respuesta eferente que también se modula a distintos niveles. En el caso particular de la fibromialgia, es importante el rol modulador de la sustancia gris periacueductal, el locus ceruleus y el hipotálamo.

En la etiopatogenia de la fibromialgia existiría un procesamiento anormal del dolor, dado por un umbral de estimulación más bajo, una respuesta más rápida a los estímulos de presión y térmicos y la presencia de hiperalgesia, es decir, mayor sensación de dolor frente al mismo estímulo doloroso (2) (Fig. 2).


Figura 2. Umbral del dolor frente a la presión en pacientes con fibromialgia.


En una revisión que se publicó en 2007 se estableció que los mecanismos potencialmente involucrados en la fibromialgia son: sensibilización central, anormalidades en las vías inhibitorias descendentes del dolor, anormalidades en los sistemas de neurotransmisores, anormalidades neurohumorales y presencia de comorbilidad psiquiátrica (3).

El concepto de sensibilización central se refiere a varios fenómenos, como la activación de las vías dolorosas sin un estímulo aparente generando el llamado “dolor no-nociceptivo”, es decir, aquel dolor provocado por estimulación de fibras nerviosas que normalmente conducen sensaciones no dolorosas a la médula espinal. Este “dolor no nociceptivo” sería responsable de la hiperalgesia y la alodinia. Además se produce amplificación del dolor en la médula espinal a través de actividad nerviosa espontánea y fenómenos de sumación temporal anormal, que se caracterizan por mayor sensación de dolor en respuesta a estímulos dolorosos subsecuentes de igual intensidad. Se plantea que en estos fenómenos juega un rol fundamental la activación de receptores NMDA en la membrana postináptica de las neuronas del asta dorsal.

La anormalidad en las vías inhibitorias descendentes estaría dada por un funcionamiento anómalo de los centros cerebrales inhibitorios y/o sus vías eferentes, que modulan la conducción dolorosa a nivel medular cuando se produce un estímulo nociceptivo. Además, se ha descrito que los astrocitos y otras células de la glía se activan ante estímulos dolorosos y, además de expresar receptores para neurotransmisores, expresan también receptores para bacterias y virus, lo que podría explicar el hecho de que infecciones causadas por agentes neurotrópicos, como el VIH, se asocien frecuentemente a fibromialgia u otros síndromes de dolor crónico.

El desbalance en los niveles de algunos neurotransmisores: la serotonina tiene un rol inhibitorio del dolor, ya que su aumento a nivel cerebral produce disminución de la liberación de sustancia P en la médula espinal. Sin embargo, en fibromialgia los datos son discordantes, ya que en algunos estudios se describe disminución en los niveles centrales de serotonina, mientras que en otros se ha encontrado valores normales.

En cuanto a las alteraciones neurohumorales, en pacientes con fibromialgia existe una disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal que se caracteriza por respuesta plana al cortisol y pérdida de la variación diurna de esta hormona. Estos fenómenos son similares a los que se ha descrito en pacientes con depresión.

La comorbilidad psiquiátrica es muy frecuente en pacientes con fibromialgia: trastornos depresivos, por ansiedad, por estrés post-traumático y de somatización son frecuentes en estos pacientes. Además, existen estudios que muestran que estas patologías pueden predisponer al desarrollo de fibromialgia.

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Tratamiento de la fibromialgia

En el tratamiento de la fibromialgia es fundamental la validación de los síntomas y del estrés del paciente, lo que depende en gran medida de la calidad de la relación médico-paciente: para éste es fundamental sentir que su terapeuta le cree. También es importante efectuar un manejo conservador en cuanto a diagnóstico y terapia, la que debe consistir en una combinación individualizada de medidas farmacológicas y no farmacológicas.

Durante los últimos veinte años múltiples estudios han tratado de encontrar el tratamiento más útil para la fibromialgia. Un hito importante en este tópico fue la publicación de un metaanálisis elaborado por un equipo multidisciplinario de 13 expertos en dolor, a solicitud de la Sociedad Americana del Dolor, en el cual se revisaron 505 artículos dirigidos a evaluar terapias farmacológicas y no farmacológicas. En el análisis se encontró que las terapias más eficaces para el tratamiento de la fibromialgia son los antidepresivos tricíclicos en dosis bajas, el ejercicio cardiovascular, la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la educación del paciente. Los autores recomendaron un programa de manejo escalonado con énfasis en educación, ciertas terapias farmacológicas, ejercicio, TCC o combinaciones de estas medidas. Al evaluar el efecto de los fármacos se encontró que no había evidencia que avalara la eficacia de opiáceos, corticoides, AINES, hipnóticos, melatonina y magnesio, mientras que sí había evidencia sólida para apoyar el uso de amitriptilina en dosis de 25 a 50 mg/noche y ciclobenzaprina, 10 a 30 mg/noche (4). Antes que éste, otro metaanálisis, publicado en el año 2000, había demostrado la eficacia de los antidepresivos tricíclicos versus placebo en el manejo del dolor en general, dolor en “puntos gatillo”, fatiga, alteraciones del sueño y sensación de bienestar (5) (Fig. 3).

Figura 3. Mejoría relativa de síntomas individuales de fibromialgia,
asociada al uso de antidepresivos, en estudios que utilizaron escalas de medición similares.

En el metaanálisis de los expertos se estableció que las siguientes terapias poseen evidencia moderada de eficacia: tramadol en dosis de 100 a 300 mg/día, con o sin paracetamol; inhibidores de la recaptación de serotonina, como fluoxetina 20 a 80 mg (más amitriptilina en la noche), sertralina y paroxetina; inhibidores duales de la recaptación (serotonina y noradrenalina), como venlafaxina, milnaciprán y duloxetina; y anticonvulsivantes como la pregabalina, 450 mg/día. El uso combinado de fluoxetina y amitriptilina es más efectivo en el control de síntomas que cada uno de estos fármacos por sí solo.

Dentro de las terapias no farmacológicas, existe evidencia sólida respecto a la eficacia del entrenamiento cardiovascular, la TCC, la educación del paciente y, en aquellos casos en que lo anterior no es efectivo, el uso de ejercicio asociado a TCC o a educación (4). La TCC, un tipo de psicoterapia que está avalada por la medicina basada en evidencia, pretende identificar y eliminar las conductas maladaptativas. En las sesiones se les enseña a los pacientes a identificar situaciones positivas, que son constantemente reforzadas; posteriormente, estos recuerdos positivos son usados inconscientemente para aliviar los síntomas cuando se presentan. Lamentablemente es una terapia de costo demasiado elevado para la realidad del sistema de salud chileno: cada sesión cuesta alrededor de $50.000 y se necesita al menos doce sesiones.

Otras terapias no farmacológicas, como el entrenamiento o fortalecimiento muscular, la acupuntura, la hipnoterapia, el biofeedback y la balneoterapia cuentan con niveles moderados de evidencia respecto de su eficacia. Por último, la quiropraxia, la masoterapia, la electroterapia y el uso de ultrasonido sólo tienen débiles niveles de evidencia que respalden su uso.

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Recomendaciones

Considerando los argumentos expuestos en los párrafos anteriores, se sugiere aplicar la terapia de la fibromialgia con un enfoque escalonado, para lo cual lo primero es definir claramente el diagnóstico; luego se inicia el tratamiento y en una tercera fase se refina la terapia.

En cuanto al diagnóstico, es importante establecer que realmente se trata de fibromialgia, recordando que los criterios de la ACR tienen una sensibilidad y especificidad no mayor de 85%. Además es relevante valorar y tratar las comorbilidades asociadas en forma independiente de los síntomas de fibromialgia, puesto que el omitir el tratamiento de una comorbilidad suele determinar fracaso terapéutico. Educar al paciente respecto al origen, tratamiento y pronóstico de la fibromialgia es fundamental. Para esto pueden ser útiles algunos sitios web avalados científicamente, como [Tienes que estar registrado y conectado para ver este vínculo] y [Tienes que estar registrado y conectado para ver este vínculo]

El enfoque terapéutico se basa en la administración de antidepresivos tricíclicos en dosis bajas o ciclobenzaprina en las dosis antes descritas. Es fundamental aumentar el nivel de actividad física basal del paciente, para lo cual se le debe adscribir a programas de ejercicio regular adaptados a la capacidad y experiencia de cada individuo, principalmente actividades aeróbicas graduales, como caminar, ejercicios en piscina, bicicleta y ejercicios grupales de bajo impacto, acompañados o no de actividades de elongación y fortalecimiento muscular. Si estas medidas fracasan se puede ofrecer la TCC, si está disponible. Si todo lo anterior falla, es útil combinar las diferentes intervenciones.

Si los síntomas siguen siendo refractarios a las alternativas terapéuticas mencionadas se debe derivar al paciente a otros especialistas, entre ellos reumatólogos, fisiatras, psiquiatras, psicólogos y ocasionalmente, algólogos. Es importante reforzar el trabajo en equipo entre el paciente y los profesionales de salud. En estos casos de fibromialgia “refractaria” es útil el uso de inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, como fluoxetina en dosis de 20 a 80 mg diarios en combinación con amitriptilina; otra alternativa es la prescripción de inhibidores duales de la recaptación, como duloxetina, milnacipram y venlafaxina. También en esta fase se puede iniciar el tratamiento con pregabalina o tramadol. Se debe continuar reevaluando las diferentes combinaciones de opciones terapéuticas.

En resumen, en la atención primaria de los pacientes con fibromialgia se debe, en primer lugar, confirmar el diagnóstico; luego se debe educar al paciente sobre su enfermedad e iniciar terapia con amitriptilina en dosis baja o ciclobenzaprina, reservando el uso de analgésicos para las comorbilidades que lo ameriten, como artrosis de rodilla, entre otras. No olvidar reforzar las actividades físicas y eventualmente aplicar fisioterapia. Por último, se debe derivar al paciente al reumatólogo en tres situaciones: duda sobre el diagnóstico, presencia de comorbilidad autoinmune o afección músculo esquelética o bien, cuando el paciente presenta respuesta insuficiente a la terapia.
Referencias

1. Penrod JR, Bernatsky S, Adam V, Baron M, Dayan N, Dobkin PL. Health services costs and their determinants in women with fibromyalgia. J Rheumatol 2004; 31: 1391-8.
2. Geisser ME, Casey KL, Brucksch CB, Ribbens CM, Appleton BB, Crofford LJ. Perception of noxious and innocuous heat stimulation among healthy women and women with fibromyalgia: association with mood, somatic focus, and catastrophizing. Pain 2003; 102: 243-50.
3. Abeles AM, Pillinger MH, Solitar BM, Abeles M. Narrative review: the pathophysiology of fibromyalgia. Ann Intern Med 2007; 146: 726-34.
4. (Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004; 292: 2388-95.
5. O’Malley P, Balden E, Tomkins G, Santoro J, Kroenke K, Jackson J. Treatment of Fibromyalgia with Antidepressants. A Meta-analysis. J Gen Intern Med 2000; 15: 659-66.
6. Rooks, D. Fibromyalgia treatment update. Current Opinion in Rheumatology 2007; 19: 111-117.
7. Goldenberg D, Burckhardt C, Crofford L. Management of Fibromyalgia Syndrome. JAMA 2004; 292: 2388-2395.

fuente:/Medwave

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