Endocrinología y nutrición-Trastornos de las glándulas suprarrenales-Crisis adrenal aguda

Qué es
La Crisis adrenal aguda o insuficiencia renal es un déficit en la capacidad de unas glándulas situadas encima del riñón (glándulas adrenales o suprarrenales) para realizar su función de síntesis y secreción de hormonas esteroideas como los glucocorticoides y mineralocorticoides.

Los esteroides son sustancias creadas en la corteza de las glándulas suprarrenales a partir del colesterol que dan lugar a diferentes tipos de hormonas que van desde los glucocorticoides y los mineralocorticoides hasta las hormonas sexuales como los andrógenos.

La insuficiencia suprarrenal aguda, también llamada “crisis adrenal aguda o addisoniana”, constituye una situación clínica bastante grave, que requiere tratamiento de urgencia. En ella, la reserva funcional de la corteza suprarrenal está casi agotada, liberándose cifras muy bajas de glucocorticoides, sustancias esenciales para la vida.

Esta crisis aparece como consecuencia de una reducción brusca y mantenida de los niveles de glucocorticoides por destrucción de la corteza adrenal. Es muy aguda cuando la destrucción de las suprarrenales lo es, como sucede en caso de hemorragia masiva bilateral, o en pacientes con enfermedad de Addison escasamente tratada y en los que incide un estrés importante como, traumatismos o infecciones. Otras veces, la instauración no es tan aguda, y en el curso de horas el enfermo presenta manifestaciones de insuficiencia suprarrenal como cansancio, hipotensión, vómitos, etc.
Cómo se produce
La insuficiencia suprarrenal puede clasificarse en función del tipo de afectación, es decir puede darse por la afectación directa de las glándulas adrenales denominándose Enfermedad de Addison, o bien por falta de secreción de ACTH o por la producción de corticoides introducidos desde fuera del organismo (fármacos), o bien producidos por otra localización del organismo, lo que ocasiona una inhibición de la función de las glándulas adrenales ya que detecta gran cantidad de corticoides. El problema de esa situación viene cuando se suspende la producción de esos corticoides y la glándula está inhibida ya que el organismo se quedará de golpe sin esteroides, lo que puede poner en peligro la vida del paciente.

Así pues, entre las causas capaces de producir una crisis adrenal aguda se distinguen:

* A partir de una enfermedad de Addison, donde situaciones de estrés, infecciones, traumatismos, cirugía, vómitos, diarreas, etc., suponen un aumento en las necesidades de glucocorticoides por el paciente y al no ser administradas precipitan a una crisis addisoniana.

* Por supresión brusca de un tratamiento con corticoides de forma prolongada. Es la causa más frecuente de crisis suprarrenal.

* En pacientes sin trastornos de las suprarrenales ni tratamiento con corticoides puede precipitarse una crisis suprarrenal en diferente casos:

Sepsis meningocócica (Sin. de Waterhouse-Friderichsen).

* Sepsis por pseudomonas.

* Hemorragia suprarrenal bilateral: aparece en el curso de maniobras inadecuadas de reanimación en neonatos.

* Infarto suprarrenal por trombosis o embolias.

Sintomatología
La presentación clínica de la insuficiencia suprarrenal aguda incluye:

* Fiebre. Taquicardia. Pulso débil.

* Deshidratación.

* Hipotensión y shock.

* Dolor abdominal que puede ser erróneamente diagnosticado como un cuadro de abdomen agudo.

* Anorexia.

* Náuseas y vómitos.

* Síntomas neurológicos con postración intensa, reducción del nivel de conciencia, a veces, encefalopatía con cefalea, delirio y convulsiones, etc.

En el síndrome de Waterhouse-Friederichsen, encontramos además, coloración azul intensa, hematomas y púrpuras que aumentan rápidamente de tamaño.

El cuadro suele llevar un curso agudo, y rápidamente progresivo si no se soluciona, llegando incluso al shock y muerte.
Diagnóstico
El diagnóstico comienza mediante la presunción diagnóstica a través de un exhaustivo interrogatorio médico y una correcta exploración física. A continuación serán de una valiosa ayuda las determinaciones analíticas de sangre y orina.

En el análisis de sangre pueden evidenciarse disminución de sodio, bicarbonato, y glucosa así como elevación del potasio, urea, cloro y calcio. Puede existir incluso hemoconcentración con aumento del nivel del hematocrito. Además el déficit de bicarbonato ocasionará una disminución del PH de la sangre con acidosis metabólica hiperclorémica. Si medimos los niveles de cortisol y aldosterona en sangre y orina los encontraremos muy disminuidos. Y, en caso de insuficiencia primaria o enfermedad de Addison los niveles de ACTH estarán aumentados.

Otras pruebas como el Electrocardiograma pueden evidenciar alteraciones secundarias al aumento de potasio.

Las pruebas de imagen como una Ecografía y, preferiblemente una Tomografía Axial Computerizada (escáner) o Resonancia magnética del abdomen pueden poner en evidencia alteraciones morfológicas de la glándula.
Tratamiento
El tratamiento de la crisis adrenal aguda debe ser muy precoz, siendo los objetivos esenciales:

* Reponer el volumen de líquido de la sangre.

* Corregir las alteraciones de los iones de la sangre (sodio, potasio, etc.).

* Administrar adecuadamente los glucocorticoides.

* Corregir la hipoglucemia.

* Tratar los procesos desencadenantes.

Para ello se deberá aportar sueros intravenosos en gran cantidad que contengan iones y glucosa en una proporción adecuada. La cantidad de sueros dependerá de las alteraciones de los iones sanguíneos. En casos de caída de la tensión a pesar de la sueroterapia se puede emplear fármacos vasopresores como la dopamina.

Además se debe aportar glucocorticoides, siendo el fármaco de elección la Hidrocortisona. Inicialmente puede ser necesaria su administración intravenosa, para posteriormente ir introduciéndolo por vía oral y añadiendo otro esteroide como la fludrocortisona.

Otras medidas terapéuticas incluyen el tratamiento de la causa que la ha desencadenado.
Medidas preventivasLa crisis adrenal aguda surge la mayor parte de las veces, como una complicación de la enfermedad de Addison, por tanto, la mejor medida de prevención consiste en la educación del paciente hacia un perfecto conocimiento de su enfermedad, acudiendo rápidamente a su médico, cuando exista alguna situación que descompense al paciente, como traumatismos, náuseas, vómitos, diarreas, deshidratación, etc., son trastornos que exigen un aumento en la dosis de glucocorticoides, de lo contrario, puede desencadenarse una crisis adrenal aguda.

**Endocrinología y nutrición**-Trastornos de las glándulas suprarrenales-Crisis adrenal aguda

Endocrinología y nutrición-Trastornos de las glándulas suprarrenales-Crisis adrenal aguda