Endocrinología y nutrición-Trastornos glándula hipofisiaria-Acromegalia y gigantismo

Qué es

La Acromegalia es el conjunto de alteraciones que aparecen como consecuencia de un exceso en la secreción o en la acción de la hormona del crecimiento (GH). Ésta hormona es sintetizada en una región de una glándula situada sobre la base del cráneo, denominada hipófisis, que a su vez presenta dos partes diferenciadas: la adenohipófisis (lóbulo anterior de la hipófisis) y la neurohipófisis. Ambas realizan su función mediante la secreción de una serie de hormonas que en unas ocasiones tendrán efecto directo sobre diferentes niveles del organismo, y en otros casos regularan la secreción de otras hormonas por los distintos órganos del cuerpo humano. Al mismo tiempo la secreción de GH por la adenohipófisis está regulada por otra sustancia denominada como GHRH u hormona liberadora de hormona del crecimiento. El aumento en la secreción de esta hormona ocasiona a su vez una hiperestimulación de la secreción de GH y por lo tanto un aumento en su función.

La hormona GH o del crecimiento tiene a su vez diferentes funciones. La principal es que actúa como estimulador del crecimiento mediante la estimulación de otras sustancias (como las somatomedinas o IGF-I) que actúan en los múltiples fenómenos involucrados en el crecimiento. Además la GH tiene varios efectos sobre el metabolismo, ya que estimula la producción de proteínas y la liberación de ácidos grasos por las células de la grasa (adipocitos). Además hace un efecto contrario a la insulina, ya que evita que los tejidos capten glucosa, favoreciendo unos niveles de glucosa en sangre aumentados.

Así el exceso de GH va a producir una enfermedad crónica debilitante asociada a un crecimiento exagerado de los huesos y partes blandas, denominado como Acromegalia. Sin embargo cuando el exceso de función de la GH ocurre antes de que el crecimiento lineal de los huesos se haya consolidado, se produce gigantismo.
Cómo se produce

Las causas que pueden originar un aumento en la función de la hormona de crecimiento pueden surgir de un aumento de la secreción de la GH o bien de su hormona estimuladora, la GHRH.

En cuanto a las causas de exceso de secreción de GH, la alteración puede provenir de una afectación propia de la hipófisis o bien de otras células de otros lugares del organismo fuera de la hipófisis. Estas células adquieren capacidad de secretar la hormona de crecimiento (por ejemplo los tumores de células de los islotes pancreáticos). Si bien, la causa más frecuente de acromegalia y gigantismo supone la presencia de un exceso de GH producido por un tipo de tumor hipofisario denominado como Adenoma hipofisario. En este caso los niveles de secreción de GH se correlacionan con el tamaño del tumor, siendo el 75% de éstos de mayor tamaño, denominándose entonces Macroadenoma. El tamaño suele ser más voluminoso y su comportamiento más agresivo en los pacientes más jóvenes. Cuando un adenoma produce invasión local se denomina adenoma invasor. En ocasiones puede haber adenomas que produzcan más hormonas hipofisarias además de la GH, y puede estar también asociado a otros tumores de naturaleza endocrina en el contexto de una neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN-1).

Otra causa hipofisaria de acromegalia por aumento de la GH lo suponen los carcinomas hipofisarios, aunque son raros y se diagnostican sólo por la presencia de metástasis.

En lo referente a las causas de acromegalia por exceso de la hormona liberadora de hormona del crecimiento o GHRH, pueden deberse bien a alteraciones del propio hipotálamo como los hamartomas, coristomas, o ganglioneuromas hipotalámicos; o bien, puede ser debido a secreción de GHRH por otros tumores de otros lugares del organismo como es el caso del carcinoide bronquial, los tumores de células de los islotes pancreáticos, el carcinoma microcítico de pulmón, el adenoma suprarrenal, el carcinoma medular de tiroides, o bien el feocromocitoma.
Sintomatología
Como se ha indicado previamente, en los niños, cuando el exceso de función de la GH ocurre antes de que el crecimiento lineal de los huesos se haya consolidado, se produce gigantismo.

Además debido al crecimiento óseo desmesurado y al crecimiento de los tejidos blandos, los síntomas de acromegalia incluirán un crecimiento exagerado de manos y pies, así como del perímetro de la cabeza con mandíbulas prominentes, desarrollo exagerado de la lengua y rasgos faciales toscos. Además la laringe se hipertrofia y aparece una voz cavernosa.

Otros síntomas pueden incluir manos húmedas y pastosas, con aumento de los surcos cutáneos, y piel untuosa con un aumento en la sudoración. Suele asociarse a debilidad y cansancio.

La acromegalia puede asociarse a otros trastornos sistémicos desde un punto de vista neurológico, osteomuscular y cardiovascular. Así pueden asociarse síntomas como dolor de cabeza, síndrome del túnel carpiano, debilidad muscular y dolor de articulaciones. En un tercio de los casos puede asociarse con hipertensión arterial, e incluso en ocasiones con insuficiencia cardiaca y miocardiopatía. Otras alteraciones incluyen bocio, aumento del tamaño de hígado y bazo, hirsutismo, y pérdida de la menstruación en mujeres. Además se asocia con frecuencia a pólipos nasales y aneurismas intracraneales, y tiene un riesgo aumentado de padecer pólipos malignos en el intestino grueso.
Diagnóstico
El diagnóstico se debe elaborar en virtud de los datos clínicos expuestos y la exploración física. No obstante existen otras pruebas complementarias que pueden colaborar en el diagnóstico.

En las determinaciones analíticas básica puede objetivarse un aumento de la glucosa en sangre como consecuencia a una resistencia a la acción de la insulina por los tejidos. Como consecuencia de ello puede existir, bien elevación de la glucosa en ayunas e incluso diabetes mellitus, o bien respuesta exagerada de los niveles de glucosa tras la ingesta aunque en ayunas no se muestren datos muy alterados. Además puede haber un aumento de calcio en el análisis de orina que conlleve incluso a la aparición de cálculos renales.

En cuanto a la determinación de GH en humanos, los niveles circulantes básales de GH suelen ser indetectables o inferiores a 5 ng/ml, ahora bien, la secreción de GH se produce de forma cíclica, detectándose aproximadamente ocho picos de secreción en 24 horas, con ondas predominantes en la fase de sueño. Por ello las determinaciones analíticas aleatorias de GH en sangre no pueden usarse para el diagnóstico. Para ello puede emplearse una prueba de supresión de GH en la que se administra una sobrecarga de glucosa y se mide la GH. Lo normal es que a los 120 minutos los valores de GH estén por debajo de 2 mcg/l; mientras que en la acromegalia los valores pueden superar los 10 mcg/l. También puede administrarse Bromocriptina, que en sujetos sanos no suele alterar lo niveles de GH y en acromegálicos sí.

Además una determinación analítica útil es la de los valores de IGF-I que suele estar aumentado, y su medida de la concentración se correlaciona bien con la actividad de la enfermedad.

También deben hacerse determinaciones analíticas de otras hormonas hipofisarias como la ACTH, FSH/LH, TSH, Prolactina, entre otros, ya que el exceso de GH a veces se asocia con alteraciones de las otras hormonas hipofisarias.

Una vez realizado el diagnóstico sindrómico y analítico de acromegalia conviene realizar pruebas de imagen craneales, ya que las causas más frecuentes pasan por la presencia de tumores a nivel hipofisario. Las mejores pruebas son el TC (tomografía computerizada o escáner), y la RNM (Resonancia Nuclear Magnética). Además los tumores hipofisarios pueden producir alteraciones de la visión por compresión de estructuras nerviosas cercanas, por lo que resulta conveniente la realización de una campimetría.
Tratamiento

En la mayoría de los pacientes el tratamiento definitivo suele ser la cirugía y extirpación del adenoma hipofisario. Suele ser realizado a través de la nariz (transesfenoidal) y por un cirujano experto. En el caso de adenomas pequeños (Microadenomas) tiene alta tasa de curación (70-90%), mientras que en los macroadenomas (más frecuentes) el éxito curativo total es de un 40-50%. Los resultados tras la cirugía suelen ser muy rápidos, y sólo un 10% pueden recidivar en los años subsiguientes. La principal desventaja es que al extirpar parte de la hipófisis, hasta en un 15% de los casos pueden presentar posteriormente un déficit de una o varias hormonas hipofisarias desarrollando un hipopituitarismo.

Otro tipo de tratamiento suele ser la Radioterapia externa o por técnicas estereotáxicas. Este método consigue reducir la masa tumoral y los niveles de GH, sin embargo su efecto tarda varios años en empezar, y hasta entonces precisará de otros tratamientos médicos. Suele emplearse en casos en los que no se puede realizar cirugía, o bien si ésta no ha sido del todo curativa.

El tratamiento médico de la acromegalia se realiza mediante el uso de sustancias que consiguen una disminución de los niveles de GH. Para ello existen diferentes familias de fármacos. El más usado y más efectivo es el de los análogos de la somatostatina como el Octeótride y el lantreótido. Consiguen una normalización de los niveles de GH e IGF-I en un 50% de los casos e incluso pueden producir la regresión del tumor. Sin embargo tiene efectos secundarios como dolor abdominal, malabsorción de grasas y riesgo de cálculos biliares. Suelen emplearse en la espera de otro tratamiento más efectivo como radioterapia o cirugía, o cuando los tratamientos ya empleados no han sido satisfactorios. Otra familia de fármacos usados son los agonistas dopaminérgicos como la bromocriptina, especialmente útil si existe asociado un aumento de la Prolactina.
Medidas preventivas

Debe advertirse un exceso en el crecimiento de los niños o en adultos, por tanto, ante la menor sospecha, es imprescindible acudir al médico para hacer un estudio de control de talla y peso en relación con su edad, apoyado de un estudio hormonal en caso de dudas. Sin embargo en casos de síntomas sospechoso en personas de cualquier edad debería realizarse pruebas diagnósticas para descartas un adenoma hipofisario.

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