Anablue
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 |  Tema: **HEMATOLOGIA**-Anemia Megaloblástica  Lun Abr 28, 2008 11:06 am | |
| Anemias.Introducción
Se define la anemia como la disminución de la masa eritrocitaria. Esto significa que el paciente presenta una disminución del número de hematíes o glóbulos rojos, y de las cifras de hemoglobina y de hematocrito, con la consiguiente disminución de la capacidad de trasporte de oxígeno en la sangre que ello conlleva.
Consideramos anemia cuando la cifra de hemoglobina desciende por debajo de 13.5 gr/dl en el hombre, o de 12 gr/dl en la mujer, o en general cuando hay un descenso de sus niveles por debajo de dos desviaciones estándar de la media esperada para un paciente en base a su edad, sexo y estado fisiológico.
Anemia Megaloblástica
¿Qué es?
La anemia megaloblástica es un tipo de anemia donde los precursores sanguíneos en la médula ósea (órgano formador de células hematológicas), están aumentados de tamaño. Esto se debe fundamentalmente a que existe déficit de alguno de los precursores necesarios para la formación correcta de los hematíes, y al carecer de ellos se forman en la médula ósea con tamaño agrandado.
Cómo se produce
El origen de la anemia megaloblástica es por un déficit de ácido fólico o vitamina B12, lo cual provoca una alteración en la síntesis y velocidad de formación del ADN, que a su vez ocasiona una disminución en la división celular, y ello provoca cambios morfológicos en las células sanguíneas, consistentes en el aumento de su tamaño en la médula ósea y en la sangre.
Además de hallar en la médula ósea un crecimiento en el tamaño de los precursores hematopoyéticos, encontraremos en su interior un aumento de la destrucción de estos.
La gastritis crónica atrófica es la causa más frecuente de anemia megaloblástica causada por déficit de vitamina B12. Cuando dicha gastritis es de causa autoinmune (secundaria a la presencia de anticuerpos), hablamos de anemia perniciosa. En esta entidad el paciente presenta destrucción de las células de la pared gástrica debido al ataque de los anticuerpos, y secundario a ello déficit de factor intrínseco y vitamina B12. Normalmente va asociada a otros procesos autoinmunes como problemas tiroideos, los cuales deben ser descartados siempre.
Algunas otras causas de disminución de vitamina B12 son:
* Disminución en la ingesta de carne, o alimentos de origen animal, que son los que principalmente presentan esta vitamina; o aumento de las necesidades corporales por embarazo, sufrir hipertiroidismo, etc.
* Disminución de su absorción en el intestino (ileon terminal), por alteración estructurales o funcionales a ese nivel.
* Alteraciones en el páncreas.
* Toma de fármacos o sustancias tóxicas que interfieran en su absorción (anticonceptivos, alcohol, etc.).
En cuanto a las causas de déficit de ácido fólico, algunas de estas son:
* Disminución de aporte por desnutrición, excesiva ingesta alcohólica, etc. Los alimentos ricos en ácido fólico son la carne, verduras y frutos secos.
* Presencia de enfermedades intestinales, hepáticas, etc., que impidan su absorción, u ocasione aumento de las perdidas.
* Consumo de fármacos que interfieran en su absorción o metabolismo (anconvulsionantes, metrotexate, etc.).
Sintomatología
Los enfermos con anemia megaloblástica presentarán las manifestaciones generales de todo síndrome anémico como son:
* Manifestaciones generales como cansancio, palidez, intolerancia al frío, etc.
* Manifestaciones cardiovasculares como sensación de falta de aire, aumento en el número de respiraciones y de pulsaciones, dolor torácico, etc.
* Síntomas gastrointestinales como disminución en el apetito, náuseas, estreñimiento o diarrea, etc.
* Manifestaciones neurológicas como dolor de cabeza (cefalea), pitidos en los oídos, mareo, perdida de concentración o memoria, etc.
Dichos síntomas anteriores serán mejor o peor tolerados en función de la velocidad de instauración de la anemia. Así las anemias crónicas presentan síntomas y signos menos floridos y más larvados, pues el cuerpo se ha acostumbrado a trabajar con menor número de hematíes y por tanto de oxigeno, mientras que en las anemias agudas las manifestaciones serán más llamativas y sintomáticas.
En el caso concreto de la anemia megaloblástica, debida a déficit de vitamina B12, algunos otros síntomas pueden ser:
* Alteraciones digestivas.
* Alteraciones neurológicas, como afectación de nervios periféricos, alteración de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva (degeneración combinada subaguda medular). Incluso en ocasiones, en déficits prolongados, puede provocar demencia.
Por otra parte, la anemia megaloblástica secundaria a déficit de folato no provocará alteraciones neurológicas, y si puede ocasionar el resto de manifestaciones comentadas anteriormente.
Diagnóstico
Para un buen diagnóstico de la anemia megaloblástica, lo primero es realizar una adecuada historia clínica, recogiendo todo tipo de síntomas que nos orienten hacia el diagnóstico de síndrome anémico, como fatigabilidad fácil, sensación de falta de aire, dolor de cabeza, alteración de la concentración, etc. Posteriormente se preguntará sobre otros síntomas específicos que nos orienten hacia la posible causa de la anemia. En el caso de la anemia megaloblástica preguntaremos sobre sintomatología digestiva de larga evolución tipo ardores, malas digestiones, también sobre las características de la dieta (ausencia de carne, dieta vegetariana), etc.
Tras la anamnesis, pasaremos a la exploración física. Podremos observar palidez cutánea, aumento del número de latidos cardiacos o de las respiraciones, aumento del diámetro de los miembros inferiores, etc., todo ello manifestaciones comunes de cualquier anemia. Importante ante la sospecha de anemia megaloblástica realizar una completa exploración física y sobre todo neurológica, haciendo hincapié en las distintas sensibilidades y en la marcha.
Entre las pruebas complementarias solicitadas no puede faltar nunca un hemograma con recuento y formula hematológica, así como una bioquímica completa que incluya glucosa, creatinina, iones, bilirrubina total y directa, enzimas hepáticas, LDH, calcio, proteínas totales y urea. También es muy importante el frotis de sangre periférica, medir los reticulocitos sanguíneos (son los glóbulos rojos jóvenes) y los tiempos de coagulación. En el caso de la anemia megaloblástica, un dato típico del frotis de sangre periférica es observar hipersegmentación de los neutrófilos, presencia de macroovalocitos (hematíes de gran tamaño) y reticulocitos no aumentados. Además típicamente el volumen corpuscular de los hematíes en esta patología está elevado.
Es bastante frecuente encontrar asociado a la anemia megaloblástica una disminución del número de leucocitos y de plaquetas, debido la producción ineficaz de células sanguíneas que tiene lugar en la médula ósea, por carecer el organismo de los nutrientes básicos para la formación de dichas células. También como consecuencia de esto último existe un aumento de LDH y bilirrubina indirecta.
Ante la sospecha de este diagnóstico también se incluirá en la bioquímica la determinación de vitamina B12 y ácido fólico, causantes de esta entidad. Cuando los valores de B12 y ácido fólico se encuentran en los límites bajos de la normalidad pueden determinarse también los valores de ácido metilmalónico y homocisteína plasmáticos, encontrándose el primero aumentado en el déficit de B12 y el segundo aumentado tanto en el déficit de B12 como de folato.
Aunque el aspirado de médula ósea es diagnóstico en ambos déficits, no es siempre necesario, reservándose solo para algunos casos específicos.
Para descartar una anemia perniciosa (causa más frecuente de déficit de B12), en la actualidad se recomienda comenzar por la detección de anticuerpos antifactor intrínseco, dada su especificidad. Su demostración es casi diagnóstica y no haría falta continuar el estudio. Cuando no se detectan, la prueba de Schilling positiva (normalización de la absorción de vitamina B12 al añadir el factor intrínseco) confirmará la sospecha de malabsorción de B12 por déficit de éste. Si no es concluyente se deberá sospechar una enfermedad intestinal que condicione la malabsorción.
Tratamiento
Tras llegar al diagnóstico de anemia megaloblástica, iniciaremos dos abordajes terapéuticos, uno el de la causa y otro sintomático. En cuanto al segundo, consiste en decidir o no trasfundir al paciente, lo cual dependerá de la clínica asociada a la anemia más que de la cifra de hemoglobina en sangre.
En cuanto al tratamiento etiológico, consiste en la reposición del déficit subyacente. Cuando debamos administrar vitamina B12, esto debe ser por vía intramuscular, comenzándose primero por dosis diarias, posteriormente semanales y finalmente mensuales hasta la normalización de los depósitos. A veces este tratamiento debe ser mantenido de por vida, como es en el caso de padecer anemia perniciosa. Por vía oral este tratamiento también puede administrarse, pero esto es recomendable solo en casos de déficit dietético o malnutrición. Además de vitamina B12, también debe administrarse al paciente ácido fólico, pues en ocasiones si no se dan juntos puede empeorar la clínica neurológica presente o ponerla de manifiesto.
Por otro lado, cuando esta anemia esté causada por déficit de ácido fólico debe comenzarse con comprimidos orales de ácido fólico, de 5-10mgr. al día. Dicho tratamiento debe prolongarse al menos 4 meses, y no hace falta que vaya acompañado de suplementos vitamínicos de B12.
Medidas preventivas
Se recomienda una dieta variada, rica en verduras, con un consumo cárnico adecuado y también de frutos secos.
Además se debe evitar el consumo excesivo de alcohol. | |
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