Endocrinología y nutrición-Trastornos de las glándulas suprarrenales-Insuficiencia suprarrenal

Qué es
La insuficiencia renal es un déficit en la capacidad de unas glándulas situadas encima del riñón (glándulas adrenales o suprarrenales) para realizar su función de síntesis y secreción de hormonas esteroideas como los glucocorticoides y mineralocorticoides.

Los esteroides son sustancias creadas en la corteza de las glándulas suprarrenales a partir del colesterol que dan lugar a diferentes tipos de hormonas que van desde los glucocorticoides y los mineralocorticoides hasta las hormonas sexuales como los andrógenos.

La función de los glucocorticoides como el Cortisol está relacionada básicamente con la protección del organismo en las situaciones de estrés, de forma que entre sus misiones destacan las relacionadas con la regulación del metabolismo, ocasionando aumento de azúcar en la sangre, la degradación de proteínas y de lípidos. Además otras funciones se relacionan con sus propiedades antiinflamatorias, inmunosupresoras y tienden a aumentar el agua corporal reteniendo líquidos. Los mineralcorticoides como la Aldosterona presentan una misión relacionada con el aumento del sodio y agua en sangre y por lo tanto de la tensión arterial. Los glucocorticoides tienen además un efecto débil de mineralocorticoides.

La síntesis y secreción de los glucocorticoides por las glándulas suprarrenales es estimulada por otra hormona llamada ACTH (hormona adrenocorticotropa) que es sintetizada en una glándula denomina hipófisis situada bajo una región del sistema nervioso central denominado hipotálamo. Por otro lado la síntesis y secreción de los mineralocorticoides y en especial la Aldosterona viene dado por las sustancias interrelacionadas renina y angiotensina de síntesis en el riñón e interacción en el pulmón.

La insuficiencia suprarrenal puede clasificarse en función del tipo de afectación, es decir puede darse por la afectación directa de las glándulas adrenales denominándose Enfermedad de Addison, o bien por falta de secreción de ACTH o por la producción de corticoides introducidos desde fuera del organismo (fármacos), o bien producidos por otra localización del organismo que ocasiona una inhibición de la función de las glándulas adrenales ya que detecta gran cantidad de corticoides. El problema de esa situación viene cuando se suspende la producción de esos corticoides y la glándula está inhibida ya que el organismo se quedará de golpe sin esteroides, lo que puede poner en peligro la vida del paciente.
Cómo se produce
En el caso de afectación directa de las glándulas suprarrenales se denomina Insuficiencia suprarrenal primaria o Enfermedad de Addison. En estos casos la causa más frecuente es lo que se denomina Adrenalitis Autoinmune, es decir inflamación y destrucción de las glándulas adrenales por anticuerpos contra las suprarrenales que puede aparecer en ocasiones acompañada de otras afectaciones del organismo formando parte de complejos síndromes como el Síndrome poliglandular autoinmune tipo 1 ó 2, y en estos casos con frecuencia se encuentran anticuerpos antisuprarrenales y en ocasiones antitiroideos o antigonadales. Otras veces aparece por sí solo sin asociarse a otras afecciones. Otras causas de Addison pueden ser debidas a infecciones como la tuberculosis que supuso antaño la causa más frecuente, hoy día menos común, y en casos de pacientes con SIDA la afectación adrenal puede ser debida a infección por CMV, Mycobacterium Avium complex, Criptococcus, o el Sarcoma de Kaposi. Existen además causas hemorrágicas como en el caso de Síndrome de Waterhouse-Friderichsen o en casos asociados al uso de anticoagulantes. Las metástasis de tumores de otras localizaciones, la extirpación quirúrgica de las adrenales, o el tratamiento con inhibidores adrenales como el mitotane, ketoconazol, aminoglutetimida o la metopirona pueden relacionarse con insuficiencia suprarrenal primaria. En ocasiones puede que no exista una destrucción sobre la glándula pero sí la resistencia a la acción de la ACTH mediante anticuerpos que bloqueen la acción de la ACTH de forma que la glándula, aunque sana no sintetizará ni secretará los corticoesteroides.

Las otras posibles causas de insuficiencia adrenal pueden no ser debidas a afectaciones en la glándula denominándose Insuficiencia suprarrenal secundaria. En estos casos puede existir una afectación de la hipófisis o el hipotálamo que no se secretan la ACTH y por lo tanto no se fabricarán costicoesteroides. Por otro lado el tratamiento con esteroides inhibe la secreción de ACTH dado que el hipotálamo detecta un nivel normal de corticoides y la glándula tampoco fabricará corticoides. Lo mismo ocurre cuando existe un tumor de cualquier otra localización que fabrique corticoides. El problema es que cuando se eliminan los corticoides facticios de la sangre bien porque ya no usamos el fármaco o bien porque extirpamos el tumor que los producía se desencadenará una crisis suprarrenal puesto que las glándulas estaban previamente inhibidas.

En la insuficiencia suprarrenal primaria se afectan tanto los glucocorticoides como los mineralocorticoides, sin embargo en el caso de insuficiencia adrenal secundaria sólo se suelen afectar los glucocoticoides.
Sintomatología
Los síntomas van a derivarse del déficit de corticoides. Generalmente las manifestaciones clínicas suelen aparecer de forma gradual e incluyen debilidad, cansancio, pérdida de peso, náuseas, vómitos, dolor abdominal difuso de carácter generalmente leve.

Cuando la afectación es primaria y afecta por lo tanto a los mineralcorticoides como a los glucocorticoides. En esta situación suelen añadirse síntomas como avidez por la sal, y episodios de mareo por hipotensión especialmente cuando nos levantamos tras haber permanecido un tiempo tumbados, y que en ocasiones puede hacer que perdamos el conocimiento momentáneamente. Estos síntomas son debidos a la pérdida de sodio por el déficit de mineralocorticoides, además puede existir un aumento de potasio y disminución del pH de la sangre que puede poner en peligro la vida del paciente, aunque en situaciones de instauración progresiva suele ponerse en marcha algunos mecanismos compensatorios que eviten temporalmente estos efectos deletéreos. En la insuficiencia renal primaria suele haber un aumento de la ACTH ya que la hipófisis que funciona bien no detecta corticoides en sangre y aumenta la producción de ACTH para estimular la producción de corticoides. Esto produce un aumento característico de la pigmentación de la piel que se diferencia del “moreno” del sol porque afecta a zonas que no están expuesta a la luz del sol como en los pliegues de las manos.

Debido a que en la glándula adrenal no se fabrican esteroides, en la mujer puede que falte vello púbico y axilar dado que son la principal fuente de andrógenos, a diferencia de los varones donde el principal andrógeno es la testosterona fabricada por los testículos.

También pueden aparecer otros síntomas como calcificaciones en cartílagos y articulaciones.

En ocasiones puede existir una crisis adrenal generalmente por una disminución brusca de los corticoides en la sangre. Suele ocurrir cuando un paciente está en tratamiento farmacológico con esteroides que inhiben la generación de corticoides por la glándula adrenal y de golpe deja de recibir ese tratamiento, otras veces puede ocurrir por destrucción hemorrágica de las glándulas suprarrenales o situaciones de excesivo esfuerzo por parte del organismo como en infecciones graves, quemados, etc. En este caso los síntomas incluyen fiebre muy elevada, náuseas, vómitos, hipotensión severa y si no se soluciona shock.
Diagnóstico
En el análisis de sangre pueden evidenciarse disminución de sodio, bicarbonato, y glucosa así como elevación del potasio y calcio. Puede existir en ocasiones anemia. Si medimos los niveles de cortisol y aldosterona en sangre y orina los encontraremos disminuidos. Y, en caso de insuficiencia primaria o enfermedad de Addison los niveles de ACTH estarán aumentados, no así en el caso de insuficiencia secundaria donde la ACTH estará disminuida.

Para diferenciar la insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria hay diferentes pruebas más específicas, como la estimulación con ACTH donde en caso de primaria no hay aumento de la síntesis de cortisol ni aldosterona a pesar de la administración de ACTH, mientas que en caso de insuficiencia secundaria sí, aunque si la afectación ha sido prolongada puede que la zona de la glándula adrenal que fabrica los glucocorticoides esté algo atrofiada y el cortisol puede no elevarse lo esperado tras estimulación con ACTH, aunque sí la aldosterona.

Otras pruebas como el Electrocardiograma pueden evidenciar alteraciones secundarias al aumento de potasio.

Las pruebas de imagen como una Ecografía y, preferiblemente un TC (escáner) o Resonancia magnética del abdomen pueden poner en evidencia alteraciones morfológicas de la glándula.
Tratamiento
En general el tratamiento se va a basar en la sustitución de las hormonas corticoesteroideas. En el caso de insuficiencia primaria o Enfermedad de Addison necesitarán tanto glucocorticoides como mineralcorticoides, mientras que si es secundario sólo precisará de glucocorticoides. En general la administración de glucocorticoides incluye preparados farmacológicos a base de cortisona, hidrocortisona, prednisona o dexametasona. Generalmente dividido en dos dosis con mayor cantidad de dosis por la mañana. Los fármacos de sustitución mineralocorticoides incluye la fludrocortisona con control de iones como el sodio, y potasio así como de la tensión arterial. Es importante vigilar los efectos secundarios de estos tratamientos como hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, irritabilidad, insomnio o gastritis. Es necesario conocer que en situaciones de estrés como cirugías, traumatismos entre otros van a requerir un aumento de dosis por lo que el paciente debe estar entrenado para el manejo de su medicación.

En casos de insuficiencia suprarrenal secundaria en general el tratamiento son glucocorticoides suele ser suficiente. La crisis suprarrenal es una emergencia médica y requiere altas dosis de cortisol intravenoso y abundante hidratación mediante sueros, en régimen hospitalario.
Medidas preventivas
La enfermedad requiere de un entrenamiento del paciente en el manejo de su medicación, y en situaciones de calor o pérdida de líquidos se debe tener especial cuidado ya que la deshidratación es frecuente y el paciente deberá aumentar el aporte de líquidos, pero especialmente de sal.

Es importante para evitar crisis suprarrenales que aquellos que llevan un tratamiento prolongado de corticoides y deseen retirarlos lo realicen de una forma paulatina en los sucesivos días, evitando un cese brusco de la medicación.

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