Psicógena....

Psicógena

Los pacientes que cumplen los criterios de la ACR, tienen habitualmente un comportamiento muy conformista y peculiar con respecto a su enfermedad y sobre todo una vivencia y enfrentamiento al dolor muy especial. Por tanto, no es sorprendente que surjan autores capaces de demostrar que este síndrome encaja dentro de los trastornos psicosomáticos y que su clasificación se encuadra en el área afectiva. La teoría del origen psicógeno podría dar sobrada explicación a la ausencia de hallazgos orgánicos, a las respuestas caprichosas y anárquicas a los tratamientos y a la imposibilidad de establecer criterios pronósticos por la amplia variabilidad evolutiva del cuadro. Pero existe la opinión contraria que se formula según el siguiente razonamiento: si estuviésemos ante una patología meramente psicógena, un abordaje terapéutico psiquiátrico debería hacer que remitiesen tanto los síntomas del área afectiva (depresión, ansiedad, cansancio y trastorno del sueño) como también los síntomas del área sensorial (dolor generalizado y puntos dolorosos) y extraña que esto último no se cumpla nada más que en una mínima parte de los pacientes. Por tanto, existen tantos datos a favor como en contra para considerar a la FM dentro de los trastornos de origen psicógeno.

A pesar del perfil psicógeno de la FM, los múltiples y distintos abordajes realizados por psiquiatras y psicólogos no han sido capaces de demostrar, hasta la fecha, la coexistencia de una psicopatología precisa, a pesar de que con la aplicación de diversos test se han encontrado altas escalas en hipocondría, histeria, manía, psicastenia, esquizofrenia y desviaciones psicopáticas. Estudios fenomenológicos también han demostrado una alta incidencia de trastornos psiquiátricos y comparando la frecuencia de estas alteraciones con la existente en la población sana o bien en pacientes que sufren otras enfermedades reumatológicas crónicas, se demuestran que la concurrencia de enfermedades psiquiátricas es significativamente mayor para los enfermos con FM.

El parecido con otras enfermedades psiquiátricas es muy sugerente. Esto ha llevado a Hudson y Pope (1989) a incluir a la FM dentro de un conjunto de enfermedades del área psicológica que han denominado "trastornos afectivos" (affective spectrum disorder) con las que coincide en muchos síntomas y comportamientos. El hecho de la excelente respuesta a los antidepresivos tricíclicos, refuerza este concepto.

Goldemberg (1989), hace especial hincapié en la difícil frontera entre la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica (SFC), del que únicamente le separa la ausencia de los puntos dolorosos. Es más, el comportamiento del paciente con respecto a la enfermedad es similar en ambos cuadros y muchos de los cambios neuroendocrinos descritos recientemente en la FM son compartidos por el SFC (Komaroff and Goldenberg, 1989). Leavitt et al. (1986) han estudiado las palabras utilizadas por los enfermos con FM para describir el dolor espontáneo generalizado, encontrando una prevalencia casi universal de descripciones de dolor severo con la calidad de "pesado", "cansino" y "agotador". Estos últimos descriptores contienen un gran componente afectivo y se identifican con los empleados por pacientes diagnosticados de SFC (Komaroff and Goldenberg 1989).
Wolfe et al. (1995) realizan un estudio de prevalencia de la FM en la población de Wichita utilizando el Cuestionario de Valoración del Estado de Salud de Stanford (HAQ); sobre una muestra randomizada de 3006 personas, encuentran índices de incapacidad mucho más elevados en la FM que en el resto de la población, observando además altas escalas en la autopercepción de "mala salud" por parte de estos pacientes. Al igual que otros estudios, los autores llaman la atención sobre la importante limitación funcional que refieren los pacientes y que contrasta con la normalidad de la exploración física. Todo parece sugerir que la limitación funcional para la actividad diaria viene condicionada más por la actitud del paciente frente a su dolencia que por limitaciones orgánicas o sensoriales objetivables.

Los pacientes con FM tienen una percepción de enfermedad mayor que otros enfermos con enfermedades reumatológicas (Ahles et al., 1991), aún a pesar de no acompañarse de las graves lesiones degenerativas de algunas de ellas y una comorbilidad bastante más elevada que otras enfermedades crónicas con tasas más altas de trastornos del ánimo, depresión y/o ansiedad (Wolfe and Hawley, 1999; Walker et al., 1997a).

Desde otro punto de vista, en los enfermos con dolor crónico puede existir una cierta magnificación emocional rentista, aunque de forma involuntaria, independiente de cual sea el origen del problema. En este sentido es muy demostrativo el estudio de Cassisi y colaboradores (1993) sobre dos grupos de pacientes con dolor crónico, uno de causa orgánica demostrable y otro de origen desconocido. En ambos grupos, el grado de incapacidad, las escalas de dolor y la severidad del cuadro guardan relación directa con el grado de compensación económica de los trabajadores, independientemente de que el dolor sea de etiología orgánica (hernia discal) o de un proceso no objetibable (dolor miofascial).

La unión de todas estas circunstancias contribuye a que el médico tenga la percepción de estar ante un enfermo que magnifica su situación, generándose un clima de desconfianza entre ambos, de tal forma que al profesional le resulta difícil cuantificar el "sufrimiento real" del paciente y hasta que punto es una mera manifestación de "sufridor" (Ford, 1997), que en muchos casos se refleja en su actitud; por otro lado, el paciente percibe el sentimiento de rechazo y frustración del médico y trata de compensarlo de forma sutil, ocultando en parte la percepción que tiene de su penosa situación cotidiana (Hellstrom et al., 1998).

Cualquier cuadro de dolor crónico puede reflejar, o estar influido por diversos procesos psiquiátricos (Eisendrath, 1995). Según el criterio de la DSM-IV las condiciones que pueden formar parte del síndrome doloroso son: los trastornos por somatización, la hipocondriasis, los trastornos facticios, la simulación y el dolor asociado a factores psicológicos (King, 1995). Otras enfermedades psiquiátricas que pueden influir considerablemente en la manifestación dolorosa son: la depresión, la ansiedad, el pánico y los trastornos por estrés post-traumático (France, 1989). Con la excepción del trastorno facticio y la simulación, en el resto, el dolor debe considerarse genuino ya que no existe voluntad de engaño; por tanto, cualquier magnificación dolorosa en estos procesos deberán interpretarse como involuntaria y secundaria al proceso psíquico y no deseado por el enfermo (Eisendrath, 1995).
En la fibromialgia están presentes muchos estigmas psiquiátricos y por tanto, es imprescindible realizar un correcto diagnóstico diferencial con los procesos referidos más arriba con los que es difícil establecer fronteras. Especialmente con:
. Los trastornos por somatización
. Los síndromes conversivos
. Los trastornos facticios
. La depresión
. El grupo de los trastornos afectivos